Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

[jenar]

Respuesta: Fibrinolisis y Angioplastia

En cuanto a la Enoxaparina (Clexane) AHA comenta lo siguiente en su Manual de Bolsillo de Atención Cardiovascular de Emergencia para personal del equipo de salud (2006):...​

Contraindicada si la creatinina > 2,5 mg/dl en hombres o > 2,0 mg/dl en mujeres (cuando se administra junto a tenecteplasa (TNKase)
Si la depuración de creatinina es < 30 ml/min, disminuir dosis a 1 mg/kg s.c. cada 24 hrs.

Lo cual me ha hecho pensar en que rara vez podemos respetar esta norma de seguridad (que parece incrementar el riesgo hemorrágico), ya que, a menos que conozcamos la existencia de Insuficiencia Renal previa, generalmente no disponemos de ese dato al empezar la fibrinolisis, cuya decisión de aplicación es exclusívamente clínica y electrocardiográfica. Me temo que en general, no nos vamos a dar cuenta de que hemos cometido este error hasta despues de haberla administrado (cuando recibamos los resultados de la analítica que se ha extraido generalmente antes de empezar la terapia trombolítica).

Un saludo.

 

[jenar]

Respuesta: Fibrinolisis y Angioplastia

Me he permitido citar este post, que proviene de la discusión: https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=22757, porque incluye algunas afirmaciones que creo interesante debatir:

Bueno, cuando me refería a trombolisis, en efecto, me refería a fibrinolisis, acá, en Cuba se le llama trombolisis, y solo lo mencionaba como un procedimiento que provoca "ipso facto" gran inestabilidad hemodinámica (arritmias, caída de la TA, sangramiento)...

Bueno, en eso creo que dicrepo. La fibrinolisis no tiene porqué producir ipso-facto ninguna de esas cosas, corremos el riesgo de que sucedan y ese riesgo está establecido y es asumible, si nó no realizaríamos el procedimiento. La frecuencia de los mismos es relativamente baja, e incluso me atrevería a decir, que potenciales arrítmias e inestabilidades hemodinámicas se ven abortadas al instaurar dicha terapia. En mi experiencia personal (que corrobora lo que he leído al respecto), la incidencia de complicaciones es bastante baja y encuentro el procedimiento esencialmente seguro.

...y sin embargo la AHA recomendaba su realización y posterior traslado a pesar de las complicaciones que pudiesen provocar los cambios de aceleración en la hemodinámia de un paciente ya inestable en ese sentido, no obstante, antes de que me llamen la atención, sé que la fribrinolisis no es el tema de este foro, debo decir que acá esperamos hasta una hora y media a dos horas antes de trasladar a un paciente trombolisado a un nivel de atención superior y nunca la realizamos fuera de una unidad de asistencial.
nos vemos. ARO

Y hace bien la AHA al recomendarlo. Como decía antes, el procedimiento es seguro y no creo que los problemas relacionados con la "fisopatología del transporte sanitario", como le suelen llamar, tengan nada que ver, incluso en caso de inestabilidad hemodinámica marcada. Símplemente hay que conducir el vehículo de acuerdo a dichas circunstancias. Es más, me atrevo a decir que cuando se produce dicha inestabilidad hemodinámica es cuando más necesario es trasladar de inmediato al paciente a una unidad especializada en la que se puedan realizar maniobras y técnicas que puedan solucionar la complicación (¿que me dices de una angioplastia de rescate emergente, de la realización de una TAC en caso de sospecha de hemorragia intracraneal, de la necesidad de transfundir hemoderivados de manera urgente, etc...?, ¿esperamos a que el paciente esté "estable" para trasladarlo a otro centro de nivel superior donde puedan solucionar el problema?.

Ampliando más el tema, ¿quiere esto decir que no se debe trasladar en ambulancia nunca a un paciente "hemodinámicamente inestable?.

Por lo anterior, la recomendación de esperar "una hora y media o dos horas" me parece muy temeraria y me gustaría conocer en que documento aparece reflejada y en que se basa dicha afirmación. Si es posible, te ruego me adjuntes la documentación en la que aparece consignada.

En lo único que estamos de acuerdo (por ahora) es en que el traslado siempre se hará en una unidad asistencial, faltaría menos.

Un saludo.

 

[Elier CG]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

También creo que no es "ipso facto" este tipo de manifestación en la fibrilonolisis, eso sí acá el fibrinolitico que poseemos aun es la estreptoquinasa, que dentro de sus reacciones más frecuentes esta la hipotensión, pero que se puede manejar con volumen....y en cuanto al tiempo de traslado, no creo que este establecido un periodo determinado para esperar....eso si tenemos un sistema de aéreas intensivas municipales (AIM) que son las responsables de realizar la trombolisis prehospitalaria, eso no significa que no la hagamos o iniciemos en la emergencia móvil, ..pero tenemos como directrices que los Paciente con SCAEST en el hogar se traslada a la AIM para recibir atención, realizar diagnostico y criterios de fibrinólisis, administración del mismo y manejo de complicaciones inmediatas.

Esto consume la hora o hora y media en que retardamos el traslado a un centro de mayor nivel de atención,....en cuanto a la angioplastia de rescate o inclusive a la primaria, aun tenemos dificultades con la realización a la totalidad de los casos, generalmente son los caso que entran directamente a los hospitales de segundo nivel los que se incluyen para este tratamiento (Angioplastia primaria) o los que se mantiene con inestabilidad o shock los que se incluyen en la de rescate...pero si se encuentran en atención de segundo nivel...los manejados en la AIM pueden ser candidatos a Angioplastia de rescate con previa coordinación y disponibilidad.
La estreptoquinasa es muy trabajosa en su preparación (dilución lenta, en reposo, sin agitar para evitar espumas) así como su administración debe realizarse en una hora, esto nos ha llevado a dejar de realizarla por equipos de la emergencia móvil y hacerlo en las AIM, disminuyendo los tiempos de administración lo más cercano a 30 min como máximo 60 min….

 

[jenar]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Gracias por la acaración Elier. Entiendo que estamos ante un sistema sanitario diferente y hablamos de un fármaco que, aunque tiene sus indicaciones precisas, ya no es usual en nuestro medio (Europa, en este caso), al menos cuando hablamos de fibrinolisis extrahospitalaria. Creo que algunas de las afirmaciones realizadas por Aquiles provienen de dicha circunstancia, que son poco aplicables en otros sistemas, como en el que me desempeño profesionalmente.

Aquí se usan fibrinolíticos de más fácil administración y se intenta que se instaure la terapia en el propio domicilio del paciente. Por ese motivo, no se considera necesario esperar ningún tiempo determinado para realizar el traslado al centro hospitalario, como se comentaba en el post que originó este debate.

Un saludo.

 

[Elier CG]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Gracias por la acaración Elier......

Faltaba mas,...ji,ji..

Aquí se usan fibrinolíticos de más fácil administración y se intenta que se instaure la terapia en el propio domicilio del paciente.....

Y seguros,..con el uso vía oral y especificidad del medicamento nos evitamos algunas preocupaciones...ji,ji...todavía al trombolizar, a veces pido iniciar el caso desde el domicilio....ya que aunque no tenemos como hacer enzimas en los móviles, que se que por allá tenéis métodos, con clínica y elevación del ST iniciamos tratamiento, teniendo en cuanta que la efectividad de la estreptoquinasa desciendo muy aceleradamente en el tiempo....y no crean que pienso en medicar antes de que aparezcan las complicaciones...ji,...aclaro no lo hago pero a veces dudo....sobre todo con el tema de la anafilaxia debido que nuestro producto es recombinado, es decir algo antigénico...al comienzo aprendí a hacerlo con administración inicial de antihistamínicos, pero me di cuenta que era innecesario rápido,....así como algunos me comentaron en un momento sobre el uso profiláctico de lidocaína para prevenir arritmias,...pero entonces como vemos la de reperfusión y valoramos eficacia,....cosas así que hoy no están establecidas....y el mayor de los miedos el sangrado y la hemorragia..que en el prehospitalaria escasea productos para corregirlas....o reponer....
Pero de la manera que lo hacemos nos ha ido bien.

Te adjunto un modesto artículo de hace algunos años, pero que muestra resultados de nuestro protocolo..

 

[Belladonna]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Os dejo un par de documentos, en el segundo de la Gerencia del 061 de Murcia, en el tercer poster, podeis ver un trabajo sobre la fibrinolisis extrahospitalaria realizada por el 061.

Un saludo.

 

[jenar]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Gracias de nuevo Elier, solo una aclaración:

....ya que aunque no tenemos como hacer enzimas en los móviles, que se que por allá tenéis métodos, con clínica y elevación del ST iniciamos tratamiento,

En nuestros protocolos de fibrinolisis, tanto hospitalaria como extrahospitalaria, no se contempla la necesidad de realizar determinaciones de daño miocárdico para iniciar la terapia (aunque se dispongan de kits de determinación rápida, como puede pasar en algunos servicios extrahospitalarios). La decisión de inicar la trombolisis es exclusivamente clínica y electrocardiográfica, por lo que en ese sentido no se diferencian mucho nuestros protocolos. Por otra parte, unos marcadores de daño miocárdico normales no excluyen un IAM en esas fases iniciales donde la fibrinolisis es más eficaz, por lo que, parecen irrelevantes para decidir la instauración de la terapia.

Un saludo.

 

[Elier CG]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Pues si jefe, a eso quería comunicar que usamos el criterio clínico y de ECG para la decisión....
y pues si que aunque sea negativa las enzimas en los primeros momentos no excluye el diagnostico...

Solo que pensé que tenían por allá algo como las mioglobinas que son muy especificas y precoces....no sé por dónde lo habré leído....y me claro que no son encimas las mioglobinas…son fragmentos de células miocardicas…ji,ji..

 

[jenar]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Solo que pensé que tenían por allá algo como las mioglobinas que son muy especificas y precoces....no sé por dónde lo habré leído....y me claro que no son encimas las mioglobinas…son fragmentos de células miocardicas…ji,ji..

Eso me recuerda algo que leí una vez sobre un profesor muy puntilloso y una pregunta sobre enzimas cardíacas, ¿te suena Elier?. je, je...

Solo una puntualización, la mioglobina es muy precoz, pero nada específica ya que se eleva también por daño de células musculoesqueléticas.

En fin, un saludo.

 

[Elier CG]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Eso me recuerda algo que leí una vez sobre un profesor muy puntilloso y una pregunta sobre enzimas cardíacas, ¿te suena Elier?. je, je...

Que si me suena,...que no olvido una buena clase...ji,ji....no recuerdo como salí, pero seguro nada bien cuando no lo he olvidado..

 

[Aquiles Ricardo Ortiz Blanco]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Hola a todos!!!
Bueno, a manera de disculpa, no recordaba haber entrado en debate en este foro, lo estoy revisando porque Elier me lo comentó personalmente y yo estaba un poco perdido, pero bueno... mi comentario venía de un debate en otro foro, y como se salía del tema, no sé, parece que vino a parar a acá, o yo mismo lo puse, no sé, en fin, yo entiendo que "ipso facto" quiere decir "en sí mismo" y en mi medio, la fibrinolisis, con estreptoquinasa recombinante, es un proceder que "en sí mismo" produce inestabilidad hemodinámica, bueno, ya Elier explicó cómo lo hacemos mayormente acá, lamentablemente no tengo ahora mismo en la mano un documento que acredite lo dicho, ¿qué decir? es una pifia de mi parte, pero acá también, a pesar de la estreptoquinasa, el tiempo de espera para trasladar a un nivel superior, etc, etc, etc, el beneficio se va por encima del riesgo, y por mucho, y como dice Elier, por acá, a pesar de las cosas, nos ha ido bien.
Por lo demás, espero que Jenar comprenda que hay más cosas en las que estamos de acuerdo, pues sobre lo que él escribe de trasladar pacientes inestables, yo coincido 99% (me reservo un 1% para no ser absoluto, jeje) lo que pasa es que como decía, mi comentario venía de otro debate y yo trataba de ejemplificar, pero sí, claro que si hay inestabilidad es cuando el paciente más está "pidiendo a gritos" ser trasladado, por último, cuando decía que siempre lo hacemos en una Unidad Asistencial, me refería al procedimiento de la fibrinolisis, yo todo el tiempo he dado por hecho que el traslado se iba a hacer en ambulancia, pero acá, a diferencia de otros lugares no iniciamos la trombolisis en domicilio, bueno, ya de eso también habló mi amigo Elier.
Saludos a todos.
Nos vemos.
ARO

 

[Belladonna]

Respuesta: Protocolo de fibrinolisis extrahospitalaria

Os dejo el protocolo de Fibrinolisis extrahopitalaria de La Rioja:
https://www.riojasalud.es/content/view/667/753/