Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

[Skrei]

El EKG Pre-Hospitalario NO tiene beneficios ( a menos que.. )

Saludos cordiales.

Lo último que he leído al respecto es que en el SCACEST ( Sindrome Coronario Agudo Con Elevación del ST ) es lo siguiente.:

Grupo 1 ) Pacientes que fueron enviados a Urgencias SIN EKG
Grupo 2 ) Enviados a Urgencias CON EKG y PREAVISO peero SIN Activación del Equipo Hemodinámico
Grupo 3) Enviados CON EKG Y PREVISO + ACTIVACION EQUIPO HEMODINAMICA

Se obtiene como conclusión que... el tiempo de reperfusión - con cateter - es IGUAL en los grupos 1 y 2 ( Abt 96min/102min ) y de 70min el el grupo 3.
Los autores concluyen que..el EKG - PREHOSPITALARIO NO tiene beneficio AMENOS QUE SE ASOCIE CON LA ACTIVACCION PRECOZ ( mientras el paciente está en camino ) DE LOS RECURSOS NECESARIOS
* Swor R et al. Prehospital 12-lead ECG: eficacy or effectivness? Prehosp Emerg Care 2006 Jul/sep

Por otro lado.. La colocación de un STEN parece no dar buenos resultados el los pacientes en los que NO está indicada, encambio puede ser la única alternativa para los pacientes con IAM y shock asociado.
* Asociación Española de Cardiológia

Estudios rigurosos que.. "probablemente cambien las guías de actuación" muestran que los nuevos agentes - clopidogrel, enoxaparina - asociados al Tt Fibrinolítico ( Fibrinolisis Facilitada ) pueden se de utilidad SI se hace una cuidadosa selección de los pacientes y las dosis.. ( Por ejemplo, se ha reducido la recurrencia, pero NO la mortalidad )
* New oportunities by Gibbons and Fuster. Theraphy for patiens with acute coronary syndromes N.England Med apr. 6. 2006.

De modo que el panorama pinta complejo.
Yo creo.. que hay que trabajar mucho en el sistema de pre-alerta tanto para el Tto con fibrinolíticos como para el catteterismo. Habrá que tener unos protocolos muy claros de aquién y qué se le pone, como y cuando.

 

[Skrei]

Re: El EKG Pre-Hospitalario NO tiene beneficios ( a menos que.. )

Saludos cordiales.

Lo último que he leído al respecto es que en el SCACEST ( Sindrome Coronario Agudo Con Elevación del ST ) es lo siguiente.:

Grupo 1 ) Pacientes que fueron enviados a Urgencias SIN EKG
Grupo 2 ) Enviados a Urgencias CON EKG y PREAVISO peero SIN Activación del Equipo Hemodinámico
Grupo 3) Enviados CON EKG Y PREVISO + ACTIVACION EQUIPO HEMODINAMICA

Se obtiene como conclusión que... el tiempo de reperfusión - con cateter - es IGUAL en los grupos 1 y 2 ( Abt 96min/102min ) y de 70min el el grupo 3.
Los autores concluyen que..el EKG - PREHOSPITALARIO NO tiene beneficio AMENOS QUE SE ASOCIE CON LA ACTIVACCION PRECOZ ( mientras el paciente está en camino ) DE LOS RECURSOS NECESARIOS
* Swor R et al. Prehospital 12-lead ECG: eficacy or effectivness? Prehosp Emerg Care 2006 Jul/sep

Por otro lado.. La colocación de un STEN parece no dar buenos resultados el los pacientes en los que NO está indicada, encambio puede ser la única alternativa para los pacientes con IAM y shock asociado.
* Asociación Española de Cardiológia

Estudios rigurosos que.. "probablemente cambien las guías de actuación" muestran que los nuevos agentes - clopidogrel, enoxaparina - asociados al Tt Fibrinolítico ( Fibrinolisis Facilitada ) pueden se de utilidad SI se hace una cuidadosa selección de los pacientes y las dosis.. ( Por ejemplo, se ha reducido la recurrencia, pero NO la mortalidad )
* New oportunities by Gibbons and Fuster. Theraphy for patiens with acute coronary syndromes N.England Med apr. 6. 2006.

De modo que el panorama pinta complejo.
Yo creo.. que hay que trabajar mucho en el sistema de pre-alerta tanto para el Tto con fibrinolíticos como para el catteterismo. Habrá que tener unos protocolos muy claros de aquién y qué se le pone, como y cuando.

Ah y se me olvidaba mencionar que dentro del XIX Congreso semes ( 6-9 Junio 2007 ) Rosa Vico Fernández SAMUR.Madrid Ha hablado del asunto.. alguen sabe que dijo ??

 

[JuanMi]

Enlace de interés:
https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=20540&page=4&highlight=infarto

 

[EL_BARBARO]

Pienso que la razón de ser de la "Fibrinolisis Extrahospitalaria" está en la precocidad de la aplicación del tratamiento, por tanto el tiempo de llegada al hospital, en mi opinión, es un factor secundario salvo por el hecho de la necesidad de obtener el "consentimiento informado" por parte del paciente o sus familiares. Ésto suele retrasar en ocasiones de forma considerable el procedimiento, por lo que si la distancia al hospital es corta si sería un factor a considerar.
¡Por cierto!, ¿Cual es vuestra experiencia con el Metalyse (tnk/tenecteplasa)?. Por aquí se dejo de usar debido a la alta incidencia de reinfartos, que en estudios posteriores se relacionó con la administración de soluciones glucosadas por la misma vía. Ahora se ha vuelto a su uso con la advertencia de no usar este tipo de soluciones, pero sigue dando pobres resultados.

Hola Victor,

Estoy muy interesado en este tu comentario, sobre la posible mala interaccióne entre la Tnk y el SG5% y quisiera que me indicaras si seguís haciéndolo así o lo habéis cambiado al suero fisiológico de manera permanente... Asimismo, me gustaría saber si la "soli" la soléis diluir también en SG5% o bien SSF... En mi hospital, en un momento dado, se pasó del SG5% y en todos estos procederes relacionados con SCAs se usaba el SSF.

Gracias anticipadas por tu respuesta.

Saludos.

EL_BARBARO

 

[vicente roca]

Re: El EKG Pre-Hospitalario NO tiene beneficios ( a menos que.. )

De modo que el panorama pinta complejo.
Yo creo.. que hay que trabajar mucho en el sistema de pre-alerta tanto para el Tto con fibrinolíticos como para el catteterismo. Habrá que tener unos protocolos muy claros de aquién y qué se le pone, como y cuando.

Totalmente de acuerdo. La demora en algunos centros de referencia puede ser inaceptable en pacientes en los que por tardanza al acudir a los servicios de urgencias la "ventana terapeútica" se ha limitado / estrechado. En esos casos, pese a la indicación de angioplastia primaria por sus mejores resultados (tal y como postea Belladonna), no nos queda más remedio que aplicar fibrinolisis.

Creo que cursar el pre-aviso hospitalario (y que en en el hospital de referencia sirva para algo ojo!!!) es un hábito saludable y que el contactar con el hemodinamista nos puede decidir por el tratamiento a aplicar.

 

[Belladonna]

En algunos congresos y comunicaciones se habla mucho de realizar fibrinolisis en el seno de una RCP, basandose en que la mayoria de paradas cardiacas son debidas a IAM y/o TEP.

¿Teneis alguna experiencia?

Os dejo un enlace sobre el tema:

https://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13085809

 

[emilio]

Hace unos años se realizó un estudio serio de fibrinolisis en parada cardíaca extrahospitalaria bajo condiciones muy concretas, aunque se detuvo tras la primera fase puesto que no se demostró que fuera beneficioso. En cualquier caso se seguirá investigando el tema desde el el Consejo Europeo de Reanimación y otros organismos.

Dicho estudio se llamaba TROICA (ThRombolisys In Cardiac Arrest), y en mi equipo tuvimos la oportunidad de aportar un caso. Algunos enlaces interesantes:

Cardioatrio.com - Estudio TROICA
ERC - Admission to TROICA TRIAL has been SUSPENDED (en inglés)
e-mergencia.com - trabajo de campo sobre fibrinolisis extrahospitalaria

 

[Mario Isaac Gonzalez]

Hola estimados colegas desearia me dijeran que conducta toman ustedes ante las complicaciones que se presentan con el uso de fibrinoliticos como por ejemplo sangramientos,hipotension,reacciones adversas,arritmias de reperfusion etc.

 

[Belladonna]

que conducta toman ustedes ante las complicaciones que se presentan con el uso de fibrinoliticos

Enlaces de interés:
https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=15387
https://tratado.uninet.edu/c010302.html

 

[Jorge Delgado Santos]

Desde el momento en que se diagnostica un SCACEST con criterio de fibrinolisis por personal capacitado y autorizado a realizar este proceder creo que lo mas importante es efectuar la fibrinolisis siempre que las condiciones lo permitan. Esperar a llegar a una UCI es aumentar el riesgo de una FV, TV u otra complicaciòn propia del SCA. Enfatizo que si el personal de emergencias esta debidamente entrenado y ademàs legalmente autorizado para realizar este proceder seria muy bueno para disminuir la letalidad del SCA si se efectua de inmediato; tiempo es musculo.

Quisiera saber si tienen experiencia con la streptoquinasa pues aqui la tenemos que usar mucho

Colegas. ¿ Es segura la asociaciòn de fibrinolìticos y anticoagulantes ?

 

[JuanMi]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Enfatizo que si el personal de emergencias esta debidamente entrenado y ademàs legalmente autorizado para realizar este proceder

Y yo añadiría que debe existir un programa de fibrinolisis precoz con un procedimiento y criterios de inclusión/exclusión claramente establecidos.

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Colegas. ¿ Es segura la asociaciòn de fibrinolìticos y anticoagulantes ?

Pues de entrada, el manejo de fibrinolíticos no es del todo seguro y tiene muchas complicaciones. De todas maneras, cuando no hay otro tratamiento disponible, si se llegan a usar tratamientos fibrinolíticos y anticoagulantes de manera simultánea... o mejor dicho, primero la fibrinolisis y después la anticoagulación.

 

[jl]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Quisiera saber si tienen experiencia con la streptoquinasa pues aqui la tenemos que usar mucho

Por aquí se suele usar la Tenecteplasa (Metalyse ®)

 

[Belladonna]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Por aquí se suele usar la Tenecteplasa (Metalyse ®)

Y el ACTILYSE : Alteplasa.

 

[Jorge Delgado Santos]

Respuesta: Fibrinolisis y Angioplastia

Perdonenme si no entiendo su respuesta. El uso de fibrinolìticos tiene
muchas complicaciones pero el beneficio es mayor que el riesgo que se corre
pero si ademas asociamos anticoagulantes los riesgos son mucho mayores y
¿Los beneficios de esta asociaciòn ?.
Aquì en Cuba cuando usamos fibrinolìticos no anticoagulamos ya que no hay
evidencia de que esta asociaciòn disminuya la letalidad y hemos tenido
buenos resultados.
¿Tienen ustedes protocolizado asociar fibrinolìtico con anticoagulantes?
¿ Que resultados han tenido si lo hacen ?

(Movido por ELFO)

 

[Belladonna]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Por aquí se suele usar la Tenecteplasa (Metalyse ®)

¿Tienen ustedes protocolizado asociar fibrinolìtico con anticoagulantes?

La anticoagulación sí se utiliza y dependiendo del fibrinolítico empleado se usa:

• Estreptokinasa Es suficiente con iniciar una pauta de Heparina profiláctica en las primeras 12 h del IAM:
  • Clexane 40 mgr /24h
  • Heparina cálcica sbc 5000 U/12h.
  Mantener la anticoagulación un mínimo de 48h y luego según las indicaciones del protocolo de IAM.

• Actilyse: Tras la administración del AAS, poner un bolo de 5000U iv de heparina sódica y mantener posteriormente una infusión continua de 1000U hora de heparina via iv durante 48h.

Y le dejo aquí el protocolo recomendado en The Lancet 2001; 358:605:

Un saludo.

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Fibrinolisis y Angioplastia

¿Tienen ustedes protocolizado asociar fibrinolìtico con anticoagulantes?

Bueno, yo no tengo mucha experiencia de primera mano en la atención hospitalaria de estos pacientes, pero tengo entendido que los anticoagulantes se utilizan para tratar distintas complicaciones durante el tratamiento hospitalario:

2. Manejo de complicaciones
intrahospitalarias específicas

a. Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar

En la actualidad, estas complicaciones son poco frecuentes, excepto en pacientes encamados por insuficiencia cardiaca. En dichos pacientes, se pueden prevenir con la administración de dosis profilácticas de HBPM y con el uso de medias de compresión. En caso de que ocurran, deben ser tratadas con dosis terapéuticas de HBPM, seguidas de anticoagulación oral durante 3-6 meses.

b. Trombosis intraventricular y embolismo sistémico

La ecocardiografía puede revelar la presencia de trombos intraventriculares, especialmente en pacientes con infarto anterior extenso. Si los trombos son móviles y protuberantes, debe administrarse tratamiento inicial con heparina no fraccionada o HBPM seguido de anticoagulantes orales durante 3-6 meses.

Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST​

​

Por otra parte, los anticoagulantes del tipo de las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) se utilizan en pacientes con IAMEST que no son tratados con terapia de reperfusión, para disminuir el índice de re-infarto:

1. It is reasonable for patients with STEMI who do not undergo reperfusion therapy to be treated with anticoagulant therapy (non- UFH regimen) for the duration of the index hospitalization, up to 8 days. (Level of Evidence: B) Convenient strategies that can be used include those with LMWH (Level of Evidence: C) or fondaparinux (Level of Evidence: B) using the same dosing regimens as for patients who receive fibrinolytic therapy. See Section 6.3.1.6.8.1.

https://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/117/2/296
​

En resumen, según entiendo no se usan de forma conjunta... Se usan cuando no se va a reperfundir, o tras la reperfusión como parte del tratamiento posterior...
​

 

[jenar]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Quisiera saber si tienen experiencia con la streptoquinasa pues aqui la tenemos que usar mucho

Por aquí se suele usar la Tenecteplasa (Metalyse ®)

Y el ACTILYSE : Alteplasa.

Bien amigo Jorge, como comentan jl y Belladona, en nuestro medio se tiende a usar actualmente fibrinolíticos de tercera generación (fibrinoespecíficos) que, aunque más costosos y, a pesar de las dudas iniciales sobre si mejoraban o no los resultados de otros (como la estreptokinasa), finalmente se han establecido casi como única opción, sin por ello perder de vista que en algunos casos concretos los "más antiguos" pueden tener una indicación precisa en casos seleccionados.

Sobre el tema de usar anticoagulación (sea con heparina no fraccionada o con HBPM), es probable que usarla conjuntamente con la Estreptokinasa no sea muy correcto porque creo recordar que no se ha generado un estudio lo suficientemente determinante que demuestre la utilidad y/o seguridad de esta asociación. Sin embargo, en el caso de los fibrinolíticos de tercera generación (Alteplasa y TNK), si se ha logrado establecer un beneficio mayor de esa asociación como terapia de reperfusión, con un cierto incremento del evento hemorágico intracraneal en el caso de la Alteplasa, pero con muchas mejores cifras de seguridad en el caso del TNK, hecho por el cual, hoy casi es el único que usamos en fibrinolisis (tanto hospitalaria como prehospitalaria) en el contexto del SCACEST en nuestro medio, por no hablar de la comodidad de su administración, cosa que en el ámbito de la emergencia se agradece mucho.

Un saludo

 

[jenar]

Respuesta: Fibrinolisis y Angioplastia

Por otra parte, los anticoagulantes del tipo de las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) se utilizan en pacientes con IAMEST que no son tratados con terapia de reperfusión, para disminuir el índice de re-infarto:


En resumen, según entiendo no se usan de forma conjunta... Se usan cuando no se va a reperfundir, o tras la reperfusión como parte del tratamiento posterior...

Lamento discrepar en estos dos últimos puntos. Los protocolos actuales de reperfusión con fibrinolíticos "fibrinoespecíficos" en el SCACEST si contemplan la utilización de heparina (generalmente HBPM), conjúntamente con la administración del fármaco trombolítico y así aparece en la mayoría de protocolos y guías terapéuticas que manejamos a diario.

En el enlace que aportas (por cierto, excelente y muy completo documento ), aparece lo siguiente sobre la Enoxaparina y el TNK: ​

...El estudio ASSENT-2101 demostró mejor flujo TIMI III con tenecteplasa en comparación con alteplasa y el ASSENT-3 estableció un sinergismo benéfico entre tenecteplasa y enoxaparina, al establecer la mortalidad más baja (5.4%) observada en un estudio de infarto agudo y TF. 103 El grupo que recibió heparina no fraccionada tuvo el menor porcentaje de complicaciones hemorrágicas y en todos existió un alto porcentaje (> 30%) de angioplastía o revascularización...​

Un saludo.​

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Fibrinolisis y Angioplastia

Sobre el tema de usar anticoagulación... ...en el caso de los fibrinolíticos de tercera generación (Alteplasa y TNK), si se ha logrado establecer un beneficio mayor de esa asociación como terapia de reperfusión...

Los protocolos actuales de reperfusión con fibrinolíticos "fibrinoespecíficos" en el SCACEST si contemplan la utilización de heparina (generalmente HBPM), conjúntamente con la administración del fármaco trombolítico y así aparece en la mayoría de protocolos y guías terapéuticas que manejamos a diario.

En el enlace que aportas (por cierto, excelente y muy completo documento ), aparece lo iguiente sobre la Enoxaparina y el TNK...​

Pero que fácil lo explicas (y se entiende que es porque lo manejas al 101%) porque por más que leí mis tres fuentes no llegué a entenderlo (y estaba despierto, lo juro). Ahora, en el 2005 la AHA daba mucho valor al tPA (alteplasa) pero ciertamente en el 2007 deja entrever que el TNKase tiene mejores resultados.

En cuanto a la Enoxaparina (Clexane) AHA comenta lo siguiente en su Manual de Bolsillo de Atención Cardiovascular de Emergencia para personal del equipo de salud (2006):

• Cualquier tratamieto co HBPM puede complicarse con una hemorragia. Están contraindicadas si hay hipersensibilidad a la heparina o a los productos porcinos, o antecedentes de sensibilidad al fármaco. Utilice enoxaparina con suma precaución en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina de tipo II
• En caso de Insuficiencia renal, ajuste la dosis
• Contraindicada si el recuento de plaquetas < 100,000.

Protocolo de enoxaparina en el IMCEST

• Como complemento del tratamiento fibrinolítico:
  • Bolo de 30 mg i.v., luego 1 mg/kg s.c. cada 12 horas hasta el alta hospitalaria
    • Para pacientes < de 75 años sin insuficiencia renal significativa
    • Contraindicada si la creatinina > 2,5 mg/dl en hombres o > 2,0 mg/dl en mujeres (cuando se administra junto a tenecteplasa (TNKase)
  • Si la depuración de creatinina es < 30 ml/min, disminuir dosis a 1 mg/kg s.c. cada 24 hrs.
  • Reversión de efecto de heparina: En caso de hemorragia intracreaneal o potencialmente letal: Administre protamina y consulte el prospecto incluido en el envase.