Presentación de caso de IMA trombolizado

[homeo]

Este es un caso de un paciente que asistimos con con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 hace aproximadamente 15 años para lo que lleva tratamiento regular con insulina lenta 30 IU 7:30 AM, que comienza a presentar dolor precordial que la despertó a las 4:00 AM súbitamente, opresivo, intenso, que se irradiaba a epigastrio, no se alivió con el reposo, duró más de 30 min
LAS ESPECIFICACIONES DEL CASO Y TODA LA EVENTUALIDAD ESTÁN EN EL ADJUNTO

 

[Belladonna]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Pues hay algunas cosas del caso que presentas que no comprendo, veamos:


"le administran Oxígeno por catéter nasal a 5 L/min, reposo en posición Fowler, nitroglicerina (tab 0.5 mg) hasta 4 dosis sin lograr mejorar dicho cuadro y comienza a inestabilizarse hemodinámicamente por lo que activan a la Emergencia Médica Móvil"

¿No activan a una unidad de soporte vital avanzado hasta que hay inestabilidad hemodinámica?

¿Cada cuanto tiempo le dan la nitroglicerina?

¿Por qué no se le dan antiagregantes? ¿Tiene vía venosa?

¿Se le pone analgesia en algún momento?

¿Cuánto tiempo pasa desde el inicio de los síntomas hasta que se realiza la trombolisis?

¿A qué distancia está el centro útil para poder realizar Angioplastia primaria?




"SAP: Los pulsos débiles y bradicárdicos.
Fibrilación auricular con respuesta ventricular normal. ( ver figura 1 ).

Ø PRETROMBOLISIS
a) Taquicardia ventricular polimórfica. Figura 2. "

¿En qué quedamos?, está bradicárdica, luego una Fibrilación auricular, posteriormente una Taquicardia Ventricular, ¿todo eso en cuanto tiempo de evolución?


"Taquicardia ventricular polimórfica.
- Administramos lidocaína a 1 mg/kg IV."

La Lidocaina está en desuso, el tratamiento adecuado para una Taquicardia ventricular estable es Procainamida o Amiodarona, si hay inestabilidad hemodinámíca, hay que realizar cardioversión.

Y por último un apunte con respecto al fibrinólitico, la estreptoquinasa es el fibrinólitico más económico, pero tiene poca especificidad por la fibrina por lo que puede causar efectos líticos sistémicos no deseables.
En España el fibrinolítico más empleado es la Tenecteplasa.


Adjunto un archivo:

Trombolisis en el infarto agudo de miocardio estado actual.​

 

[homeo]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Voy a comenzar a responderte de abajo hacia arriba, en el momento que fuimos a realizar el caso no teníamos amiodarona , la lidocaína esta en desuso pero aun se utiliza no es un horror ponerla cuando es útil, como le dije utilizamos a estrepokinasa(poca especificidad por la fibrina) por ser e trombolitico mas económico pues somos un país pobre y al que tenemos acceso para la trombolisis en prehospitalario es la estreptoquinasa . encuanto a si esta taquicardico luego bradicardico y una FA los eventos en un paciente con un IMA ocurren tan repentinamente que los ritmos cardiacos pueden cambiar casi instantáneamente ¿todo eso en cuanto tiempo de evolución? En aproximadamente 20 minutos

Cada cuanto tiempo le dan la nitroglicerina? Cada 30 minutos

¿Por qué no se le dan antiagregantes? ¿Tiene vía venosa? Se le administran 200 mg de ASA, si tenía vie venosa periférica.

¿Se le pone analgesia en algún momento? Se le administra morfina

¿Cuánto tiempo pasa desde el inicio de los síntomas hasta que se realiza la trombolisis? 3 horas y media

¿A qué distancia está el centro útil para poder realizar Angioplastia primaria? Aquí en cuba no contamos con el servicio de angioplastia primaria, solo se realiza en centros especializados.
¿No activan a una unidad de soporte vital avanzado hasta que hay inestabilidad hemodinámica?, cuando nos activan por un IMA aunque no este inestable siempre enviamos una unidad avanzada al lugar.

 

[Belladonna]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Cada cuanto tiempo le dan la nitroglicerina? Cada 30 minutos

¿Cuánto tiempo pasa desde el inicio de los síntomas hasta que se realiza la trombolisis? 3 horas y media

cuando nos activan por un IMA aunque no este inestable siempre enviamos una unidad avanzada al lugar.

Creo que no me he explicado bien, entiendo que ante toda cardiopatia isquémica hay que activar una unidad de soporte vital avanzado, pero si dió tiempo a darle 4 comprimidos de nitroglicerina cada 30 minutos, pasaron 120 minutos, ¿os activaron pasados esos 120 minutos o es que tardasteís 120 minutos en llegar al lugar donde estaba la paciente?

E insisto, si estaba inestable hemodinamicamente ¿por qué no se le realizó una cardioversión?

Saludos.

 

[Elier CG]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Bien Homeo para aclarar algunas cosas ya que los demás forristas quizás no conozcan nuestro sistema como nosotros y eso crea dudas,...primero pregunto para poder aclarar las dudas de Bella.

¿Se encontraba este paciente en un área intensiva municipal (PPU) antes de llegar ustedes?

Si es así, es por eso es que se demoraron tanto en activar el Sistema de Emergencias Móvil.
Acá los casos que viven cerca de estos centros de atención primaria con servicios de emergencias, entre ellos servicios de atención coronarios y tromblisis por lo general llegan por sus medios y mas si es en una zona rural.

Otra cosa

¿Porque dieron tantas NTG SL y demoraron tanto en repetir la dosis?
Siempre he sabido que son 3 SL.

¿Si demoraron hasta 120 min Para dar 4 NTG, me imagino que en ese periodo de tiempo le habrán dado la dosis de morfina o no?

Creo que no podía pasara otra cosa con 4 NTG y Morfina que descender la TA.

Además cambios eléctricos en derivaciones de cara inferior (elevación del ST en II,III y aVf) pueden ser indicativo de IMA de VD y siempre se le debe realizar derivaciones derechas para confirmarlo, y además se deben usar los vasodilatadores con precaución pro el riesgo de afectación del VD si no lo confirmamos. Algo mas que justificaría la hipotensión en este caso.
Además también los IMA que comprometen la coronaria derecha pueden causar con bradicardias como puede ser este caso. Pero si había crepitantes bibasales no debía ser un IMA de VD. Y bueno si había crepitantes ¿Porqué lo manejaron con volumen primero y después con dopamina....no había evidencias de fallo de bomba?
El manejo de la dopamina como vasopresor es con dosis superiores a los 10 mcg/kg/min, la dosis de 5 mcg/kg/min es más bien para mejorar la contractilidad, que no estaría del todo herrado, pero si fuera para Esto lo haría con dobutamina.

En el ECG 1 me parece ver Ps, con un PR prolongado como de un AV de primer grado.

En el manejo de la bradicardia se hace de 0,5 en 0,5 mg de atropina según lo recomendado no de 1 en 1 mg.
y concuerdo con Bella que si esta inestable con una TV polimorfica, lo que toca es cardioversion,...no se nos habrá disparado la amina....ji,ji ya que teníamos solo una vena y se estaba pasando volumen.

Esta mi humilde opinión y análisis del caso presentado.

 

[kickfree]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Creo que los protocolos y los medios de paises que no pueden acceder a materiales ni medicaciónes de las últimas recomendaciones sanitarias son evidentemente distintos...
La lidocaina es buena => si, si no se tiene otra cosa, y así hasta el infinito...

En Haiti, compañeros del Samur cuando se quedaron sin midazolan, O2, relajantes, colchones, etc...hacian curas agresivas y pequeñas intervenciones y no tan pequeñas; con ketamina y abriendo la vía a érea sin O2 suplementario...salieron adelante, SI...

...tenemos que adaptarnos a lo que tenemos y no sacar lo último en recomendaciones basadas en la evidencia para trabajar en Pakistán si no se tienen medios...

 

[Elier CG]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Pues eso es verdad que cuando estamos en situaciones de falta de recurso usamos lo que tenemos a mano o resolvemos sin casi nada, pero no es el caso, a menos que además en el PPU no hubiera amiodarona,....
Se me olvido acotar, sobre la NTG sl, que siempre he visto que se utiliza cada 5 min sino sede el dolor y es preferible después de la segunda y antes de la tercera comenzar con la morfina.


Y sobre lo de la estreptoquinasa no solo por lo barata sino que es lo que se produce en el país y eso lo hace mas asequible. Pero también hace que seamos más precoces en la trombolisis y en el manejo de los riesgos, donde siempre terminamos en la mayoría de los casos quitándole el beneficio del tratamiento.
En cuanto a lo de la Angiplastia primaria, por lo general en los casos que se hacen dado sus costos por aquí siempre es de rescate en casos que no se mejora el fallo con la trombolisis en hospitales de 3er nivel.
Pero esto no tiene que ver con algunas cositas que veo en el caso,….!!!!

 

[Elier CG]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Otra cosita mirando el ECG de inicio de la trombolisis según la tira que esta en el DOC. Es 12:07 PM...es decir aproximadamente 8 horas de inicio del dolor o pudiera ser la 1:27 PM una hora más. No es mucho tiempo, lo que le resta eficacia la estreptoquinasa hasta en un 70 %...

En el caso de el uso de la lidocaina, después de usarse en bolo se repite entre 0,5- 0,75 mg no 1 mg...o se puede usar las dos veces la misma dosis...?

Adjunto la imagen ampliada.

 

[Frank Ramos]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Independientemente que no se izo en este caso, me gustaría comentar algo, el término de "trombolisis de rescate", no creo que fuera aplicable en el uso de la estreptoquinasa que se menciona en la introducción de tu presentación de caso.
La estreptoquinasa que se usa en nuestro sistema de emergencia es recombinarte, obtenida de sepa de bacterias de E. Coli con un alto riesgo antihigiénico, siendo una contraindicación absoluta el uso antes de los 3 meses posterior a su aplicación, dada la producción de anticuerpo anti-estreptoquinasa que ocurre en estos pacientes en su uso inicial

 

[Belladonna]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

La estreptoquinasa que se usa en nuestro sistema de emergencia es recombinarte, obtenida de sepa de bacterias de E. Coli con un alto riesgo antihigiénico,

Me temo que está usted equivocado, la estreptoquinasa es un activador del plasminógeno, habitualmente son secretadas al medio de cultivo por un gran número de estreptococos de diferentes serogrupos, de ahí el nombre de estreptoquinasa.

El origen bacteriano es lo que produce el alto riesgo antigénico.

Un saludo.

 

[Frank Ramos]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Asi mismo es, solo me equivoque en la palabra,......................

 

[Reiner]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Saludos colegas, el caso es de suma importancia por la alta incidencia a nivel internacional del sindrome coronario agudo.
En cuanto al manejo del mismo ,concuerdo con todo lo expresado por elier, y recalco la importancia de la realización de las derivaciones precordiales derechas v3r- v4r para descartar el ima de vd, que al inicio de los sintomas pudieramos haber pensado en el, y lo descartamos con la realización de las mismas.

 

[Elier CG]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Saludos colegas, el caso es de suma importancia por la alta incidencia a nivel internacional del sindrome coronario agudo.
En cuanto al manejo del mismo ,concuerdo con todo lo expresado por elier, y recalco la importancia de la realización de las derivaciones precordiales derechas v3r- v4r para descartar el ima de vd, que al inicio de los sintomas pudieramos haber pensado en el, y lo descartamos con la realización de las mismas.

Bueno hasta que aparecieron crepitantes,..que en el IMA de VD los campos pulmonares estarán limpios...

Y en cuanto lo que comenta el Dr. Frank, pues concuerdo, no se porque se menciona el termino "Trombolisis de rescate" en el uso de la estreptoquinaza,...muchos riesgos en la primera infusión para repetir la segunda en menos de 24 horas ( que es lo que entiendo por rescate)...ya había debatido esto en un caso en un ejercicio de emergencia por casa.
existen algunos trabajos y recuerdo uno mexicano que lo menciona, intentare colgar el adjunto. Aunque la recombinante es menos antigenica, no deja de serlo...noooo!!

 

[homeo]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

MMuy buena la discusión queridos amigos, le diré que el paciente estaba en un área intensiva municipal antiguamente PPU( para los que no son cubanos policlínico principal de urgencia), como ya había dicho se le administro morfina y la ASA en dosis de antiagregante, puede ser que la TA haya caído por el uso de la nitroglicerina ( fue administrada en al PPU) pero hay bibliografías que recomiendan dar hasta 5 dosis.
En cuanto a la "Trombolisis de rescate" nosotros utilizamos ese termino cuando vamos a rescatar un paciente y necesita ser trambolizado, se que es erróneo pero ese es el termino que usamos, el EKG numero uno se realiza a las 12:07 PM es decir 8 horas desde inicio del dolor, aunque la estreptokinasa es util hasta las 12 horas de inicio del dolor

Elier CG ¨En el ECG 1 me parece ver Ps, con un PR prolongado como de un AV de primer grado¨. Puede que si pero como no es de interés en ese momento, además no hace peligrar la vida del paciente no lo menciono

 

[Belladonna]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

le diré que el paciente estaba en un área intensiva municipal antiguamente PPU( para los que no son cubanos policlínico principal de urgencia), como ya había dicho se le administro morfina y la ASA en dosis de antiagregante, puede ser que la TA

el EKG numero uno se realiza a las 12:07 PM es decir 8 horas desde inicio del dolor, aunque la estreptokinasa es util hasta las 12 horas de inicio del dolor

Pues hay cosas que no termino de comprender ni entender de tu exposición, dices que el primer ECG se le realiza a la paciente a las 8 horas del inicio de los síntomas, ¿es que tardó la paciente 8 horas en solicitar asistencia médica?, lo pregunto porque no concuerda con los datos que das en tu archivo adjunto:

"que comienza a presentar dolor precordial que la despertó a las 4:00 AM súbitamente, opresivo, intenso, que se irradiaba a epigastrio, no se alivió con el reposo, duró más de 30 min y se acompañaba de sudación, frialdad, náuseas, vómitos y sensación de muerte inminente, motivos por lo cual la llevan al PPU "

Es que me resulta extraño que después de esos síntomas tan alarmantes la paciente tardara en consultar 8 horas.

Por cierto, ¿no dispone el PPU de medicación para realizar la trombolisis?

 

[Elier CG]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

....En cuanto a la "Trombolisis de rescate" nosotros utilizamos ese termino cuando vamos a rescatar un paciente y necesita ser trambolizado, se que es erróneo pero ese es el termino que usamos,

Pues médicamente o científicamente no es a lo que se refiere el termino de manera global...se refiere a realizar un procedimiento después de fallar otro realizado previamente.

....el EKG numero uno se realiza a las 12:07 PM es decir 8 horas desde inicio del dolor, aunque la estreptokinasa es util hasta las 12 horas de inicio del dolor...
Elier CG ¨En el ECG 1 me parece ver Ps, con un PR prolongado como de un AV de primer grado¨. Puede que si pero como no es de interés en ese momento, además no hace peligrar la vida del paciente no lo menciono

Pues este que tiene esa hora (12:07 PM) no es el numero uno de tu serie en la presentación, es de comienzo de la fibrinolisis...y en cuanto a lo del PR...es del ECG numero uno donde acotas que tenia una FA...

 

[homeo]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Belladonna El paciente en cuestión vive en un lugar distante de difícil acceso, para explicar mejor en el oriente del país hay comunidades que por su distancia de las salas intensivas municipales se demoran en llegar mas de 8 horas pues no hay carretera y el transporte es limitado, además la comunicación es prácticamente nula y no tenemos helicópteros ni otro medio que nos permita acceder con rapidez.

 

[Elier CG]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Belladonna El paciente en cuestión vive en un lugar distante de difícil acceso, para explicar mejor en el oriente del país hay comunidades que por su distancia de las salas intensivas municipales se demoran en llegar mas de 8 horas pues no hay carretera y el transporte es limitado,...

Amigo Homeo dime una cosa, en el PPU no existe posibilidad de trombolisar, y además ustedes en el móvil que lo rescato tampoco poseen Estreptoquinasa, por lo que después de 120 min, fueron activado para rescatar este caso que llevaba que tiempo de inicio del dolor en el PPU, y además lo trasladaron a otro centro (terapia municipal) que fue donde lo trombolizaron 8 horas de comienzo del dolor, es decir 6 horas después de que ustedes lo recataron?

 

[homeo]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

Elier no se s estas informado que los médicos que están trabajando en casi todas las terapias municipales del oriente del país son recién graduados, ya con eso te digo que no quieren tromolizar por miedo o desconocimiento claro que no estoy generalizando pero es asi, te quiero hacer una pregunta en que año te graduaste?

 

[Belladonna]

Respuesta: Presentación de caso de ima trombolizado

en el PPU no existe posibilidad de trombolisar, y además ustedes en el móvil que lo rescato tampoco poseen Estreptoquinasa,

los médicos que están trabajando en casi todas las terapias municipales del oriente del país son recién graduados, ya con eso te digo que no quieren tromolizar por miedo o desconocimiento

Esto, ..... cada vez lo entiendo menos.

Entonces ¿en el primer lugar donde acude la paciente no tienen fármacos para realizar la trombolisis, o los tienen y no se atreven?

¿La unidad de SVA tampoco dispone del fármaco?

¿Dónde se le realiza la trombolisis? Porque tal como ha planteado el caso en el archivo adjunto, daba a entender que era la unidad de SVA quien se hacia cargo de la trombolisis.

Ah, Homeo, no creo que tenga nada que ver con el caso el año en que se graduó Elier ¿no cree?

Saludos.