Varón caquéctico de 71 años, disnea

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marckux

e-mergencista experimentado
Autor #1
Acude a la puerta de urgencias un varón de origen africano de 71 años que refiere un cuadro de disnea progresiva de 4 - 5 días de evolución de DISNEA. Asocia TOS PRODUCTIVA con esputo purulento - hemoptoico, SUDORACIÓN NOCTURNA y URGENCIA - INCONTINENCIA urinaria de 3 días de evolución. No refiere fiebre ni escalofríos. El paciente refiere también diarrea de una semana de evolución que ha tratado con loperamida sin respuesta.
En un primer vistazo llama la atención que el paciente está caquéctico y parece que le cuesta respirar.
 

Noemi

e-mergencista experimentado
#2
Buenas!!

Podría ser el debut de una Tuberculosis???

Necesitaríamos saber cómo es la Rx Tórax, auscultación cardiorespiratória, Mantoux, analítica general, antecedentes personales, ...

Saludos!
 

Belladonna

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Miembro del equipo
#3
Bueno, comencemos con anamnesis, exploración y pruebas complementarias.

Anamnesis:
- País de origen.
- ¿Cuanto tiempo lleva en España?
- ¿Alguna enfermedad o tratamiento previo?
- Pérdida de peso, ¿desde cuando?

Exploración completa y constantes vitales:
- ¿Cómo era la auscultación?
- Abdomen.
- Extremidades.
- Lesiones dérmicas.
- Exploración neurológica.
- Saturación O2.Presión arterial.Temperatura, aunque dices que no ha tenido fiebre.

Pruebas complementarias:
- Hemograma, bioquímica, coagulación.
- Analitica urinaria.
- ECG.
- Rx P-A Y L de tórax.

Con respecto a posibles diagnósticos:
- Insuficiencia cardiaca crónica ( caquexia cardiaca).
- Neoplasia.
- Parasitosis.
- Inmunodeficiencia.
- TBC.
- Malnutrición.
 

marckux

e-mergencista experimentado
Autor #4
El paciente es originario de Cabo Verde. Llegó como polizón en un barco pesquero hace más de 30 años.El paciente padece HTA, EPOC, Insuficiencia respiratoria crónica, Cáncer de próstata intervenido hace 8 años sin evidencia de enfermedad activa en el último control y un cáncer renal inoperable (aporta informe de TC abdominal que si me lo solicitáis lo leo).
El paciente está en tratamiento con O2 domiciliario 16H/día, salbutamol y bromuro de ipratropio nebulizados, diltiazem e inyecciones de leuprolide.
Ha ido perdiendo progresivamente peso desde hace un tiempo indeterminado según los familiares (meses, quizá un año).
Ctes vitales: Tª35.8ºC FC 112 FR 24 TA 161/93
SatO2: 87% con aire ambiente.
Peso: 35 Kg.
Auscultación: P:Sibilancias difusas. Crepitantes en hemitórax derecho. C: Latido rítmico sin soplos. Presencia de S1 y S2.
Resto de exploración: Abdomen. Caquéctico. Se palpa latido aórtico con facilidad. No sopla. Extremidades normales. No hay lesiones dermatológicas relevantes. La exploración neurológica es normal.
El ECG: http://www.bmj.com/content/vol324/issue7347/images/large/ecg12.f3.jpeg
Solicitamos analítica, analítica de orina y RX de tórax PA y lateral.
Os parece que vayamos haciendo algo mientras llegan los resultados. El paciente parece que se va encontrando peor.
Por cierto, llega la enfermera y nos dice al corrillo: tengo los tubos y el pis. Alguno puede rellenarme la petición de analítica y de orina. ¿Qué le pedimos?
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
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#8
Me imagino que aún estamos en urgencias con el paciente, por lo que esas determinaciones tendrán que esperar a que el paciente ingrese. ;)
Sin salirnos mucho del tema... ¿En donde trabajan no hacen pruebas rápidas para SIDA en pacientes altamente sospechosos? Yo a este señor, claro que le haría una...
 

jenar

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#9
Sin salirnos mucho del tema... ¿En donde trabajan no hacen pruebas rápidas para SIDA en pacientes altamente sospechosos? Yo a este señor, claro que le haría una...
A riesgo de salirnos...:roll: , en nuestro medio no es habitual que se solicite este tipo de determinaciones en Urgencias, sobre todo fuera de los horarios "normales" de laboratorio (usualmente el laboratorio de Urgencias tiene una batería de pruebas limitadas, aunque se pueden hacer muchas otras e incluso alguna como las que comentamos (cuestión de convencer al analista de guardia....-uh-. ), pero mi duda es si realmente estas determinaciones cambiarían nuestra actitud respecto al manejo de la situación urgente del paciente. Yo opino que nó, no sé que pensais vosotros.

Un saludo.
 

Belladonna

Super Moderator
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#10
El paciente padece HTA, EPOC, Insuficiencia respiratoria crónica, Cáncer de próstata intervenido hace 8 años sin evidencia de enfermedad activa en el último control y un cáncer renal inoperable (aporta informe de TC abdominal que si me lo solicitáis lo leo).
El paciente está en tratamiento con O2 domiciliario 16H/día, salbutamol y bromuro de ipratropio nebulizados, diltiazem e inyecciones de leuprolide.
Ctes vitales: Tª35.8ºC FC 112 FR 24 TA 161/93
SatO2: 87% con aire ambiente.
Peso: 35 Kg.
Auscultación: P:Sibilancias difusas. Crepitantes en hemitórax derecho.

Os parece que vayamos haciendo algo mientras llegan los resultados. El paciente parece que se va encontrando peor.
Por cierto, llega la enfermera y nos dice al corrillo: tengo los tubos y el pis. Alguno puede rellenarme la petición de analítica y de orina. ¿Qué le pedimos?

Evidentemente habrá que tratar la insuficiencia respiratoria, yo comenzaria con una nebulización y corticoides i.v.

Los crepitantes apuntan a una neumonia, aunque no descarto que se trate de una insuficiencia respiratoria mixta.

El cancer renal inoperable, no pinta bien, y la caquexia podria ser secundaria al mismo, con una anemia importante de origen renal, si nos pones el TAC abdominal, mejor.

Pondria sondaje vesical y medición de diuresis horaria.

Con respecto a la analitica:
Hemograma: Formula y recuento.
Bioquímica: como se supone que el paciente está en urgencias, las que nos permita el laboratorio, incluidas pruebas de función renal.
Coagulación.
Gasometria.
Orina:anormales y sedimentos.



Me imagino que aún estamos en urgencias con el paciente, por lo que esas determinaciones tendrán que esperar a que el paciente ingrese. ;)
Tienes razón, la serologia, tendrá que esperar a que esté en planta.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
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#11
...mi duda es si realmente estas determinaciones cambiarían nuestra actitud respecto al manejo de la situación urgente del paciente. Yo opino que nó...
Ciertamente a todo paciente que llegue a urgencias hay que tenerle "miedo" y ocupar todas las barreras universales de protección, y más aún cuando se tienen tantas pistas que nos hagan sospechar de un posible VIH/SIDA... Entonces, desde el punto de vista de la bio-seguridad, realmente no debe cambiar nada.

Ahora bien, si se realiza la prueba rápida para VIH/SIDA y dá positivo, podemos comenzar a buscar primero las infecciones oportunistas más recurrentes que atacan a estos pacientes, tanto a nivel pulmonar como gastro-intestinal... ¿Pudiera ser, no?
 

marckux

e-mergencista experimentado
Autor #12
Evidentemente habrá que tratar la insuficiencia respiratoria, yo comenzaria con una nebulización y corticoides i.v.

Los crepitantes apuntan a una neumonia, aunque no descarto que se trate de una insuficiencia respiratoria mixta.

El cancer renal inoperable, no pinta bien, y la caquexia podria ser secundaria al mismo, con una anemia importante de origen renal, si nos pones el TAC abdominal, mejor.

Pondria sondaje vesical y medición de diuresis horaria.

Con respecto a la analitica:
Hemograma: Formula y recuento.
Bioquímica: como se supone que el paciente está en urgencias, las que nos permita el laboratorio, incluidas pruebas de función renal.
Coagulación.
Gasometria.
Orina:anormales y sedimentos.
Totalmente de acuerdo contigo Belladona. Independientemente del diagnóstico tenemos que empezar a tratar al paciente.
Se le administra la nebulización con 2.5 mg de albuterol y 500 mcg de bromuro de ipratropia con 2 cc de suero fisiológico conentando el nebulizador a una fuente de O2 a 6 lpm. Con esto el paciente mejora espectacularmente su sensación de disnea, la SatO2 sube hasta 94%. Sin embargo llama la atención de que a pesar de la aparente mejoría sintomática del paciente el paciente continúa taquipneico a 22 rpm. Cuando ha terminado su nebulización volvemos a auscultar y observamos que han disminuido las sibilancias pero continúa con crepitantes (de hecho ahora más evidentes) en el hemitórax derecho. Le colocamos sus gafas nasales a 3 lpm y pasados 15 minutos le realizamos la gasometría.
En la bioquímica urgente marcamos Glu, Na, K, Urea, Cr, CK, CK-MB, Troponina I, salvo que me indiquéis algo más.
Llega el técnico de rayos. ¿Os parece el momento de realizar la radiografía?
¿Alguien quiere comentar el ECG?
 

marckux

e-mergencista experimentado
Autor #14
El paciente vuelve de la sala de rayos y se encuentra algo mejor.
Llegan las siguientes pruebas:
Rx de tórax:
PA: http://photos1.blogger.com/photoInclude/img/250/1358/1024/R sided pneumonia.jpg
LAT: http://photos1.blogger.com/photoInclude/img/250/1358/1024/Current lateral CXR.jpg

GA:(O2 4 lpm): pH=7.25 pCO2=31 pO2=62 HCO3=13 SpO2=91%
HEMO: Leu 8400 (91%N) Hb 9 (normocítica, normocrómica) Plaq 288000
BQ urg = Na 137 K 5.5 Cl 105 Glu 169 BUN 79 Cr 5.1 CK 151, CK-MB 4.4 Troponina I 0.05
Coag: I Quick 95% APTT normal Dímero D No se dispone de reactivo (vaya).
Orina: Proteinuria +++ Hematuria +++ Y se ve esto con tinción de Giemsa:
 

apolo104

e-mergencista nuevo
#15
probable neumonia o epoc diarrea secundaria a esputo.presenta desde mi punto de vista una infeccion en vias urinarias o una prostatitis
 

jenar

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#16
¿Tricomonas?...:shock: . Vale, eso explica la clínica miccional (y genera algunas preguntas...71 añitos...en fin...), pero no veo muy bien la relación con lo demás. No se, voy a reflexionar a ver como cuadrar los hallazgos, a lo mejor el Skawman tenía razón con lo de sus test rápidos...:roll:

Un saludo.
 

Belladonna

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#17

Pues, eso parace una "bonita" Chlamydia Trachomatis.

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En varones, las complicaciones más común es la uretritis psognocócica inespecífica. La epidimitis es otra complicación importante, por lo general unilateral.

En ambos sexos puede haber diseminación de la infección gonocócica con bacteriemia, aunque es más frecuente en mujeres. La bacteriemia causa secuelas que pueden ser graves; en ocasiones, hay pericarditis, endocarditis, meningitis y perihepatitis, que pueden ser mortales.

Antes de iniciar el tratamiento, siempre hay que hacer pruebas sexológicas para sífilis y excluir otras enfermedades venereas.

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jenar

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#18
Pues, eso parace una "bonita" Chlamydia Trachomatis.
Perdona Bella pero debe haber un error. Yo me refiero a la Tricomona vaginalis (un protozoo flagelado) y no a la Chlamydia trachomatis (una bacteria), que comparten cosas en común pero que en el caso de la primera (y que es lo que me parece en la foto), no recuerdo origine neumonía en el adulto, cosa que si sucede con la Clamidia (dato que nos facilitaría mucho la solución del caso). ;)

Un saludo.
 

Belladonna

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#19
Perdona Bella pero debe haber un error. Yo me refiero a la Tricomona vaginalis (un protozoo flagelado) y no a la Chlamydia trachomatis (una bacteria),

Perdona, tu, ha sido un error mio, y garrafal, no sé si el Alzheimer, la dislexia, o la falta de sueño, y que he metido en el mismo saco todo lo venereo :oops: :oops: :oops: , voy a las tricomonas en seguida, aunque de todos modos hay que hacerle una serologia completita. Creo recordar que los varones eran portadores de este flagelado.
 

helen alvarez

e-mergencista novel
#20
Este paciente es africano y puede tener SIDA .. y con la edad q tiene, este debe tener algunos años de evolución por tanto su sistema inmunologico esta inmunodeprimido y es susptible a otras enfermedades y segun el cuadro clinico q el presenta podria ser una posible Tuberculosis ...
 
Estado
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