Radiolocura 3: Varón de 52 años con dolor torácico y disnea

[Belladonna]

Re: Varón de 52 años con dolor torácico en costado derecho y disnea

De los tratamientos crónicos, destacar el Verapamil y el Sintrom (acenocumarol) por la fibrilación auricular.

Creo que al estar anticoagulado, se puede descartar el TEP.

La analitica es bastante anodina y aporta poco, discreta elevación de la amilasa, si consideramos como rango normal
de 23 a 85 U/L., aunque algunos laboratorios dan un rango de 40 a 140 U/L.
Pero, el resto, ya nos descarta el sindrome nefrótico y la glomerulonefritis.

Pues, creo, por esa FA crónica, que el origen de los males del paciente puede estar en el miocardio, aparte de la cardiomegalia que se evidencia en la Rx, por lo que creo que esto ya justifica el ecocardio.

¿Y no hay nadie que tenga alguna idea que aportar?, que esto parece un tête a tête entre Vicente y yo.

 

[JoseCT]

...yo también me creo la "unilateralidad"; aunque es para publicarlo cuando te lo encuentras.


...La causa para pedir ecocardio primero: ACXFA es una arritmia embolígena, luego hay que ver si hay trombos en auricula... ahora bien, la técnica de elección es la eco transesofágica....

Quizá esta pueda ser una "publicación", ¿no? jejeje, ¿quién sabe?

En cuanto a los trombos, piensa que está sintromizado y en rango de INR, con buenos controles. El dímero D tampoco nos aporta nada fuera de la normalidad. ¿Hacemos una ECO cardio convencional o una transesofágica como nos pide Vicente?

Y, por favor, ¿a nadie le pica la curiosidad y quiere probar suerte? venga, que Belladonna se nos está quejando!! y seguro que tenéis buenas ideas que aportar.

Un saludo!!

 

[JoseCT]

Tengo que pediros perdón, pero no consigo encontrar las fotos del TC de nuestro paciente. De todas formas, no es una prueba que nos pueda aportar grandes datos, excepto que no se visualiza calcificación de lo que estáis describiendo como un nódulo pulmonar. ¿Estamos seguros de que es un nódulo? ¿No puede ser un vaso congestionado? Mirad bien los hilios, que quizá nos puedan indicar esto mismo, ¿no?

Siento muchísimo no poderos ofrecer la imagen.

Un saludo

 

[Belladonna]

Breve repaso a las causas de los derrames trasudativos:

- Causas más frecuentes:
. Insuficiencia cardiaca congestiva.
. Cirrosis hepática.
. Sindrome nefrótico.
. Insuficiencia renal crónica.

- Causas menos frecuentes:
. Dialisis peritoneal.
. Urinotórax.
. Mixedema.
. Pericarditis.
. TEP.
. Sarcoidosis.


Creo que descartada la TBC que propone Vicente Roca, no se cumplen las caracteristicas del derrame pleural, ni la historia clínica lo sugiere.

Por exclusión, después de la analítica y antecedentes previos, yo descartaría: Cirrosis hepática, Sindrome nefrótico, IRC, Dialisis peritoneal, Urinotórax, Mixedema, Sarcoidosis y TEP.

 

[JoseCT]

Ah, otro detalle del TC: Calcificación pericárdica con ligero (ligerísimo) derrame pericárdico.

Y para rizar el rizo, a los dos días de haber evacuado el derrame, espontáneamente desaparece la FA y entra en ritmo sinusal alrededor de 75-80 latidos por minuto.

Belladonna parece que nos está eliminando posibilidades, ¿algo que objetar a su razonamiento?¿contemplaríais alguna otra opción?

¿Va tomando forma nuestro diagnóstico? ¿Cuál sería el siguiente paso?

¿Qué hacemos con el tratamiento antiarrítmico y la anticoagulación?

Un saludo

 

[vicente roca]

Por partes,
Yo tengo sospechas diagnósticas, pero aún no he propuesto nada. Claro que al hilo de eso me surgen varias cosas:
¿un paciente anticoagulado no puede tener un TEP?
Amilasa elevada (poco): ¿la pancreatitis / reacción pancreática cursa con derrame pleural?
¿causa de calcificaciones pericárdicas?
¿ligero/ligerísimo derrame pericárdico? Solo, me remito a mis comentarios de las placas iniciales.

 

[vicente roca]

Me autocontesto las causas de las calcificaciones pericárdicas (en inglés, sorry).

http://www.learningradiology.com/notes/cardiacnotes/constrictpericardpage.htm

 

[vicente roca]

Me contesto otra.
Un abstract de patientes con trauma leve y anticoagulados (70 pacientes) en los que un grupo (4) pese a estar anticoagulados desarrollaron un embolismo pulmonar.

http://www.chestjournal.org/cgi/content/abstract/104/3/718

 

[vicente roca]

Y la última: derrame pleural masivo como primera manifestación de una pancreatitis crónica.
http://www.archbronconeumol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/abn/mrevista.pdf?pident=9054

 

[vicente roca]

Y ahora al caso. JoseCT si que es una lástima lo del CT por varias razones: las pruebas radiológicas son técnicas morfológicas; el diagnóstico se basa en la morfología bien tipica o bien más probable de las distintas enfermedades.
P.ej el que un nódulo esté calcificado no indica nada; ahora bien si está totalmente calcificado, su etiología es casi con toda seguridad benigna (un granuloma calcificado), las calcificaciones groseras, en "palomitas de maíz" son diagnósticas del hamartoma, mientras que un nódulo parcialmente calcificado no nos aclara nada, puede ser benigno o un carcinoma bronquiloalveolar....
Otro tanto diríamos de las calcificaciones pericárdicas: lineales, groseras, etc etc....
Por otro lado, la manifestación más frecuente de la sarcoidosis (enumerada, entre otras por Belladonna) son las adenopatías hiliares bilaterales.... Un ensanchamiento hiliar en la RyX simple NOS OBLIGA a hacer un TC para ver si es congestión vascular (vasos ingurgitados) o adenopatías hiliares,....
en fín, lo dicho, una lástima,... creo que le hubiesemos sacado punta.

 

[JoseCT]

La morfología de las calcificaciones pericárdicas fue descrita como "en placa". No había adenopatías hiliares ni en ninguna otra localización, y sí congestión vascular. Siento mucho no poder ofrecer las imágenes, pero tampoco serían del todo necesarias (vuelvo a decir que se ve en la placa simple).

Un saludo

 

[JoseCT]

Pido un aplauso para el doctor Roca, por reavivar nuestra discusión.

Bien, nos está proponiendo que no descartemos tan pronto las demás opciones, pero creo que deberíamos contemplar el caso con todos los datos que tenemos, y no verlos de forma aislada, y creo que esto último es lo que Belladonna ha hecho para descartar las posibilidades que ha eliminado. Bella, ¿podrías comentarnos tus razonamientos?

Claro que hay muchas causas para el derrame pleural, pero hay pocas que se acompañen de calcificación pericárdica. De ser debido a causa extracardiaca, esta calcificación aparecería como un hallazgo radiológico casual, ¿no? y en este caso, podríamos buscar estas otras razones, pero las posibilidades de presentar ambos procesos serían más reducidas, creo yo.

En cuanto a la posibilidad del TEP, ciertamente, es posible, no muy probable, pero posible. El que tengamos a nuestro paciente anticoagulado sólo nos reduce la probabilidad, pero aún con pocas papeletas, le puede tocar. También debemos tener en cuenta la presencia o no de factores de riesgo para el TEP: sólamente presenta la FA (arritmia embolígena, cierto), pero ya ni fuma, ni bebe, ni toma anticonceptivos , y no ha tenido intervenciones quirúrgicas ni ha estado a reposo antes de que lo hospitalizásemos.

¿Necesitarías algún dato para decantarte por alguna de tus opciones o prefieres observar desde la barrera?

Un saludo

 

[JoseCT]

Apuntemos un dato más: Recordad que ya no está en FA. Las tensiones han remontado a 105/65 un par de días después de evacuar el derrame.

Un saludooooo

 

[JoseCT]

Y en lo referente al nódulo que comentáis... ¿es esto lo que me decís?

 

[vicente roca]

No. Eso es un bronquio calcificado o "ortogonal" a la placa. Luego te señalo lo que yo llamo un nódulo.
Me parece muy interesante que un paciente esté en ACXFA y anticoagulado y ahora, .... ¿de repente se pone en ritmo sinusal?

 

[vicente roca]

A este nódulo me refería yo. Esta yuxtahiliar; el hilio me parece que ha de estar algo más alto (ver el contralateral). Hay cifoescoliosis y la aorta está elongada.... ¿características del dolor torácico?¿era transfixivo o interescapular...?

 

[JoseCT]

Bien Vicente, ¿a que parece cachondeo esta FA que aparece y desaparece? pues así fue como evolucionó el asunto, lo creamos o no.

En cuanto al dolor torácico, efectivamente, era transfixivo, y digo "era" porque después de evacuar el derrame se alivió y terminó por desaparecer a los pocos días (refería un "rumorcillo por el costao..."), y en ningún momento fue interescapular.

Como bien dices, el hilio debería estar más alto, y lo que señalo, más que un bronquio calcificado u ortogonal lo veo como un vaso ortogonal, como los que te señalo en la imagen, y lo que me señalas como posible nódulo... ¿no te parece que pudiera ser también compatible con un complejo vascular congestivo con algo de infiltrado tisular? ¿no pudiera deberse a la misma hipertensión venosa pulmonar? Te lo digo porque el TC no reveló presencia nodular alguna, para que consideres seguir o no contemplando esta opción.

Un saludo

 

[Belladonna]

Bueno, yo sigo en mis trece, y una vez descartadas todas las causas que he mencionado sólo quedarían la Insuficiencia cardiaca congestiva y la pericarditis.

Ahora, con respecto a la FA que desaparece milagrosamente tras la evacuación del derrame, alguna relación causa- efecto debe haber ¿no?

Veamos, causas de la FA:
- HTA.
- Cardiopatia isquémica.
- Miocardiopatía.
- Valvulopatía mitral.
- Enfermedad del seno.
- Cardiopatia congénita.
- Pericarditis.
- Tumores cardiacos.
- Tirotoxicosis.
- Abuso de alcohol.
- EPOC.
- Alteraciones del sistema nervioso autónomo.


Ahora sólo quedaria ver qué hay en común entre el derrame pleural y la FA, causas reversibles, naturalmente.

Bueno, a ver ¿qué opinaís?, creo que hay poco donde elegir.

 

[vicente roca]

JoseCT tienes razón, ha sido deformación profesional. No se puede distinguir entre un vaso y un bronquio ortogonal a la placa, dado que ambas estructuras van asociadas; parece ser que debe de ser así para que el oxígeno pase a la sangre .
¿Puede haber sido la FA la causa del derrame "súbito" y la disnea? ¿Estamos ante una FA "crónica" paroxística?¿tenemos hormonas tiroideas?
Con respecto a la imagen (ahora sí) pseudonodular en el RyX simple no hay más que decir, si el TC dice que no está, es que no está.... bueno siempre que sea volumétrico, porque si es "corte a corte" puede quedarse en el espacio inter-corte pr no hablar de distintas excursiones respiratorias si el estudio es en más de una apnea....
jejejejeje

 

[JoseCT]

Ciertamente, Vicente, parece que deban ir asociados los vasos con los bronquios, jejeje, y yo creo que esa imagen pseudonodular corresponde a vasos ingurgitados (porque de ser un bronquio estaría ocupado por moco y la zona distal a él podría aparecer atelectásica, y no es así), y concretamente a los correspondientes al bronquio lobar inferior derecho

La FA es crónica, la tiene diagnosticada y tratada desde hace años, y no hubo forma de revertirla en el momento de su diagnóstico, con lo que se optó por betabloquear y anticoagular al paciente. De paroxística parece ser que no tiene nada, pues él funcionaba con su arritmia, pero sorprendentemente, después de evacuar el derrame ha desaparecido la FA. Pero recuerda, tiene la FA desde hace años, y el derrame aparece de forma "súbita y progresiva". ¿No puede haber alguna causa en el paciente que le produzca la FA y con el tiempo llegue a ofrecernos este derrame pleural?

Entonces, amigo mío, ¿qué hacemos? ¿quitamos el tratamiento de la arritmia? ¿quitamos el sintrom? ¿nos olvidamos de este detalle? ¿encontramos un diagnóstico que nos cuadre?

¿O quizá nos rendimos y voy dando soluciones?

¿Preferís que antes de adelantar nada os dé algún dato más por si lo podéis adelantar vosotros?


Y ya que tenemos tantos datos... ¿por qué no habla nadie más??? que ni hay ni premio ni castigo, eh?

Un saludo