Varón de 40 años que acude por disnea

[maria luisa A. M.]

Pues yo no veo nada bien el ecg , pero me parece adivinar que sea una TSV (taquicardia supraventricular) , aunque ya digo que no veo si hay "P" o no , habría que revertirla con adenosina , aunque como ya han dicho , primero maniobras vagales .

 

[vicente roca]

De acuerdo también, maniobras vagales.... por cierto, la más efectiva es el Valsalva (además bajo mi punto de vista más fácil tanto para el sanitario como para el paciente).

 

[maria luisa A. M.]

De acuerdo también, maniobras vagales.... por cierto, la más efectiva es el Valsalva (además bajo mi punto de vista más fácil tanto para el sanitario como para el paciente).

De acuerdo totalmente con Vicente.

 

[JoseCT]

Taquicardia Supraventricular, o paroxística de la unión,... en resumen, de QRS estrecho.

En primer lugar, como decís, maniobras vagales, pero si tuviera que usar adenosina, empezaría con un bolo de 12 mg, porque es un hombre voluminoso, y no hay mayor problema por utilizar dosis mayores de adenosina (y si no funciona, 18 mg). Pero eso sí, antes, avisarle al pobre lo que va a sentir, no se nos vaya a agobiar.

De todas las maniobras vagales que hay descritas, optaría por Valsalva o masaje carotídeo. No veo práctica ninguna otra.

Un saludo!!

 

[NitoCba]

Coincido con José (por suerte tenía la lupa que uso en electromancia a mano, aunque para ver este ECG la adose a un telescopio) Disculpe Ldoc, porque no trata de poner el ECG como attachment, en una de esas se puede ampliar y ver mejor...

 

[Ldoc_OGG]

Si el ECG se viera bien... estaríamos en una caso de electromancia y yo sólo pretendía que analizarais un par de cosas: ¿Existe actividad electrica? Sí ¿Cuál es la frecuencia ventricular? > 150 lpm ¿La anchura del QRS es normal o alargada? Normal ¿Es el ritmo del QRS regular o irregular? Regular ¿Hay actividad auricular presente? "No se ve ni papa".

Llegados a este punto el médico responsable pensó: "veo una taquicardia con pulso y QRS estrecho (supraventrivular), sintomática pero sin signos adversos, de ritmo regular y no parece que haya una causa reversible". Observó que estaba todo listo (O2, SSF, ambú, guedel, monitor...) y le explicó al paciente cómo debía hacer un valsalva (coja aire, tapese la nariz, cierre los ojos y la boca, y sople con fuerza...).

El paciente cumplidor hizo lo que le dijeron hasta 2 veces sin que bajara ni un poco su frecuencia cardíaca. Al contrario, se puso morado y se mareó hasta el síncope llegando a tener mioclonías durante unos segundos, mientras el médico asustado le gritaba : "Basta, basta... pare ya ¿Se encuentra bien? - Sí, gracias".

¿Y ahora qué?

 

[Belladonna]

¿Y ahora qué?

Pues, Adenosina.

 

[JoseCT]

"veo una taquicardia con pulso y QRS estrecho (supraventrivular)

No tiene por qué ser supraventricular al 100%, hay taquicardias con QRS estrecho y con pulso que no lo son, como la paroxística de la unión AV, por ejemplo.

Como bien dice Belladonna, ahora que el Valsalva no ha funcionado, adenosina en bolo IV, a las dosis comentadas con anterioridad, o bien podemos intentar el masaje carotídeo, pero yo, personalmente, utilizaría la adenosina.

Un saludo

 

[Ldoc_OGG]

Pues, Adenosina.

A JoseCT: Por eso dije "el médico pensó"

OK para adenosina. Ya lo habéis dicho todos antes, así que:

Se le administra adenosina 6-6-12 mg iv en bolo, separados por 1-2 minutos (las guías recomiendan 6-12-12 pero eso fue lo que se hizo) sin que el ECG del monitor cambiara lo más mínimo. El paciente se queja de calor (se le había advertido previamente) y constatamos mayor enrojecimiento facial, pero no hay broncoespasmo ni dolor torácico.

¿Y ahora qué?

 

[JoseCT]

Se le puede poner una dosis de 18 mg (en algunos libros y protocolos también viene 6-12-18 )

 

[vicente roca]

Dado que Ldoc se caracteriza por decir exactamente lo que quiere decir; con la adenosina, es decir con el "reseteo" sinusal no se ha frenado nada / no ha habido respuesta.... Creo que podemos descartar la TPSV; no podemos valorar la actividad auricular en el ECG actual....
Lo he preguntado en otras ocasiones ¿ECG a 50 mm/seg?¿lo seguís haciendo para "abrir" los complejos?
¿otras posibilidades (se me ocurren varias, todas con actividad auricular irregular o ectópica y respuesta ventricular rápida?

 

[JoseCT]

¿otras posibilidades (se me ocurren varias, todas con actividad auricular irregular o ectópica y respuesta ventricular rápida?

Vicente, otras posibilidades... por ejemplo, taquicardia sinusal (no vemos onda P, aunque por la frecuencia se puede acabalgar con el QRS siguiente o la T, pero bueno), Taquicardia Auricular (estamos en las mismas), Taquicardia Auricular Multifocal (o ritmo auricular caótico), Taquicardia no paroxística de la unión, Taquicardia paroxística supraventricular (propiamente dicha), Flutter, Taquicardia ortodrómica en Wolf-Parkinson-White...

Si la adenosina no funciona, podríamos emplear un betabloqueante o la amiodarona, que es más "segura", aunque también está la opción de sedar y "chispar" (cardioversión eléctrica).

Personalmente, intentaría betabloquear o un antiarrítmico tipo III (amiodarona), antes de recurrir al desfibrilador.

Un saludo.

 

[jenar]

Vicente, otras posibilidades... por ejemplo, taquicardia sinusal (no vemos onda P, aunque por la frecuencia se puede acabalgar con el QRS siguiente o la T, pero bueno), Taquicardia Auricular (estamos en las mismas), Taquicardia Auricular Multifocal (o ritmo auricular caótico), Taquicardia no paroxística de la unión, Taquicardia paroxística supraventricular (propiamente dicha), Flutter, Taquicardia ortodrómica en Wolf-Parkinson-White...

Muy cierto, la mayoría son supras, pero por haber hay hasta taquicardias ventriculares con QRS estrecho.

En fin, ahora una de las dudas es si fármacos o electricidad... interesante el caso.

Un saludo.

 

[Dr. Skawman]

Pues como sigamos "interpretando" ese ECG no vamos a llegar a nada.

Ahora, el paciente está estable aunque ligeramente sintomátco; con esto de las vagales/adenosina sin efecto tendríamos dos opciones según veo:

Controlar ritmo vs Controlar frecuencia, luego ritmo.​

Peeeerooo.... caray.... eso si que es polémico (me consta)

Luego les digo que haría yo....​

 

[Belladonna]

En fin, ahora una de las dudas es si fármacos o electricidad... interesante el caso.

No parece haber inestabilidad hemodinámica, podriamos probar con un antiarritmico y ver que pasa, para chispar siempre se está a tiempo.

 

[Ldoc_OGG]

Buena idea los del ECG a 50 mm/seg... pero no se hizo... lo de siempre

Personalmente, intentaría betabloquear o un antiarrítmico tipo III (amiodarona), antes de recurrir al desfibrilador.

Ahora una de las dudas es si fármacos o electricidad...

Menudo dilema...fármacos sí... o cardioversion... betabloqueantes sí o amiodarona... ¿calcioantagonistas?... ¿alprazolam para el médico y la enfermera?... ... ¿Habrá unanimidad esta vez en el grupo?

Decidme lo que hariais y os diré lo que se hizo para bien... o para mal

 

[Belladonna]

Bueno, en principio, lo que "vemos" es una taquicardia de QRS estrecho, estable hemodinamicamente, y los protocolos dicen:

- Maniobras vagales.
- Adenosina.
- Verapamilo.

Así es que yo pondría un bolo lento de Verapamilo, tras el fracaso de las dos primeras opciones.

 

[Dr. Skawman]

Concuerdo que el paciente está estable y darle de toques es un poco agresivo...​

Como dice Bella, lo dice el algoritmo, y el refrán:​

"Si el Ventrículo corre a mil... ponle Verapamil"​

Ahora bien, otra opción es el Diltiacém ​

 

[Belladonna]

"Si el Ventrículo corre a mil... ponle Verapamil"​

, vaya no conocia ese refrán, yo sólo conocia ese que dice: "si no sabes lo que es, ponle Trangorex".

 

[Dr. Skawman]

Además, cabe señalar que el paciente refiere disnea "de varios días de evolución", lo que aumenta el riesgo de convertir antes de hacer un diagnóstico más completo, descartar coágulos auriculares y considerar la anticoagulación preventiva.

Salu2