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Pronóstico neurológico en el síndrome postparada cardiorrespiratoria. Influencia de la presión arte

Tema en 'Soporte Vital Avanzado Cardiológico. RCP avanzada' comenzado por Belladonna, 27 Dic 2017.

  1. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    El síndrome postparada cardiorrespiratoria se produce por periodos de isquemia reperfusión que condicionan un deterioro severo y global a nivel sistémico. Cuando se produce una parada cardiorrespiratoria la lesión cerebral se relaciona con una disfunción de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral que se asocia directamente con la presión de perfusión cerebral y con la presión arterial media. La hipótesis de este estudio reside en que presiones arteriales más altas en el periodo postresucitación se asocian de forma independiente con un buen pronóstico neurológico.

    Guerrero Domínguez, R., Acosta Martínez, J., López-Herrera Rodríguez, D.
    FEA Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

    Artículo original:
    Kilgannon JH, Roberts BW, Jones AE, Mittal N, Cohen E, Mitchell J et al. Arterial blood pressure and neurologic outcome after resuscitation from cardiac arrest. Crit Care Med. 2014; 42(9):2083-91. PubMed


    Introducción
    El síndrome postparada cardiorrespiratoria (SPPC) se desencadena por periodos de isquemia-reperfusión que condicionan un deterioro severo y global a nivel sistémico (1, 2).

    Los pacientes con SPPC presentan lesiones por mecanismos oxidativos (3), síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (4), aturdimiento miocárdico y supresión del eje adrenal que condicionan un estado de inestabilidad hemodinámica.

    En estudios retrospectivos previos (5) se sugiere que un estado de hipotensión en el periodo postresucitación se asocia con una menor supervivencia, mientras que un estado de hipertensión se asocia a neuroprotección.

    Resumen
    Objetivos
    En el siguiente estudio prospectivo observacional se han cuantificado los valores de presión arterial media (PAM) en el periodo postresucitación para determinar si existe un mejor pronóstico neurológico (PN) con PAM más elevada. La hipótesis de este estudio reside en que PAM más altas suponen un factor independiente de buen PN.

    Métodos
    DISEÑO DEL ESTUDIO
    Estudio prospectivo observacional llevado a cabo en un centro único de New Jersey. Se recolectan pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR) hospitalaria y PCR extrahospitalaria desde 2009 hasta 2012.

    Un investigador recibe los casos e inicia la captura de datos. En algunos pacientes se induce un estado de hipotermia terapéutica.

    La población necesaria fue definida basada en:

    • Predicción de una supervivencia con buen estado neurológico al alta del 28%.
    • Un evento estimado (supervivencia con buena función neurológica) con ratio covariable de 10:1 necesario para un modelo multivariante.
    Para obtener 40 pacientes con buena función neurológica se precisan un mínimo de 143 que deben ser incluidos en el estudio.

    PARTICIPANTES
    Pacientes mayores de 18 años comatosos tras PCR con los siguientes criterios de inclusión:

    • Estado funcional independiente previo.
    • PCR definida como ausencia de pulso y reanimación cardiopulmonar iniciada.
    • Restablecimiento de la circulación espontánea.
    • Imposibilidad del paciente de seguir órdenes tras la recuperación de la circulación espontánea.
    Criterios de exclusión:

    • PCR por traumatismo previo.
    • No recogida de las mediciones de PAM según el protocolo.
    INTERVENCIONES
    Se recogen los pacientes para posteriormente:

    • Evaluar intervencionismo percutáneo coronario.
    • Evaluar la inducción de un estado de hipotermia terapéutica.
    • Los pacientes serán tratados por un médico de cuidados críticos.
    • Se aplicarán métodos de valoración del PN.
    RECOLECCIÓN DE DATOS
    Medida de la PAM no invasiva cada 15 minutos tras las primeras 6 h de la PCR. Los datos medios obtenidos son incorporados a las bases de datos.

    Valoración del estado neurológico según la categoría de función cerebral: buen estado neurológico los de la categoría 1 y 2, estado de severo daño cerebral en categoría 3, la categoría 4 de coma, y la categoría 5 de muerte encefálica.

    ANíLISIS DE DATOS
    Análisis estadístico descriptivo determinando medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico).

    Cálculo de la Odds Ratio (OR) mediante test de regresión logística multivariante para determinar si la PAM se asocia de forma independiente de otros factores que podrían influir en el PN.

    Se calcularon los valores de PAM durante las 6 h siguientes a la PCR multiplicando los resultados de la PAM obtenidos por el tiempo en el que el paciente mantuvo dicho resultado. Se suman todas las mediciones y se divide por el tiempo total de observación, determinando los valores medios de PAM durante este periodo.

    Se seleccionaron para los modelos de regresión variables que se habían demostrado influyentes en el PN en el periodo de resucitación:

    • Ritmo cardiaco inicial.
    • Comorbilidades previas a la PCR.
    Resultados
    Se incluyeron 151 pacientes. La edad media fue 63 ± (16SD).

    La mayoría de los pacientes presentaron un ritmo inicial de asistolia o actividad eléctrica sin pulso.

    Un 57% de los pacientes requirió una infusión de vasopresores en las siguientes 6 h de la PCR.

    Se empleó hipotermia terapéutica en el 34% de los pacientes.

    El 29% del total de pacientes presentó una buena función neurológica al alta (44 de 151). El 29% de los pacientes con ritmo inicial de TV/FV (14 de 49) y el 29% de los pacientes con asistolia o actividad eléctrica sin pulso (30 de 102) obtuvieron una correcta recuperación del estado neurológico al alta.

    En el primer análisis los valores medios de PAM durante las 6 h postresucitación fueron del 83 ± (13SD) para el grupo de buen pronóstico, y de 77 ± (18SD) para el grupo de mal PN, determinando una diferencia estadísticamente significativa (p= 0,042) entre los valores de PAM ambos grupos.

    En cuanto al análisis mediante modelos de regresión logística multivariante de las cifras de PAM como un factor independiente de PN no existe una asociación estadísticamente significativa entre los valores de PAM y el mejor PN (OR, 1,02; 95% CI, 1,00““1,02; p = 0.086).

    Se han estratificado los intervalos de PAM y se ha mostrado que la PAM de 70-75 mmHg es unfactor muy influyente (Tabla 1) mostrando el OR más elevado que indica una potente asociación a neuroprotección (OR 4.11 (95% CI, 1,34““12,66, p = 0,014) y resultando a su vez estadísticamente significativo, hallazgo que no fue observado con valores mayores de PAM (75, 80, 85 mmHg, etc.).

    Los pacientes que presentaron valores de PAM mayor de 70 mmHg sin apoyo de vasopresores presentaron mejor PN (48%) que los que mantuvieron estas cifras como consecuencia de este tratamiento (24%), mostrando unas diferencias estadísticamente significativas (p=0,01). No existe una asociación entre el mantenimiento de cifras tensionales mayores de 70 mmHg mediante vasopresores y el mejor PN (OR 0,92). Dicho análisis ha sido realizado mediante el test exacto de Fisher para determinar la existencia de asociación entre dos variables dicotómicas: buen PN con PAM ˃ 70 mmHg y empleo de vasopresores.


    Texto completo:
    http://anestesiar.org/2015/pronosti...al/?utm_source=blogsterapp&utm_medium=twitter
     
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