Dolor torácico, disnea y arritmias.

Elier CG

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Autor #1
Les presento un caso que recientemente trasladamos a un centro hospitalario de una terapia municipal. Me llamó la atención de este caso algunas cositas que me gustaría compartir con ustedes.

Éste era un paciente mayor de 73 años, con APP de insuficiencia cardiaca, tratado con digoxina y clortalidona; y cor pulmonar hacia unos 10 años. Fumador hasta hace 5 años.
Hacia 3 días que comenzó con molestias precordiales, y cansancio..ya que la disnea era ya permanente. y el dolor aumente al tercer día que lo obligaba a acostarse.

Al ExF.
Consiente orientado, algo intranquilo. ingurgitación yugular y al comienzo signo de Kausmaul. ruidos cardiacos de buen tono, arrítmicos, al menos yo no le ausculte soplo y no se le acoto en el resumen.
ruidos respiratorios disminuidos, FR 22, y algunos crepitantes en bases.
abdomen depresible, ligera hepatomegalia.
Ligero edema en MI, que llegaban a nivel del tobillo.

en el ECG lo más evidente era un Bigeminismo a una Frecuencia de 100 x min. y bajos voltaje en los complejos de ritmo base. aaah...y una "P" pulmonar.y unas Q profundas pero sin movimiento del ST.

bueno cualquier otra cosita me piden.....
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#2
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

Bueno... varias preguntas:

  • ¿Disnea (sentado o en decúbito)?
  • A la auscultación cardiaca:
    • ¿Frote pericárdico?
    • ¿Reforzamiento?
    • ¿S3 o S4?
  • ¿Reflejo Hepatoyugular?
  • ¿Cómo son los pulsos distales y el llenado capilar?
  • ¿Palidez de piel y conjuntivas? ¿cianosis?
  • ¿SpO2?
Salu2
 

Elier CG

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Autor #3
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

Bueno... varias preguntas:

  • ¿Disnea (sentado o en decúbito)?
  • A la auscultación cardiaca:
    • ¿Frote pericárdico?
    • ¿Reforzamiento?
    • ¿S3 o S4?
  • ¿Reflejo Hepatoyugular?
  • ¿Cómo son los pulsos distales y el llenado capilar?
  • ¿Palidez de piel y conjuntivas? ¿cianosis?
  • ¿SpO2?
Salu2
Disnea en decúbito...sentado se aliviaba, no frote ni frote ni reforzamiento de algún tono...y lo de S3 o S4...me pareció un cuarto ruido....pero no es seguro...prometo afinar mis oídos...
si tenía reflujo hepatoyugular....
pulsos distales de tono disminuidos, y llene normal...algo de palidez distal y conjuntivas normales..no presento cianosis...ahora estaba apoyado con O2 al examinarlo...y la saturación sobre los 95....


 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#4
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

¿Qué dosis de digoxina y de diurético toma?
¿Fiebre?
¿Hay ECG previo, si lo hay cómo era?

Parece una insuficiencia cardiaca descompensada.
 

Elier CG

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Autor #5
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

¿Qué dosis de digoxina y de diurético toma?
¿Fiebre?
¿Hay ECG previo, si lo hay cómo era?

Parece una insuficiencia cardiaca descompensada.
Pues 0,25 mg de digoxina y 20 mg de clortalidona....nada de fiebre....y no tenia ECG previo.....
 

Cleobulo

e-mergencista experimentado
#6
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

A mi también me parece una insuficiencia cardiaca descompensada, quizá un cor pulmonale crónico. Ortomnea, edemas maleolares, onda P pulmonar en el ECG. La digoxina la tomaba a diario o descasanba algún dia a la semana?Otra pregunta: En que derivaciones aparecen las ondas Q que refieres?.
 

surgemed

e-mergencista novel
#7
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

Hola Coincido tambien en un cuadro de ICC descompensada, con eventual desarrollo de un edema pulmonar inscipientey dolor toracicio pb por angor hemodinamico inducido por sobrecarga, seria interesante evaluar un EKG y bueno comento que aunque su saturacion es buena es por el soporte de oxigeno, entiendo que usaba oxigeno en su domicilio seria interesante saber su saturacion sin este apoyo, ahora la presencia de un"4o ruido" compromete da hemodinamica por sobrecarga y aunado a los fenomenos acusticos pulmonares que mencionas un edema inscipiente pulmonar se esta estableciendo.
Su volumen urinario es conservado? o utiliza otro diuretico aparte de Clortalidona?
Ha incrementado su consumo de sal en la dieta ultimamente?
Bueno parece confesionario perdon pero es para darme una idea mas amplia y poder participar
 

Elier CG

Super Moderator
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Autor #8
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

Pues el digital lo tomaba diaria al igual que el diuretico, las Q eran en cara inferior..y creo que tambien septal...y referia cumplir estrictamente la dieta....

y a pesar de que lo intente no estaba al frente del equipo, me reserve repetir el ECG...por lo que no dispongo de copia...pero de manera general tenia lo ya acotado.

la razon de colgar el caso es que no quede conforme con el diagnostico de traslado...y al entregarlo en el centro al que fue remitido se nos señalo que no parecia tener este diagnostico...y fue "Intoxicacion Digitalica"......yo tambien coincido con ustedes sobre la ICC...ven algun cuadro de Intoxicacion digitalica en lo dicho.....????
 

Cleobulo

e-mergencista experimentado
#9
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

Yo no tengo claro que tenga una intoxicdación digitálica, pero si tengo clara la insuficiencia cardiaca, de todos modos el bigeminismo es un ritmo típico de la intoxicación digitálica, nos falta la bradicardia aunque no es imprescindible. Elier, recuerdas si habia o no cubeta digitálica, sabes si le hicieron niveles de digoxina en sangre?
 

David_JM

e-mergencista activo
#10
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

Se ha comentado al principio que se encontraba orientado aunque algo intranquilo.

¿Alguien le comentó al señor si tenia alguna alteración visual típica del Dx que se le asignó?
 

samuelita

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#11
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

Elier, recuerdas si habia o no cubeta digitálica?
La cubeta es signo de impregnación digitálica, no de intoxicación, aparece la cubeta sin que haya una intoxicación por digital, cuando hay una impregnación por el fármaco...;)

Os dejo algún enlace relacionado:

http://books.google.es/books?id=r52..._MzaDQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=5

http://www.bvs.hn/RMH75/pdf/1972/pdf/Vol40-4-1972-5.pdf

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=19082&page=9

http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v20n8/original2.pdf

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=19421

http://www.e-mergencia.com/foro/search.php?searchid=500473

Un saludo.;)
 

Elier CG

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Autor #12
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

pues no le vi una imagen que se asemejera a la cubeta...solo el patron que se inscribe con la extrasistole que produce infradesnivel del ST...pero en este caso no es valorable...en los latidos de base no vi cubetas...y como comenta Samu la cubeta es signo de impregnacion no intoxicacion....
 

kam

e-mergencista nuevo
#13
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

la verdad es q ICC descompensada fué en lo primero q pensé, pues a como ya lo mencionaron, el pte tomaba su digitálico normalmente, y los signos, pues me me inclino por la ICC descompensada
 

surgemed

e-mergencista novel
#14
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

Hola de nuevo, en realidad la condcion que puedo apreciar es significativa para un cuadro de ICCV, aunque tiene algunos puntos para lo que comentas y como me explico pues es que el primero de ellos son los atececentes con que sigue su tratamiento, si bien la intoxicacion tiene multiples manifestaciones una de ellas es la invesion de onta P o cubeta digitalica,aunque las mas frecuentes son los trastornos visuales ( Vision borrosa o halo periferico o sombra periferica al angulo de vision) ahora, la digital es un cardiotonico con efecto inotropico + ( permite la salida de sodio y aumenta la entrada de Ca) y tiene respuesta vagal con efecto cronoctropico - disminuyendo la frecuencia cardiaca (Inhibe bomba de Na,K,ATPasa) y esta interactua de forma negativa con algunos diureticos como el caso del mecanismo de accion de las Tiazidas y diureticos analogos como Clortalidona, al que favorece la disminucion de su escrecion reteniendo activo mas tiempo el farmaco produciendo intoxicacion.
Por lo que me explico lo siguiente: Por el medicamento diuretico usado, la edad del paciente, el proceso cronico cardiovascular y uso de diuretico quiero pensar que sin ajuste periodico por su medico, una dieta no regulada y tal vez habitos no vigilados pues si parece ser un buen campo para establecer una intoxicacion, hubiera sido bueno saber que determinacion posterior que realizaron el el hospital pues para realizar la escoleta completa.
Dentro de esto en realidad salvo el soporte ventilatorio, la posicion de l paciente , la permeabilizacion de una via venosa, el monitoreo cardiaco y el oxigeno suplementario el manejo basico de transporte es adecuado, si es una ICCV la descongestion y proteccion miocardica es el tratamiento, en tanto a la intoxicacion por digital tiene un antidoto especifico (fragmentos FAB de anticuerpos especificos antidigoxina) o el tratamiento mas comun a base de potasio, pero esto se recomienda bajo soporte hospitalario, por lo que el manejo escencial basico es correcto.
sigo en contacto Elier
 

samuelita

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#15
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

si bien la intoxicacion tiene multiples manifestaciones una de ellas es la invesion de onta P o cubeta digitalica,aunque las mas frecuentes son los trastornos visuales ( Vision borrosa o halo periferico o sombra periferica al angulo de vision)
:roll:....La cubeta digitálica, siento discrepar contigo, pero ni tiene nada que ver con la onda P, ni es una manifestación de la intoxicación, si bien es un signo de impregnación, como dije en mi anterior post, no es de intoxicación.

Digital: produce cambios en todos los pacientes tratados (efecto digitálico) y además puede desencadenar distintas alteraciones en el EKG en caso de intoxicación.
El efecto digitálico produce la cubeta digitálica que consiste en una depresión del ST, más evidente en las derivaciones que tienen una R alta en el QRS (I, aVL, V4 a V6) y que puede asociarse a aplanamiento o inversión de la onda T.
En caso de intoxicación se producen arritmias ventriculares (bigeminismo), arritmias supraventriculares (taquicardias de la unión) y alteraciones de la conducción AV (bloqueo AV 2º grado Mobitz I, bloqueo de 3º grado). A veces combina un aumento del automatismo cardiaco con bloqueo AV.
http://www.fisterra.com/guias2/ecg.asp

Si pegas un vistazo a los enlaces que puse, tienes información sobre la intoxicación vs impregnación y sobre la cubeta, que más que una inversión en la P, es un cambio en el segmento ST característico de la impregnación de digital.


Un saludo.
 

Cleobulo

e-mergencista experimentado
#16
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

En efecto la cubera digitalica es un signo de impregnación digitalica y su presiencia no equivale a intoxicación. Pero aunque no sea excluyente su ausencia nos puede encaminar a pensar que no hay intoxicación digitalica. Aunque puede existir sin la presencia de la misma.
 

Elier CG

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Autor #17
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

Pues lo que mas me llamo la atencion al trasladarlo, es que el Medico del movil..al ver que continuaba con dolor precordial..le indico una NTG sublingual..y a los 5 min.desaparecieron eso cambios en el ECG.....que creen...las extrasistoles...
 

surgemed

e-mergencista novel
#18
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

Hola de nuevo vi el comentario de samuelita y estoy de acuerdo fue un calamo lo de onda P y cubeta digitalica, perdon, y tambien el comentario de cloebulo, aunque tambien es cierto que varias citas de rerencia de datos esta aun considerada como un dato " De intoxicacion ", los cambios primarios y mas frecuentes en forma cronica son definitivamente los trastornos de ritmo y los extracardiacos.
Gracias
segumos particpando
 

Elier CG

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Autor #19
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

Pues ya esta claro eso que la cubeta no indica Intoxicacion, pero es normal que si fuera intoxicacion..lo que para mi esta claro que no era...incluso el hombre se habia tomado su dosis de digital ese dia en la mañana....que los cabios desaparecieran con el alivio del dolor y a la administracion de NTG....????
 

doc-cañas

e-mergencista novel
#20
Respuesta: Dolor torácico, disnea y arritmias.

hola a todos :grin: tengo una pregunta: en el interrogatorio... el paciente refiere cuantos años lleva padeciendo icc? ( porque considero que para que el estuviera tomando digitalicos de base tiene ya hace algun tiempo su patologia). en efecto es descompensada pero en este caso se le trata, por lo que causo la descompensacion (intoxicacion por digitalicos), y el uso de la ntg hace un relajaminto del myocardio con vasodilatacion periferica, por lo tanto aumenta el riego sanguineo al myocardio disminuyendo la isquemia cardiaca local y por tanto disminuye la precordialgia explicando los cambios en el ekg y el bienestar del paciente.;)
 
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