Malaria + Isquemia ???

Estado
Cerrado para nuevas respuestas

miurika peralta

e-mergencista nuevo
Autor #1
Hola queridos colegas, aquí les tengo un casito clínico que espero me ayudeís a resolverlo.-

Motivo de consulta : Pat. 34 años consulta por fiebre escalofríos y dolor torácico.
Antecedenstes familiares: abuela och abuelo sufrieron angina en edades avanzadas.
Social: Fumador desde los 13 años. Ha provado Hasch och anfetamina, pero no las ha tomado los ultimos 5 años.Niega cualquier adicción. Trabaja como chofer.

Antecedentes personales: Niega haber padecido cualquier enfermedad.

Enfermedad actual: Pat. ha estado en Tanzania durante 5 semanas. regreso a casa hace 10 días. EL día 18/ 04 presento cólicos, diarrea y fiebre. Fue a urgencias el 22/04 con fiebre , se tomo hemocultimo que revelo crecimiento de bacilos gramnegativos. se sospecha Salmonela.y se indica Ciprofloxacina 750 mg cada 12 horas. Tomó la primera tableta anoche. Desperto esta mañana a las 4:00 am con fiebre, escalofrios, sudoracion y presion toracica, el dolor toracico cedio espontaneo luego de levantarse y moverse un poco y por eso sintomas acude a la emergencia.

Medicamentos: Toma T Lariam 250 mg 1 tableta semanal. ( los miercoles) y T Ciprofloxacina 750 mg 1 tableta cada 12h . tomo la primera anoche.

Examen fisico: Pat orientado. temperatura: 38,9 C
Corazon: Ritmo regular 85 latidos /minuto. No se auscultan soplos.
Presion arterial 120/ 80 mmHg
Saturacion 99%
ECG: ritmo sinusal 85 /min . Onda R progresion normal. Onda T negativa en aVF y III y T aplanadas En V5 y V6.

Laboratorio: CRP: 77 Sodio: 137 Potasio 3,4 ALT: 1,61 AST: 1,25 Fosfatasa alcalina: 2,3 Leucocitos: 2500 Plaquetas 93 mil troponina I: 1,7

Diagnostico, ordinaciones y tratamiento!!
Atte: Mp
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#2
Hola miurika:

Gracias por participar en "casos clínicos" y bienvenida a e-mergencia ;) .

Antes de proseguir, una pregunta. En el título de caso pones "malaria + isquemia" pero en la presentación del mismo no veo que el paciente haya sido diagnosticado de tal enfermedad. ¿Te refieres acaso a profilaxis antipalúdica + Isquemia?. Lo digo para centrar un poco más el tema que parece muy interesante.

Por cierto, cuando se le prescribió Ciprofloxacino al paciente, el médico que lo trató sabía que este estaba en tratamiento con Mefloquina?.

Un saludo.
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
#3
Si el paciente tiene malaria (porque supongo que esa mefloquina se la han puesto tras confirmar la presencia de plasmodios), pienso que podría sufrir "anginas" cíclicas cada vez que se produjese un pico febril por la rotura masiva de hematíes por parte de los protozoos, de la misma forma que un paciente con anemia grave las puede sufrir al mínimo requerimiento físico, pero echo de menos un hemograma entre las pruebas que nos aportas.

Un saludo

Jose
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#4
Si el paciente tiene malaria (porque supongo que esa mefloquina se la han puesto tras confirmar la presencia de plasmodios), pienso que podría sufrir "anginas" cíclicas cada vez que se produjese un pico febril por la rotura masiva de hematíes por parte de los protozoos, de la misma forma que un paciente con anemia grave las puede sufrir al mínimo requerimiento físico, pero echo de menos un hemograma entre las pruebas que nos aportas.

Un saludo

Jose
El problema es que la pauta que le han administrado al paciente no es la habitual para tratar la malaria sino la usual en quimioprofilaxis antipalúdica, por lo que me parece importante saber si el paciente realmente estaba diagnosticado de paludismo (o al menos se sospechaba que lo hubiera contraído), o por el contrario está libre de la enfermedadad, en cuyo caso la explicación a sus síntomas y alteraciones ECG hay que buscarlas en otro sitio.

Un saludo.
 

miurika peralta

e-mergencista nuevo
Autor #5
Hola!
Gracias por sus respuestas.
1ro: El paciente no ha sido diagnosticado con Malaria. ese diagnostico es el que yo creo que tiene ya que ha estado en Tanzania.
2do. èl tomaba mefloquina pero como profilaxis antipaludica, pero como sabemos eso no protege 100 % por eso la pudo de
todas maneras haber contraido.
3ro: Cuando se le prescribio Ciprofloxacina , el medico sabia que estaba tomando Mefloquina. Pero la prescribio como terapia de eleccion por la bacteriemia por Salmonela.
4to: Me confunde muchisimo lo del dolor precordial, con cambios electrocardiograficos y troponina I elevada. Quizas es lo que Jose dice una angina ciclica por la ruptura de los hematies , pero ese tipo de angina eleva tanto la tropinina ?? o hay alguna complicacion de la malaria que me puede dar esos cambios ?? tengo alguna relacion que el paciente fue drogadicto???

5to:
Hospitalizo al paciente como malarico o como Sindrome coronario agudo ???

Gracias por sus respuestas !! Saludos!! Mp
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#6
Por orden:
Escalofrios + fiebre: bacteriemia. Consistente con la sospecha de salmonelosis. Leucopenia (o cuanto menos no hay leucocitosis).
Sudoración nocturna ¿coincidiendo con pico febril?. Seguimos con lo mismo.
Cambios en el electro poco llamativos. No describes alteración del segmento ST, por lo que supongo que no la hay.
Las alteraciones de la T + dolor torácico + fiebre: hay que descartar pleuropericarditis.
Con respecto a un posible angor hemodinámico por anemia hemolítica: ¿hay coluria? Analizar en busca de hemoglobinuria por ejemplo.
Tema drogas. No admite su uso en los últimos 5 años. Confirmar con un test de tóxicos en orina.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#7
La salmonelosis produce dolores musculares que en ocasiones se pudieran confundir con dolor precordial.
Por otro lado, como bien dices, aunque tuvo profilaxis antipalúdica, eso no lo excenta de haber contraido el bicho, por lo que sería conveniente descartar completamente el diagnóstico de malaria antes de continuar... ¿existe hepato-esplenomegalia? ¿se realizó frotis sanguíneo?
Hospitalizo al paciente como malarico o como Sindrome coronario agudo ???
Pues se podría hospitalizar con diagnóstico de Síndrome de Nosequetenga, aunque lo mejor sería, según lo que sí sabemos:
  • Salmonelosis
  • + Dolor Precordial en Estudio
Salu2
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
#8
El dolor torácico en pacientes jóvenes sin grandes factores de riesgo nos debe hacer sospechar del consumo de cocaína, por lo que, como dice Vicente, hay que hacer un test de tóxicos en orina.

Saber que el diagnóstico de malaria era una presunción nos aclara bastante el caso, pues la Salmonelosis por sí sola nos cuadra con la mayoría de los síntomas.

La elevación aislada de troponina I nos puede hacer sospechar de Angina, pero no es específica, ya que el músculo esquelético también la posee y si hay destrucción del mismo, se produce elevación sérica de troponinas, CK y mioglobina. Recordemos que es un paciente joven, ¿seguro que ese dolor torácico no es musculoesquelético? ¿ha perdido masa muscular por el reposo, los escalofríos y la fiebre? si era de complexión recia (transportista, con lo que pudiera ser), con poco tiempo que pase en reposo se le elevan estas enzimas por destrucción muscular.

Por otro lado, totalmente de acuerdo con los apuntes de los compañeros.

Un saludo

Jose
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#9
La elevación aislada de troponina I nos puede hacer sospechar de Angina, pero no es específica, ya que el músculo esquelético también la posee...
Siento contradecirte pero la Troponina I si es específica del músculo cardiaco y no existe en el músculo esquelético, para ser exactos, existen 3 isoformas de la TnI, las dos primeras presentes en el músculo esquelético y la tercera (la cTnI), que es la que se mide en laboratorio de manera habitual y por ende, la que usamos para descartar daño miocárdico, es solo cardiaca, por lo que siempre indica afectación miocárdiaca, esté provocada por la causa que sea.

Por lo demás, de acuerdo con mis compañeros. No hay ningún dato objetivo para etiquetar a este paciente como palúdico (la clínica se explica con la Salmonella, la sola presencia en un país no es concluyente y sobre todo, faltan muchos datos clínicos y analíticos para dictaminar que el paciente presenta una malaria). Como tampoco atribuiría el dolor a una crisis hemolítica porque no hay datos que corroboren tal fenómeno, como se ha expuesto.

Como Skawman, me quedaría con un paciente al que ingreso en el hospital con Salmonelosis y un episodio autolimitado de dolor torácico con alteraciones ECG poco específicas y una elevación de Troponinas. Lo interesante en este caso es ver como evolucionan las enzimas, el ECG y la clínica del paciente para finalmente poderlo diagnosticar.

Un saludo.
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#10
Revisados los post, me decanto exclusívamente por el diagnóstico de Salmonelosis.

La clínica y el laboratorio lo sugieren. El dolor torácico, las alteraciones ECG y la elevación de troponinas, pueden perfectamente explicarse por una miocarditis secundaria a esta bacteria.

Un saludo.
 

JoseCT

e-mergencista experimentado
#11
Perdón por la metedura de pata anterior.

Estoy de acuerdo en que el diagnóstico del paciente puede ser Salmonelosis, pero por lo que tengo entendido, las miocarditis más frecuentes son las virales (en Europa), mientras que las bacterianas son muy raras, siendo los enterovirus los más frecuentes de todos. ¿No sería posible el paso al torrente circulatorio de enterovirus en el curso de una salmonelosis y que produjesen la miocarditis? Es cierto que la tendencia en España está cambiando debido a la inmigración, y se puede encontrar Tripanosoma cruzii como agente patógeno importante, pero el caso nos lo presentan en un paciente sueco y además, joven.

Por otro lado, la causa más frecuente de miocarditis en jóvenes (así como de dolor torácico, ojo) es la cocaína. Sigo pidiendo un análisis de tóxicos para descartar.

Un saludo

Jose
 

miurika peralta

e-mergencista nuevo
Autor #12
Mis queridos colegas!!

Con respecto a este caso... Pues les cuento que el paciente luego de las pruebas analiticas No tenia malaria!! Por el dolor precordial y elevacion de la Troponina I . se le realizo un Ecocardiograma el cual mostro zonas hipoquineticas y dilatadas. Sin defecto de perfusion. Y el diagnostico lo dijo Jenar era una Miocarditis secundaria a Salmonella!!

Saludos.. Mp.
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#13
Gracias Miurika por el caso, interesante y que vuelve a confirmar el axioma médico que "lo más frecuente es lo más frecuente" y que vamos, no por haber estado en Africa hay que pensar en Ebola, p.ej...
 

dramarilloloco

e-mergencista experimentado
#14
Gracias Miurika por el caso, interesante y que vuelve a confirmar el axioma médico que "lo más frecuente es lo más frecuente" y que vamos, no por haber estado en Africa hay que pensar en Ebola, p.ej...
Vicentico, TODA clinica de un paciente con fiebre que venga de una zona endémica de malaria (y más Tanzania que es zona de resistencia a cloroquina y fansidar) DEBE ser considerada secundaria a malaria hasta que se demuestre lo contrario, vease http://www.who.int/ith/chapter_7_2008.pdf
donde la clínica descrita casa con los posibles síntomas.Es más, fijate, que se recomienda el uso autoadministrado si aparece clínica en zonas endémicas si no es posible una atención urgente....
 

vicente roca

e-mergencista experimentado
#15
... DEBE ser considerada secundaria a malaria hasta que se demuestre lo contrario...la clínica descrita casa con los posibles síntomas...
Dramarilloloco, me he expresado mal. Intentaré hacerlo mejor. Como bien expresas la clínica ha de ser compatible con la sospecha clínica. Yo, que retengo mejor a largo plazo que a corto (cosas de la edad) recuerdo algo de la clínica de la malaria: sintomatología con fiebre típica en tercianas o cuartanas (cada 3-4 días), aunque a veces falte, con síntomas pseudogripales (vómitos, fiebre,...) y clínica debida a la hemolisis, es decir, astenia, cansancio, fatigabilidad fácil y un síntoma muy evidente: coluria... Además, el diagnóstico es fácil por un frotis "en fresco" de la sangre, que tarda mucho menos que un cultivo (en este caso crecieron gramnegativos)...
En fin, dramarilloloco, para no alargarme: estuvo en Africa y vino con síntomas inespecíficos (fiebre y diarrea Y PUNTO),.... yo oigo cascos y sigo pensando en caballos y el que quiera que piense en cebras.
Un abrazo
 

dramarilloloco

e-mergencista experimentado
#16
Si haces bien en pensar en caballos, lo que ocurre es que en su medio (asi hay que considerarlo porque procede de una zona endémica aunque estuviera alli de "holidays"), los caballos es la malaria...
No te preocupes, yo tambien uso memantina y rivastigmina desde hace años...se administran trasdermicamente cada vez que uso mi pda ;)
 
Última edición:

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#18
Vicentico, TODA clinica de un paciente con fiebre que venga de una zona endémica de malaria (y más Tanzania que es zona de resistencia a cloroquina y fansidar) DEBE ser considerada secundaria a malaria hasta que se demuestre lo contrario, vease http://www.who.int/ith/chapter_7_2008.pdf
donde la clínica descrita casa con los posibles síntomas.Es más, fijate, que se recomienda el uso autoadministrado si aparece clínica en zonas endémicas si no es posible una atención urgente....
Hola dramarilloloco:

Interesante el vínculo que nos has aportado, muchas gracias, es bastante completo.

No obstante (y a riesgo de que se me haya pasado algo por alto...:roll: ) no encuentro la recomendación que sugieres de considerar a todo paciente que venga de zona endémica con fiebre como probable enfermo palúdico y actuar en consecuencia. Si no he entendido mal, en caso de fiebre de más de una semana de duración, se recomienda acudir urgentemente a un centro médico o laboratorio capacitado para el diagnóstico de la malaria para, en caso de ser positivo, someterse a tratamiento. Como bien dices, el auto-tratamiento se recomienda en casos en los que no se puede acceder a este tipo de servicios de manera razonable.

Un saludo.
 

Dr. Skawman

rcp-mexico.com
Miembro del equipo
#19
se recomienda acudir urgentemente a un centro médico o laboratorio capacitado para el diagnóstico de la malaria para, en caso de ser positivo, someterse a tratamiento...
Yo estoy con Amarillo de que se debe sospechar y descartar siempre el paludismo cuando el paciente vieje a zonas endémicas, pero coincido también con Jenar, el documento aportado y el resto, de que no se debe iniciar tratamiento hasta el diagnóstico certero.

Salu2
 

dramarilloloco

e-mergencista experimentado
#20
A ver, el autotratamiento se recomienda en aquellos casos donde el sujeto se encuentra en zonas muy aisladas y con nulo, o casi, acceso sanitario y cito de ma misma fuente:

"Many travellers will be able to obtain proper medical attention within 24 hours of the onset of fever. For others, however, this may be impossible, particularly if they will be staying in remote locations. In such cases, travellers are advised to carry antimalarial drugs for self-administration (“stand-by emergency treatment”)."
que es lo que he dicho pero en cristiano...;) ;) y sobre si la semana que cita el texto, como mi inglés es regular, tengo mis dudas si es una semana de duración o una fiebre que se inicia a la semana de acceder al área endémica
 
Estado
Cerrado para nuevas respuestas
Arriba