Radiolocura 3: Varón de 52 años con dolor torácico y disnea

[Belladonna]

Pues se me ocurre que las causas más frecuentes del trasudado son:

- Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
- Cirrosis hepática.
- Sindrome nefrótico.
- Glomerulonefritis.

Por lo que se debe manejar la enfermedad de base causante.

Por los datos que aportas del paciente: edemas, FA, hepatomegalia,reflujo hepatoyugular y la instauración progresiva, yo me decantaria por empezar tratandolo como una insuficiencia cardiaca y ver evolución.

¿Tenemos analitica sanguinea, (hemograma, bioquímica, coagulación) y urinaria?

 

[vicente roca]

¿placa post-drenaje?

 

[Belladonna]

Bueno, Jose, aquí nos tienes esperando una analitica y una Rx trás el drenaje pleural.

Tengo en mente un diagnóstico pero necesito un dato de la analitica que me lo confirme.

 

[JoseCT]

Perdón por estos días que os he dejado un poco "abandonados", pero en parte ha sido porque he estado bastante liado y en parte porque pensé que quizás dando algo de tiempo alguien más se animaba a participar, porque como sigamos así, esto va a ser una discusión murciana con alguna aportación de Ultramar, así que, a ver si alguien más se anima!!!

Bueno, vamos a satisfacer a Vicente poniendo la placa de control después de evacuar el trasudado. Os dejo PA y LAT (para que no os quejéis, eh?). A ver si ahora "vemos lo que hay debajo" con más claridad.

En cuanto a la analítica que me solicitáis... ¿hacemos una general "a lo que salga" o vamos a ser más eficientes y pediremos una analítica más dirigida hacia algo en particular? Yo me decantaría por lo segundo, pero sobre gustos... Si queremos hacerlo así, por favor, decidme qué parámetros solicitamos.

Un saludo, y suerte con el diagnóstico!!!

Jose

 

[dramarilloloco]

Bueno, a peticion de JoseCT (lo siento chico, me tienes que soportar más de lo que quisieras ) tras la toracocéntesis se observa una imagen de calcificación en pericardio que, dando la razón al supermoderador que tenemos (San Vicente Roca que ha emigrado a Santa Lucia), nos obligaría a pedir niveles de ADA en la bioquímica del líquido (no es un clásico, es una verdad como un puño que es muy útil en el diagnóstico de tbc...) pero siendo un trasudado me aparece que va a ser de poca utilidad, por lo que vamos a tener que pensar en las pericarditis crónica (pericarditis constrictiva con derrame en ICC...), para lo cual, te voy a pedir al ecocardio por si tu ecocardiografista es bueno para medir presiones de cavidades...
UN saludo

 

[JoseCT]

¿Alguien más está de acuerdo en que lo siguiente es una ecocardio? ¿o puede haber otra prueba que queramos pedir antes?
Belladonna, dime los marcadores de la analítica que pedimos.

Por cierto, olvidé comentar que después de drenar el derrame el paciente mejoró espectacularmente de su disnea, y manifiesta que se quiere ir a casa ¿lo retenemos para seguir estudiando el caso o lo podemos seguir en consultas?

Un saludo

 

[Belladonna]

Era de esperar esa mejoria tan espectacular y es normal que el paciente quiera irse a casa, lo más normal es que si no conocemos la causa que ha provocado el derrame, éste se va a reproducir, habrá que explicarselo, yo le dejaria al menos 24 horas en observación antes de darle el alta y remitirlo a consultas externas de modo preferente.

Con respecto a la analítica le pediria:

- Hemograma.
- Coagulación y control del Sintrom.
- Bioquímica: Na, K, Cl, Urea, Creatinina, Amilasa. Troponinas.
- Pruebas de función hepática.
- Proteinograma.
- Gasometria.
- Analitica urinaria con proteinas en orina.

Y no estaría de más ese ecocardio, es una prueba sencilla e inocua.

 

[Belladonna]

No sé si será mi imaginación, pero parece que en la Rx lateral sobre la silueta cardiaca se ve una imagen, de la misma densidad radiológica que el corazón. Y en la PA diria que hay un ensanchamiento mediastínico.

 

[vicente roca]

Hala pues seguimos:
Placa post-toracocentesis evacuadora:
-Sigue quedando derrame pleural izquierdo (no se ve el seno costo-frénico, p.ej.).
-Nódulo mal delimitado en lóbulo inferior izquierdo.
-Calcificaciones lineales en pericardio (ver placa lateral). Corazón en "garrafa" y se visualizan las dos capas del pericardio: ergo me mantengo en el derrame pericárdico.

Siguiente paso, por mi parte un TC ¿porqué?
-No podemos descartar que el nódulo sea único (puede haber otros retrocardíacos o en senos costo-diafragmáticos que no vemos). El protocolo del nódulo pulmonar solitario (NPS) es distinto.
-Ver la morfología del nódulo y la presencia o no de calcificaciones.
-Ver adenopatías mediastínicas.
-Confirmar el derrame pericárdico.

Simultaneamente: rehistoriar.
Varón en la cincuentena con nódulo pulmonar, pese a que sea transudado y no haya hemorragia en el líquido nos obliga a pensar en neo: fumador, síndrome constitucional, intervenciones / diagnósticos previos, cambios en hábito intestinal, etc etc.

 

[Belladonna]

Hala pues seguimos:
Placa post-toracocentesis evacuadora:
-Sigue quedando derrame pleural izquierdo (no se ve el seno costo-frénico, p.ej.).
-Nódulo mal delimitado en lóbulo inferior izquierdo.

Es "normal" que siga quedando algo de derrame, en las punciones evacuadoras no suele salir todo el líquido pleural.

Efectivamente, hay un nódulo calcificado, irregular y con calcificaciones superpuestas al nódulo mayor.

Vicente:

¿Y un ecocardio?

¿Un TAC helicoidal?, desde luego es de esperar que aporte más datos.

Y qué dices a las cuestiones de Jose CT , ¿dejamos ingresado al paciente, consultas externas, analitica?


JoseCT, ¿el paciente sigue con su FA?

 

[vicente roca]

Gracias Belladonna,
-Se que es normal que siga quedando derrame, pero lo he comentado desde el punto de vista radio-docente.
-Hay un nódulo mal definido. De momento no me atrevo a ver calcificaciones.
- El paciente se queda ingresado. Sin apuntar a nada, ¿hemos descartado causa infecciosa? NO porque no sabemos que tiene. Luego puede ser un peligro para si y los convivientes, resto de población....SE QUEDA.
- Ecocardio. Estoy esperando (y supongo que JoseCT también) que alguien diga una cosa evidente; es un transudado, vale pensamos en insuficiencia cardíaca, glomerulonefritis, etc Entonces ¿por qué el derrame es unilateral? ¿No será más bien una causa "local" (similar, p.ej. al derrame metaneumónico)?

 

[Belladonna]

- El paciente se queda ingresado. Sin apuntar a nada, ¿hemos descartado causa infecciosa?

La causa infecciosa hubiera dado un exudado.

Yo, a riesgo de equivocarme, no creo que la causa tenga origen infeccioso ni oncológico.

Los trasudados se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, sindrome nefrótico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen.

 

[vicente roca]

Gracias.

ICC o valvulopatía izquierda: aumento de presiones en la circulación pulmonar y producción de derrame pleural BILATERAL.
GLOMERULONEFRITIS, CIRROSIS y CONDICIONES DE SOBRECARGA DE VOLUMEN: se trata de patología sistémica, que afectan a la circulación pulmonar de manera global, luego me reitero en la pregunta, ¿por qué el derrame es unilateral?

Yo no sé lo que tiene. Esto es lo que sé. Por eso, hasta que descarte causa infecto-contagiosa se queda... yo desde luego no tengo un diagnóstico con una placa simple y un análisis básico del líquido pleural...Y aún no he descartado ni infecciones, ni vasculitis, ni neoplasia primaria ni secundaria,... en fín....

Y para que conste, un algoritmo del manejo del nódulo pulmonar solitario (que todavía no sabemos que lo sea). EL primer paso, que es el análisis de la calcificación del nódulo, ya requiere TAC.

 

[vicente roca]

Un articulo sin importancia, pocos casos, pero viene a concluir que en su cauística, el 77% eran por tuberculosis y que la ADA era el marcador más valioso...no sé me he sentido rejuvenecer

https://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/enfermedades_torax/v41_n3/derrame_pleural.htm

 

[vicente roca]

Sobre el derrame pleural unilateral...bastante ilustrativo...

https://www.semes.org/revista/vol11_2/PAGS.145-147.pdf

 

[JoseCT]

Bien chicos, esto parece que se va animando.

Para empezar, vamos a ir por partes:

Líquido pleural: ADA: <25 U/l Vicente, te adjunto un enlace sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba para determinar si un derrame pleural es debido a TBC: https://www.sepeap.es/Hemeroteca/EDUKINA/Artikulu/Vol108/m1081203.pdf

Por otro lado, después de leer los artículos que nos indicas, siento tenerles que poner alguna pega: verás, el que dices que el 77% de los pacientes con derrame era por TBC, primero, la edad promedio de los pacientes con TBC era de 23,5 ± 11,96 años. Segundo, la muestra estudiada es de número muy reducido para mi gusto. Y tercero, y más importante, la muestra estudiada es de un hospital militar de Perú, y como sabemos, la prevalencia de TBC en América Latina así como en África es muy diferente a la prevalencia en nuestro medio.

Si lees con detenimiento el siguiente artículo, también te pone como causa posible de derrame unilateral el fallo cardiaco izquierdo, así que, yo no lo descartaría por el momento.

Otros datos de interés que solicitas: No tiene síndrome constitucional. No hay fiebre. Es cierto que era fumador, pero hace 15 años ya, y su consumo fue de 15 paquetes-año. Nunca estuvo ingresado anteriormente, lo que nos descarta intervenciones previas. Sigue teniendo su regularidad intestinal diaria, y no refiere cambios en la consistencia o coloración de las heces.

Ah, y nos lo quedamos ingresado, muy a su pesar.

 

[JoseCT]

Vamos con la analítica:

Para resumir, sólo os daré los datos que se salen de la normalidad, y así, nos evitamos un post tan largo como el anterior, ok? Además, no tengo todos los datos analíticos, por lo que alguno lo pongo "a ojo" sabiendo el estado del paciente y la patología que presenta, ¿de acuerdo?

Hemograma: Hematíes 3,9x10e6/ml; Hematocrito 41%; Hemoglobina 12,8 g/dl; Leucocitos 11500/ml

Bioquímica: GPT 38U/L GOT 40U/L Amilasa 190U/L Troponinas, iones, urea y creatinina, normales.

Proteinograma: Normal

Coagulación: INR 2,5

Gasometría: HCO3 33mEq/L PCO2 48mmHg pH 7,35 PO2 80mmHg Lactato 4mg/dl


Anormales en orina: normales, no procede analizar el sedimento.

El paciente sigue con su FA, con respuesta ventricular normal, bien tolerada.

 

[JoseCT]

En cuanto a solicitar más pruebas, el razonamiento de Vicente para pedir el TC es válido, y como bien dice, estoy a la espera de que me soliciten la ECO cardio con una razón de peso (que sea poco cruento no me sirve) para comentar el resultado de la misma si procede.

¿Alguien más quiere el TC? ¿o preferís primero la ECO?

Un saludo

Jose

 

[vicente roca]

No sientas disentir JoseCT que a mi me encanta.
Yo he sido el primero en criticar lo limitado de la muestra.
El enlace de SEMES es a un derrame pleural unilateral por bloqueo AV y fallo ventricular izquierdo como causa, así que yo también me creo la "unilateralidad"; aunque es para publicarlo cuando te lo encuentras.
Leucocitosis + amilasa.
La causa para pedir ecocardio primero: ACXFA es una arritmia embolígena, luego hay que ver si hay trombos en auricula... ahora bien, la técnica de elección es la eco transesofágica....
Un abrazo

 

[vicente roca]

NOTA AL MARGEN
Por cierto. El ECG más frecuente en el TEP no es el consabido s1q3T3, sino la simple taquicardia sinusal; y por otro lado la radiología más frecuente en el TEP es la placa normal.
Hablando de todo un poco ¿dimero D?