Radiolocura 3: Varón de 52 años con dolor torácico y disnea

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JoseCT

e-mergencista experimentado
Hola a todos

Os voy a poner un caso que ví en el hospital el año pasado, y del que tengo un buen reportaje de imágenes.

Se trata de un paciente, varón de 52 años, que acude a urgencias por una disnea progresiva de varios días de evolución, acompañada de dolor en el costado derecho. A la exploración, evidenciamos edemas periféricos y hepatomegalia, así como ausencia de sonidos respiratorios en base pulmonar derecha. Tonos cardiacos apagados, arrítmico. Hipotenso (no recuerdo las cifras) y afebril. Le hacemos un electro y encontramos una ACxFA.

Se le pide placa de tórax PA y Lateral. Adjunto las imágenes.










¿Qué hacemos con este hombre?

Un saludo

Jose
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
Re: Varón de 52 años con dolor torácico en costado derecho y disnea

¿Nadie se anima? Venga, que sin detenernos mucho en la placa ya se ve algo, ¿no?

¿Quién rompe el hielo?
 

A I P C

e-mergencista experimentado
Re: Varón de 52 años con dolor torácico en costado derecho y disnea

mmm... pues como nadie se anima, y sin saber mucho... empecemos por el principio:

Tendremos datos de sus constantes?
Antecedentes?
Patologías previas?

-O2 con máscara a 10 Lx´de menos.
-Terapia IV con cristaloides a goteo permeable para corregir la hemodinamia, mientras se solicitan laboratorios.


Que dicen, me acerqué aunque sea un poco?

jaja! Hace mucho que no toco a un paciente, creo que ya me estoy oxidando... saludos!!
 

Belladonna

Super Moderator
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Re: Varón de 52 años con dolor torácico en costado derecho y disnea

Veamos, por la clínica, disnea de instauración progresiva y la hepatomegalia, parece que estamos ante una insuficiencia cardiaca.

En la Rx, se aprecia cardiomegalia, y ensanchamiento mediastínico, y lo que parece ser un derrame pleural a nivel de hemitóráx derecho.

¿Tratamientos previos, hábitos tóxicos, .....?
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
Re: Varón de 52 años con dolor torácico en costado derecho y disnea

Bueno, antes de lanzarnos a poner tratamientos, creo que sería acertado mirar con un poco más de detenimiento las placas, e intentar hacer una aproximación diagnóstica, no sea que con el tratamiento podamos empeorar el caso, pues esa hipotensión y ciertos signos presentes en la radiografía nos pueden desaconsejar aumentar el volumen vascular, ¿no?

Bueno, vamos a añadir algún dato más:

El señor es un hombre que vive en la huerta, y no tiene ingresos previos en el hospital, salvo consultas esporádicas en urgencias hace años. Refiere hacer una vida normal, muy activa.

Antecedentes tóxicos: Alcohol, una caña de vez en cuando, pero sin patrón definido ni continuado. Ex fumador desde hace 15 años, con un consumo antiguo de 15 paquetes-año.

Antecedentes personales: No refiere enfermedades previas de interés, excepto la ACxFA, diagnosticada hace 5 años, bien tolerada y con frecuencia dentro de la normalidad.

De los tratamientos crónicos, destacar el Verapamil y el Sintrom (acenocumarol) por la fibrilación auricular.

¿Le preguntamos algo más y ahondamos en la historia clínica? ¿Pedimos alguna prueba más?

Un saludo

Jose
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
Re: Varón de 52 años con dolor torácico en costado derecho y disnea

Bueno, antes de lanzarnos a poner tratamientos, creo que sería acertado mirar con un poco más de detenimiento las placas, e intentar hacer una aproximación diagnóstica...
Que estamos en Radiolocura... y en estos casos clínicos, el ejercicio didáctico debe ir enfocado a la interpretación de las imágenes aportadas.... Nadie ha opinado las radiografías y ya pidieron to'o de to'o :cejas:

Coincido con JoseCT que le demos duro a las placas (técnica, densidades, posturas, líneas, imágenes) antes de proceder a las preguntas, la clínica y los tratamientos... ¿les parece?
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
Re: Varón de 52 años con dolor torácico en costado derecho y disnea

Primera imágen:
Aparentemente se trata de una teleradiografía de tórax en PA(la imágen está cortada) con adecuada técnica de penetración y contraste; ligeramente lateralizada.
No se distinguen bien tejidos blandos (está cortada).
Tórax óseo sin imágenes patológicas; hombro derecho más abajo que el izquierdo. No se aprecian imágenes mediastínicas sospechosas. Silueta cardiaca normal; índice cardiotorácico no medible (imágen recortada).
Se aprecia imágen de consolidación de patrón alveolar en base de pulmón derecho, sin broncograma aéreo. Diafrágma no valorable. Tampoco se pueden valorar ángulos costo-diafragmáticos.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
Re: Varón de 52 años con dolor torácico en costado derecho y disnea

Segunda imágen:
Radiografía simple de tórax, lateral derecho. Me parece demasiado blanda (poco penetrada) ya que no se aprecia sobreposición de arcos costales contralaterales.
Se aprecia infiltrado alveolar consolidado en lóbulo inferior derecho bien delimitado. Hilio derecho con imagene sugestiva de congestión. No veo mas.

Salu2
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
Re: Varón de 52 años con dolor torácico en costado derecho y disnea

¿Le preguntamos algo más y ahondamos en la historia clínica? ¿Pedimos alguna prueba más?
¿Traumatismos previos a la disnea?

¿Una Rx simple de abdomen?, aunque probablemente no aporte mucho.
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
No ha habido traumatismo previo alguno.

Vamos a hacer una cosa, porque creo que estamos pidiendo pruebas por pedir. ¿Qué os parece si en primer lugar analizamos detenidamente lo que tenemos, que da muuuucha información? Sólo ha habido un valiente que ha analizado, y con bastante acierto, lo que tiene delante, pero aún puede haber más. Ánimo!!

Por otro lado, me gustaría que cada petición de prueba complementaria que se haga fuera razonada, y según el peso de las razones esgrimidas, irradiamos al paciente o le pinchamos o lo que sea, ¿de acuerdo?

Un saludo

Jose
 

sabel

e-mergencista novel
Vale, y por un suponer este hombre al trabajar en el campo no pudo haber sufrido una exposicion crónica a insecticidas organofosforados q de algun modo desencadenaran la clinica de la IC. Se podria pedir una analisis de orina por si acaso.. no?
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
Ya lo apuntaron:
Ocupación del 1/3 inferior del hemitórax derecho e infiltrado "algodonoso" en 1/3 medio.
Mediastino ensanchado. Silueta cardíaca en forma de "garrafa"; en la placa lateral se ve elevación del apex cardíaco.
Por esta placa: derrame pleural derecho; infiltrado pulmonar derecho; probable derrame pericárdico.

Entonces:
¿ingurgitación yugular? ¿alteración repolarización en el ECG sugestivas de pericarditis? ¿características del dolor torácico: pléurítico, mecánico, inflamatorio?
ACXFA es una arritmia embolígena: ¿buen control / tratamiento? ¿signos de trombosis venosa profunda?,...
Ya seguiré....
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
Bien chicos, vamos encaminándonos.

Sabel nos solicita un análisis de tóxicos en orina por el tema de los organofosforados. Resultado rigurosamente normal. De hecho, al buen hombre no le gusta fumigar sus naranjas.

Ingurgitación yugular presente, así como reflujo hepato-yugular. En el electrocardiograma, sólamente se aprecia la fibrilación auricular, sin alteraciones en la repolarización sugestivas de nada más.

El dolor torácico nos lo describe como punzante, que aumenta en la inspiración, que mejora al incorporarse, y que necesita aumentar las almohadas para poder dormir desde la semana pasada.

En cuanto al control de la anticoagulación, tiene unos INR correctos, y no presenta signos de TVP.

Sí que presenta edemas en miembros inferiores, así como el resto de signos y síntomas redactados en el primer mensaje.

¿Estamos de acuerdo en que tiene un derrame pleural?¿vemos un infiltrado pulmonar derecho? ¿vemos algo más?

Vicente, por favor, explícame qué te hace pensar en el derrame pericárdico.

Un saludo

Jose
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
Jose CT me baso en lo expresado: silueta cardiaca en "garrafa", derrame pericárdico y elevación de la punta cardíaca en la RyX lateral. Te añado un link.

http://www.emedicine.com/med/TOPIC1786.HTM

Donde dice sobre la radiología del derrame pericárdico:
  • Los hallazgos incluyen agrandamiento de la silueta cardíca (corazón en botella de agua), visualización de la capa grasa del pericárdico.
  • Un tercio de los pacientes tienen un derrame pleural acompañante.
  • La radiología es de poco fiabilidad en establecer o refutar el diagnóstico del derrame pericárdico.
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
  • Los hallazgos incluyen agrandamiento de la silueta cardíca (corazón en botella de agua), visualización de la capa grasa del pericárdico.
  • Un tercio de los pacientes tienen un derrame pleural acompañante.
  • La radiología es de poco fiabilidad en establecer o refutar el diagnóstico del derrame pericárdico.
Muy bien, según este razonamiento, también podría tener un derrame pericárdico, aunque no podemos asegurarlo, pero también podría tener otra patología que presentase idéntica semiología radiológica, ¿no?

Si alguien está convencido de alguno de los posibles diagnósticos, que dé el siguiente paso. ¿Tratamos o seguimos investigando?

Os recuerdo que el paciente está disneico y su problema se va acentuando de forma progresiva ;)

Un saludo

Jose
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
Ocupación del 1/3 inferior del hemitórax derecho e infiltrado "algodonoso" en 1/3 medio.
Mediastino ensanchado. Silueta cardíaca en forma de "garrafa"; en la placa lateral se ve elevación del apex cardíaco.
Por esta placa: derrame pleural derecho; infiltrado pulmonar derecho; probable derrame pericárdico...
No me queda duda que, el que sabe, sabe....
Gracias por el link...
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
Parece que todos estamos de acuerdo en que existe un derrame pleural derecho, que habrá que drenar y ver si así mejora la disnea, aparte que el líquido puede orientar sobre el origen de la patologia que ha llevado al paciente a esa situación.

No sé si será mi imaginación, pero me parece ver imagenes de tipo miliar..-uh-.
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
el análisis del líquido pleural nos da una importancia vital: diferenciamos el exudado del transudado, además podemos valorar la A.D.A (adenosin desaminasa) para descartar una tuberculosis (no se si se seguirá haciendo, es que voy para "clásico").
Además una vez drenado podremos ver que hay "debajo"...
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
Bien, hacemos una toracocentesis y drenamos el líquido que había en la cavidad pleural. Obtenemos 500 mililitros de líquido claro, que se envía al laboratorio y nos confirman que se trata de un trasudado sin presencia de células tumorales.

¿Siguiente paso?
 
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