Radiolocura # 4 ¿cuanta espera?

[Elier CG]

Bueno, hace ya algún tiempo que no se animan a colgar un caso en Radiolocura...pues me encontrado con uno que me ha gustado y no se ve todos los días.....aquí les va:

Varón de 70 años de edad. Refería edema de brazo derecho y parestesias del miembro superior de unos 3 años de evolución. Presentaba edema en la mañana del cuello, la cara y los párpados, que mejoraban a lo largo del día desde el último año. Además, presentaba intensa ortopnea que le obligaba a dormir en un sillón, así como dolor costal derecho pleurítico desde unos 3 meses.

En la exploración destacaba facies abotargada, con edema palpebral y de cuello, manifiesta circulación colateral superficial en hemitorax y brazo derecho y semiología de derrame pleural derecho a la auscultación.

Algunos datos lo aportaran ustedes, ya que son muy evidentes. Esta radioscopia es evolutiva, ya que el inicial me fue “imposible obtenerlo”.

PD: aclaro, para evitar conflictos de intereses, que no ha sido un caso mío.

 

[Belladonna]

Elier, la imagen que se muestra ¿es una radioscopia?

La sintomatologia es compatible con un sindrome de cava superior.

 

[Elier CG]

Elier, la imagen que se muestra ¿es una radioscopia?

La sintomatologia es compatible con un sindrome de cava superior.

Gracias Bella por la ayuda de publicar el caso.....y la corrección de la imagen....

 

[Elier CG]

Bueno creo que no tenemos muchos amantes de Radiolocura.....que pasa chicos...y el jefe de por aquí Vicentico Roca, donde estará.....

 

[Belladonna]

Elier, dime si la imagen que has puesto es una radioscopia, que creo que sí que lo es.

 

[JoseCT]

Hola a todos!!

Por fín un caso en Radiolocura!! Muchas gracias Elier.

Esta imagen yo no me atrevo a interpretarla, puesto que no estoy acostumbrado a las radioscopias (que es lo que parece), y preferiría empezar con una placa simple de tórax donde se pudiera observar el tórax al completo y valorarlo, pero es lo que tenemos.

Fijándonos en la clínica, Belladonna nos sugiere un síndrome de vena cava superior, pero yo, observando que los signos y síntomas aparecen exclusivamente en el lado derecho, me inclinaría por una compresión del tronco venoso yugulo-subclavio derecho, y me da la impresión de que la imagen que nos expone Elier lleva contraste intravenoso, que se aprecia de color negro (en negativo), y parece que nos dibuja la imagen de la vena cefálica derecha y su confluencia con la humeral para formar la subclavia, pero a partir de ese punto, yo no veo conluente yugulo-subclavio, y sí que parece apreciarse otra vena colateral (que debe ser superficial) en una posición más craneal a la cefálica.

Por otro lado, me da la impresión de que aparece una "masa" subacromial, que pudiera ser la responsable del cuadro. Teniendo en cuenta que el paciente refiere presentar la sintomatología desde hace 3 años, y de forma lenta y progresiva, sospecharía de una lesión benigna, como un quiste, pero antes de emitir un juicio, pediría otras pruebas con las que me sintiera más cómodo a la hora del diagnóstico.

¿Podríamos disponer de una placa simple de tórax? Si no fuera posible empezar por la placa, ¿un TAC con contraste? ¿RMN?

El siguiente paso sería pedir una ECO.

Un saludo

Jose

PD: Tenía preparado un caso, pero por un virus tuve que formatear el ordenador y perdí las imágenes

 

[Elier CG]

Gracias JoseCT, pero lamento decirte que solo tengo esta imagen y si Bella es una radioscopia,...comente al principio que es una evolutiva...pero en esta se ve aun cual ha sido la causa de todo.....si se ha usado contraste como es de esperar...y lamento no tener mas imágenes como las que piden....a mirar y ver el detalle....

JoseCT lo que comentas de la masa tumoral pudieras editar y señalar a que te refieres....

 

[Belladonna]

Esta imagen yo no me atrevo a interpretarla, puesto que no estoy acostumbrado a las radioscopias.

Fijándonos en la clínica, Belladonna nos sugiere un síndrome de vena cava superior, pero yo, observando que los signos y síntomas aparecen exclusivamente en el lado derecho, me inclinaría por una compresión del tronco venoso yugulo-subclavio derecho, y me da la impresión de que la imagen que nos expone Elier lleva contraste intravenoso, que se aprecia de color negro (en negativo), y parece que nos dibuja la imagen de la vena cefálica derecha y su confluencia con la humeral para formar la subclavia, pero a partir de ese punto, yo no veo conluente yugulo-subclavio, y sí que parece apreciarse otra vena colateral (que debe ser superficial) en una posición más craneal a la cefálica.

Yo no estoy habituada, tampoco, a ver radioscopias, las pocas que he visto han sido en traumatologia.

Jose, creo que tienes razón, leí deprisa y lo que primero pensé fué en un sindrome de cava superior, sin darme cuenta de que la sintomatologia era unilateral.

Por el tiempo de evolución y por la edad del paciente no descartaria una neoplasia.

 

[JoseCT]

Buenos días. Es una pena que sólo dispongamos de esta imagen, y más teniendo en cuenta que en Europa ya no se suele utilizar por la gran dosis de radiación que recibe el paciente y el resultado no es mucho mejor que una placa de rayos X.

Como me pide Elier, adjunto la imagen editada, primero señalando en color blanco el confluente yugulo-subclavio derecho, y en negro lo que me parece una vena colateral.

En la segunda imagen, señalo lo que me da la impresión de ser los bordes de una masa que comprime al citado confluente.

Belladonna, aún no podemos decir si es benigno o maligno, claro, y por la edad y la clínica, tiene papeletas para ambos, por eso solicitaba otras imágenes, de las que por desgracia, no disponemos.

Entonces, si nos hemos de basar única y exclusivamente en esta imagen, pueden ser mil cosas. Tiene los bordes muy definidos (si es lo que yo señalo), y lisos, lo que supone que no es infiltrante en este momento, y teniendo en cuenta la localización anatómica, sería probable que se tratase de un ganglio linfático afectado (por neoplasia, por infección, por un parásito, por obstrucción...), que daría lugar a la clínica descrita por el paciente, pero yo no me veo capaz de hacer un diagnóstico diferencial única y exclusivamente con esta imagen, por lo que son sólo conjeturas.

¿Tenemos datos analíticos del paciente?

Un saludo

 

[Jesus_FG]

Buenas tardes señores!
Bueno...como habéis dicho todos, yo también agradecería una placa de tórax PA y oblícua, pero si no puede ser...pues no se puede.

Teniendo en cuenta los datos que aportas del paciente, inicialmente pensé como Belladona en un síndrome de la VCS, pero luego seguí leyendo y razoné igual que ella.

Luego, seguí dandole vueltas al asunto, y no se si será "trampa", pero me descargué la imágen del fluoro y la invertí, obteniendo una Rx más o menos normal. ¿Hallazgos?

1. Bueno, el contraste intravenoso que yo también creo que hay, en fase venosa.
2. En el pulmón izquierdo me llama la atención la ausencia de trama vascular visible, lo que me podría hacer sospechar TEP o similares, pero no encajan con la clínica que nos describen.
3. La masa, yo no la veo, pero sí me parece existir un afilamiento del paquete vascular derecho, compatible con una compresión extrínseca.

Yo agradecería más datos sobre el paciente: una anamnesis y exploración física más detallada nos ayudaría muchísimo.

Y para finalizar, me lanzo con una posibilidad: ¿CA de pulmón con sde. paraneoplásico tipo "Pancoast"? Encajaría con la posible masa apical derecha y síndromes compresivos y de colapso respiratorio que nos relatas, pero serían necesarios más datos...

 

[Elier CG]

Muy bien he encontrado el informe de un Rx de tórax...y comentan un mediastino superior ensanchado y derrame pleural derecho libre. eso si en ningún momento impresiona alguna imagen tumoral apical derecha.....

Si fuera un S. Pancoast....seria evidente una imagen tumoral o al menos ganglionar a ese nivel que estuviera afectando la pared torácica o la base del cuello.....nada se informa en el Rx….

es cierto que la imagen de la Radioscopia es muy mala después de la edición...pero les aseguro que la causa de todo esto es más evidente en la imagen....a mirar bien....

 

[Jesus_FG]

Bueno, he visto manifestaciones catastróficas en tumores apenas visibles incluso por TC helicoidal... (prepararé un caso que tengo por ahí...)

Seguiré atento a ver en qué termina la historia

 

[Elier CG]

Bien Jesus, se que aun sigues dudando, te adjunto un detalle de la imagen para que tengas una pista...pensé que sería más evidente.....

 

[vicente roca]

Buen caso Ellier.
Tengo que hacer unas correciones:
1º.- La imagen es una angiografía. Puede hacerse analógica, bajo fluoroscopia y captura o, lo que es habitual, digital. Aunque la tendencia es hacia el angio-TAC y la angio-RM se hacen a diario ¿que si no es una angiografía coronaria o cateterismo?
2º.- Muy bueno el comentario de JoseCT. Solo una corrección: la angiografía es para ver vasos; todo lo demás no es valorable (salvo masas vascularizadas). No intentemos "intuir", hay otros métodos que nos darán el diagnóstico. Dicho lo cual, con un ensanchamiento mediastínico superior y la clínica, en mi medio, este paciente tiene un TAC antes que la angiografía,... Creo que Ellier nos está "adornando" el caso.

Luego me pongo con la imagen.

 

[vicente roca]

Bueno vamos con la imagen (la señalada por Ellier). Se han apuntado alguna posibilidad (creo): una compresión extrínseca de la VCS con flujo residual filiforme...
Mi razonamiento:
-Sea lo que sea, tiene unos bordes nítidos, un diámetro (o calibre) homogéneo y el extremo inferior está muy bajo, yo diría que en aurícula derecha. Podría seguir pero voy a determe aquí para ver vuestras opiniones al respecto.
-Creo que los antecedentes del paciente nos van a dar el diagnóstico; Ellier. ¿hay antecedentes de intervenciones percutáneas previas: cateterismos, angiografías, vias centrales, tomas de presión venosa central, etc? y otra ¿hay antecedentes oncológicos previos?

 

[Belladonna]

es una radioscopia,...

Vicente, el propio Elier comentó que se trataba de una radioscopia.

¿En la angiografía no deberian verse más vasos venosos?, hablo desde la ignorancia, ya sabes que esto no es lo mio y aún menos en "cosas" con contrastes.

 

[Belladonna]

-Sea lo que sea, tiene unos bordes nítidos, un diámetro (o calibre) homogéneo y el extremo inferior está muy bajo, yo diría que en aurícula derecha.

Yo habia pensado en un mixoma auricular o en un trombo, pero la clinica seria semejante a la de una estenosis mitral con insuficiencia cardiaca congestiva, que no es la que tiene el paciente.

 

[vicente roca]

Radioscopia: examen de la imagen formada en la pantalla fluorescente por un cuerpo interpuesto entre ésta y el tubo de rayos X.callurl("http://www.iqb.es/diccio/r/ra.htm");StartAdv2();
http://www.iqb.es/diccio/r/ra.htm

[SIZE=-2]Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos
Consejo General Seguridad Nuclear[/SIZE]
[SIZE=+1]TÉCNICA RADIOLÓGICA[/SIZE]

[SIZE=-1]Habiéndose comprobado por parte de este Consejo de Seguridad Nuclear que continúan en funcionamiento equipos de rayos x que efectúan radioscopia utilizando pantalla fluorescente como sistema de imagen, técnica prohibida en la legislación vigente desde 1992, me dirijo a usted para que, a través de los colegios profesionales, se comunique a sus asociados que es preciso suspender el funcionamiento de estos equipos a la mayor brevedad posible, su sustituyéndolos , en su caso, por equipos provistos de intensificador de imagen. En los casos en que este C.S.N. ha encontrado equipos para radioscopia sin identificador de imagen, se ha procedido ejecutiva mente a la suspensión de funcionamiento de los mismos.[/SIZE]
[SIZE=-1]Para deshacerse de estos equipos, se ha de solicitar a una empresa de venta y asistencia técnica de equipos de rayos x que proceda a la destrucción o perforación del tubo de rayos x. El resto, se puede tratar como chatarra convencional.[/SIZE]
[SIZE=-1]Por otro lado, se ha comprobado por este CSN que en un cierto número de instalaciones con equipos de radiodiagnóstico, la dosimetría de los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes era efectuada por centros no autorizados, por lo que sería muy conveniente que se recordase a los profesionales, que cuando efectúen contratos para llevar a cabo las lecturas de los dosímetros, se aseguren que los centros contratados están debidamente autorizados por el CSN.[/SIZE]

en http://www.comtf.es/doc/TECNICA RADIOLOGICA.htm

Gracias, Paqui, como puedes ver la radioscopia es una técnica en desuso y prohibida en España. Era lo que se conocía como "pasar por la pantalla". Por otro lado entenderás la dificultad de sincronizar la inyección de contraste con la toma de imágenes radiográficas, por lo que se hacen angiografías seriadas o cada vez más frecuentemente digitales con o sin sustracción.

 

[vicente roca]

Con respecto a la pregunta si deberían verse más vasos venosos: cuando inyectamos contraste, el flujo sanguíneo lo arrastra y distribuye,...exactamente eso, desaparece de nuestra visión, se diluye y ya no se vé (intentaré colgar un vídeo); no se trata de una imagen estática, como en un atlas donde vemos todos los vasos en su trayecto, sino que los vemos dibujados un segundo y desaparecen. Luego los analizamos con los equipos digitales y ordenadores (el consabido post-proceso), donde vemos cosas que se habían escapado y precisamos las que hemos visto,... ¿me he explicado?

 

[vicente roca]

una imagen vale más que mil palabras