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Aviso dolor precordial

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por Javi78, 3 Dic 2006.

  1. Javi78

    Javi78 e-mergencista novel

    Muy buenass a tod@s. En primer lugar me voy a presentar porque es la primera vez que participo en el foro. Me llamo Javi y soy médico de familia desde junio de este año. Actualmente estoy realizando un master de urgencias y emergencias y trabajando en un DCCU (dispositivo de cuidados críticos y urgencias) en el SAS (servicio andaluz de salud). Me interesa bastante el tema de la extrahospitalaria pero aún estoy en proceso de aprendizaje porque llevo poco tiempo en ella, vuestra página me está siendo muy útil y os quiero felicitar por ello y daros las gracias..

    Os voy a comentar un caso que tuve ayer en mi guardia. Sobre las 1:30 de la madrugada nos activa el CCU para ir a un centro de salud donde están atendiendo a una mujer de 70 años con dolor precordial. Antecedentes: HTA, AIT, S. depresivo. En tto con losartan 50, clopidogrel, ameride y un antidepresivo que no recuerda. Consulta por dolor opresivo supraesternal irradiado a espalda y ambos hombros no acompañado de cortejo vegetativo que comenzó sobre las 22:30 encontrándose en reposo. En otras ocasiones refería haber notado palpitaciones pero esta vez eran menos significativas. No disnea. Los compañeros del C.Salud realizan el EKG que adjunto, administran 2 pulsaciones de solinitrina spray y vía + SF.
    A nuestra llegada la paciente refiere una "sensación de malestar" pero el dolor ha cedido. TA 110/60, sat O2 96%, FR 15. Eupneica, bien perfundida. Tonos rítmicos sin soplos a 66lpm y auscultación respiratoria normal. No IY ni edemas en miembros.
    Repetimos el EKG que muestra un ritmo sinusal a 59lpm. Eje izquierdo. BIRD. Normalización del segmento ST en precordiales.
    Me gustaría que me diérais vuestra opinión sobre el diagnóstico, si hubierais puesto tratamiento y si hubierais trasladado a la paciente. Si respondeis comentaré después las dudas que me surgieron y qué ocurrió finalmente.
    Un abrazo y muchas gracias...
     

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    Última modificación: 3 Dic 2006
    Etiquetas:
  2. Víctor

    Víctor e-mergencista experimentado

    En principio impresiona de una FA de trazo grueso, posiblemente paroxística dado que la paciente refería episodios previos de palpitaciones. Tanto en V2 como V3 la impresión, por la morfología de las ondas que parecen "p", es más de un bloqueo A-V de segundo grado con conducción variable 2:1 y 3:1, pero lo descarto dado que las "p" presentan una frecuencia de alrededor de 300x'. Hay descenso del ST de entre 1 y 2 mm en v2, v3 v4 y v5 (en v4 y v5 es variable dependiendo del complejo e impresionan secundarios a la FA), con inversión asimétrica de la onda "T", que parecen más en relación a sobrecarga del VD.

    A pesar de ello, en mi opinión, si la clínica ha cedido con nitritos y el EKG ha corregido, estamos ante una FA por SCASEST mientras no se demuestre lo contrario.

    Un saludo.
     
  3. seneca

    seneca e-mergencista experimentado

    Me permito traducir una cosa:
    SCASEST: Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST

    Mas que nada por si hay alguien mas como yo que no lo sabia y asi evitarles la busqueda ;)
     
    Última modificación: 4 Dic 2006
  4. Víctor

    Víctor e-mergencista experimentado

    Gracias Seneca, se me pasó...;)
     
  5. seneca

    seneca e-mergencista experimentado

    Es normal, si es que hablas con tanta soltura de los electros como quien habla del tiempo....(quien pudiera :roll:), seguro que tu aprediste a decir "Flutter" y "Taquicardia" antes que decir "Papa" y "Mama" :mrgreen:

    Por cierto, un caso curioso el expuesto y ademas bastante documentado, muchas gracias por compartirlo con todos Javi78 ;)
     
  6. Maipitina

    Maipitina e-mergencista novel

    gracias por el apunte, me habia quedado a rayas;)
     
  7. Javi78

    Javi78 e-mergencista novel

    Bueno, en principio muchas gracias por contestar. Os cuento lo que a mi me pareció. Cuando yo llegué al centro de salud la mujer estaba mejor que yo, le hicimos un EKG y estaba en ritmo sinusal a 60lpm.
    Al ver este EKG que os he puesto me pareció algo raro que pasase a sinusal y se normalizara el ST con las pulsaciones de soli. Después la familia trajo un EKG antiguo (de 2004) en el que ya tenía los descensos de ST y la inversión deT, lo cual aún me descolocó más. porque pensé: Si es un síndrome coronario que ha provocado una arritmia y ha cedido con la soli me puede cuadrar, pero si los trastornos de repolarización ya los tenía antes la mujer seguramente fueran debidos a sobrecarga del VI por la HTA, entonces ¿por qué carajo se revierte una arritmia con solinitrina? No me cuadraba.
    La sospecha de la médica de AP era un flutter sin más. Si pensó en un flutter ¿por qué no se le administró un antiarrítmico como la amiodarona? Qué raro todo... Lo primero que pensé es que fuera un fallo del electrocardiógrafo (porque me dijeron que tuvieron que repetir el EKG varias veces al salir muy vibrado), pero eso podía justificar que hubiera imágenes parecidas a ondas f, aunque no la arritmia.
    Estuve por lo menos 45 minutos allí, que no sabía si trasladarla o no, y al final decidí llevarmela por el "malestar esternal" que aún refería y por los cambios del ST (aunque no me pareciera isquémico).
    Mi diagnóstico fue finalmente de Fibriloflutter y ángor secundario
    En el hospital lo comenté con un par de compañeros que optaban por Flutter de conducción variable. Finalmente el médico que la vio en urgencias pidió CK y troponina que fueron normales y lo diagnosticó de FA paroxística sin más y le dio el alta a las 2 horas; ni trazo grueso, ni fibriloflutter ni flutter de conducción variable.
    Os tengo que confesar que yo el EKG no lo tenía claro pero si creo que si hay algo ahí son ondas p que parecen estar con morfología en dientes de sierra (ondas f), así que el diagnóstico de FA paroxística sin más no me parece adecuado.
    1) ¿qué os parece a vosotros?
    2) También me gustaría que comentarais los términos de FA de trazo grueso, Flutter de conducción variable y fibriloflutter. ¿son lo mismo? En el hospital donde me formé siempre se decía fibriloflutter y por eso lo puse así, aunque no sé si es lo correcto
    3) Hubierais administrado algo más? AAS, perfusión de solinitrina? amiodarona? Yo no le puse nada más
    4) Si era una crisis de FA de trazo grueso paroxística, fibriloflutter o como se llame ¿cómo se justifica que ceda con solinitrina? Yo pensé que cedió sola espontáneamente y no con la soli pero la coincidencia en el tiempo era sospechosa. Parecía que todo estaba hecho pa confundirme más... jeje
    Un abrazo y muchas gracias
     
  8. Víctor

    Víctor e-mergencista experimentado

    Javi; en extrahospitalaria llegar a un diagnóstico exácto es, cuando menos, difícil. Lo fundamental es sospechar patología emergente y actuar en consecuencia.
    Creo que hiciste lo adecuado, como te dije yo hubiera actuado igual. Ante la imposibilidad de estar completamente seguro hay que pensar que había isquemia. Más crudo aún me lo pones al comentar que tenías EKGs previos con el descenso del ST en cara anterior de base, lo cual podría suponer una seudonormalización del EKG (relativamente frecuente cuando la descendente anterior está seriamente comprometida); es decir el EKG alterado es el normal y el normal el patológico (recuerda que aún sentía dolor retroesternal).
    Evidentemente todo se aclara en el Hospi pues ellos si pueden seriar marcadores cardíacos, o hacer ecocardio si lo creen apropiado.

    - Como dices, es perfectamente posible que la FA saltara de forma espontánea coincidiendo con la nitro.
    - Yo la hubiese antiagregado y puesto perfusión de soli a dosis bajas hasta el hospital.

    El concepto de fibrinoflutter está bastante anticuado, se debería de hablar de FA de trazo grueso, es decir las ondas "f" remedan a las "F". Te pongo un par de links.

    http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=12055&highlight=fibriloflutter

    http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=18446

    Un saludo.
     
  9. Slash

    Slash e-mergencista experimentado

    Yo pienso, y solo pienso, que la nitro la administró en spray (Trinispray) como primera intervencion ante los sintomas que presentaba esa señora, sin hacerle un ekg anteriormente, ya que entiendo que si coges una via y monitorizas la opcion, por mi parte, seria ponerle solinitrina IV. Luego tras el ekg se darian cuenta que no se trataba de un SCA. Pero repito que solo es una impresión mia.

    UN SALUDO
     
  10. luismi aras

    luismi aras e-mergencista experimentado

    No lo creo, porque supongo que en ese centro de salud como en casi todos los centros de salud no se dispone de ampollas de nitroglicerina y si se disponen no se suele administrar nitroglicerina hasta que la uvi movil aporta su bomba y su criterio.
    Eso con respecto a los centros de salud porque en muchas ocasiones el primer recurso (sobre todo en zonas rurales y no tan rurales ) será el médico de atención primaria en jornada d eatención continuada que s e ha desplazado desde su domicilio (por estar localizado) sin acompañamiento de enfermería y con unica compañía de su propia maletin. En ocasiones acompañado de la rtsu (ambulancia convencional..) que en Estella Navarra no disponen de nitroglicerina en ampollas dentro su dotación.

    Desde luego en nuestro SNU de estella no disponemos de solinitrina.

    De todas formas la forma iv en el sindrome coronario agudo solo sería recomendación clase I en las primeras 24 horas en IAM más HTA, insuf cardiaca o isquemia persitente. Más alla de 24 hs en angor recurrente o IVI
    y d eclase IIa en IAM anterior extenso.

    Entiendo por lo tanto, corregidme si es necesario para cambiar nuestra forma de actuación, que no es prioritario la administración de nTG iv en nuestro SNU
     
  11. Víctor

    Víctor e-mergencista experimentado

    Luismi; la nitro se administró en spray. Personalmente no soy partidario de administrar nitritos antes de realizar el EKG, ya que puede tratarse de un angor y coregirse el EKG, con lo cual nos quedamos con la duda.

    *- La administración endovenosa de solinitrina está indicada en Centros de Salud (Servicios Normales de Urgencia), si hay signos de isquemia en el EKG y la clínica (dolor fundamentalmente) no ha cedido después de administrar 3 comprimidos de vernies (o su equivalente).
     
  12. luismi aras

    luismi aras e-mergencista experimentado

    Respecto a SCA

    Nosotros tras valoracion clinica y sospecha diagnostica de sindrome coronario agudo (
    oxigenoterapia (aunque solo clase I en sat menor 90 % o EAP y clase IIA a todos
    colocar desfibrilador cerca y monitorizar (clase I)
    via
    ekg 12 derivaciones (clase I)
    NTG sl
    aas
    si no cede dolor morfina llegados a este punto espero tener cerquita a mi medicalizada o a una rtsu para traslado hospitalrio acompañante
    valorar primperan
    realizar nuevos ekgs
    valorar diag diferencialy posibles complicaciones

    Por lo tanto nosotros si administramos NTG sl y la vía es por si necesario morfina u otro tipo de farmacos según complicaciones

    Toda clinica de dolor toracioc típico es tratada como sindrome coronario agudo aunque el proceso de diagnostico diferencial debe ser realizado desde el primer momento ( TEP, shock septico, hipovolemico, taponamiento , diseccion aortica..) Más en el caso presentado que mueve EKG. Personalmente creo también que normaliza st durante el dolor.

    1º EKG ? 1º vía depende.... personalmente casi siempre primero vía porque son sca hasta que s edemuestre lo contrario

    La eterna duda . me interesa determinar si hay componente hemodinamico para abordaje terapeutico adecuado desde el principio, aunque en este caso yo hubiera hecho protocolo SCA

    Saludos
     
  13. luismi aras

    luismi aras e-mergencista experimentado


    Saludos.
     
  14. Maya 82

    Maya 82 e-mergencista experimentado

    Javi, según tengo entendido un flutter o una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida que ocasiona dolor precordial deben ser cadiovertidas eléctrica y no farmacológicamente, como primera opción.
    Ahora bien, las frecuencias ventriculares van entre 75 y 150, lo que le quita un poco de valor al dolor precordial por una taquicardia.
    Estoy de acuerdo con descartar el síndrome coronario agudo como causa de la precordalgia y no la arritmia (que por lo demás no es rápida). Yo creo que en realidad fue eso lo que pensaron en el servicio de urgencias, al administrar el nitrito como primera medida.
    Sobre la administración de la aspirina, según lo que he revisado se puede administrar dentro de las primeras 24 horas de iniciado el cuadro y no hay diferencia en su utilidad, por lo que no hay ningún apuro.

    Interesante el caso. Espero no andar muy perdido con mis observaciones.

    Saludos de Chile,

    Sebastian
     
  15. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Estimados todos.

    Siendo, como soy, novato absoluto en estas lides; espero seais condescendientes conmigo y sepais perdonar mi impericia. Gracias de antemano por vuestra paciencia. A lo que voy:

    - Los antecedentes hablan de sospechosos episodios previos de palpitaciones que pueden hacer pensar en una taquiarritmia autolimitada pero sin constación ECG (lo refiere la paciente).

    El ECG que se nos ha presentado podría interpretarse a mi parecer de la siguiente manera:

    Presencia de ondas "F", más visibles en II, III, aVf, arrítmico, con respuesta auricular en torno a 300 y Respuesta ventricular variable, oscilando entre 150 y 75. Alteraciones en la repolarización (que ya han descrito otros foristas, no me entretengo).
    Supongo que con estos datos no es fácil pensar en un Flutter, pero si hacemos un esfuerzo vemos claramenta varias cosas:
    - Las ondas "en dientes de sierra" en derivaciones inferiores (donde mejor se ven el flutter)
    - Una cierta "ritmicidad" dentro de la arritmia: lástima no tener una tira de ritmo larga pero a pesar de eso se aprecia (mejor en aVf): seis complejos que son rítmicos entre si: el 1ª con el 4º, el 2º con el 5º, etc....
    - Una disminución de la frecuencia ventricular de exactamente 1/3 entre cada complejo ventricular.

    En definitiva, A mi me parece que estamos ante un Flutter auricular con conducción variable, que presenta conduciones 2:1, 2:2, 2:3 y vuelve a comenzar con 2:1, etc... (repito lo de la utilidad de una tira de ritmo en este caso).

    En lo referente a la clínica, me inclino más hacia un ANGOR HEMODINAMICO. La reducción de la F.C. parece ser el factor clave en la desaparición de la clínica (los nitritos pueden plantearnos dudas ya que se administraron previamente a la realización del ECG realizado durante la atención del E.E.).

    Los cambios ECG en la repolarización previos no permiten discriminar el origen del dolor: Muchos episodios de angor hemodinámico cursan con alteraciones transitorias de la repolarización. Los cambios desaparecieron con el retorno al R.S. (o fueron los VSD?) De hecho, el angor hemodinámico es, a mi entender (opinión muy personal), una explicación demasiado fácil al dolor torácico por aumento de la F.C. o la T.A. y sospecho que en el fondo el componente isquémico está ahí casi siempre.

    Respecto al TRATAMIENTO: podríamos pasar semanas hablando de él. El tratamiento antianginosos realizado en A.P. me parece correcto: ante la sospecha de dolor torácico de origen coronario los estándares están bien establecidos desde hace años y no es un error realizarlo. Lo contrario si.
    El uso del antiarrítmico adecuado en este tipo de casos es bastante debatido (a pesar de protocolos, consensos, etc..), todavía estamos en ello. Alguno de los propuestos en este foro es bastante coherente con el caso. Respecto a la cardioversión eléctrica: No ha lugar! Hay que tener claro los conceptos de inestabilidad hemodinámica. En el caso actual no existen criterios de cardiversión eléctrica. Recomiendo la guía de la AHA para el tratamiento de este tipo de eventos, es bastante coherente pero un poco espesa.

    Gracias de nuevo. Me parece fantástico poder hablar de estos temas y aprender de otros.

    Un aprendiz de Chaman.
     
  16. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Hola de nuevo.

    Supongo que debido a la hora a la que me conecté anoche cometí un "lapsus" imperdonable. Por supuesto cuando hablo de grados de bloqueo del Flutter me refiero a 2:1, 3:1 y 4:1, no como aparece en el texto previo.

    Mil disculpas
     
  17. Maya 82

    Maya 82 e-mergencista experimentado

    Guías 2005 de la AHA (Part 7.3: Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia): "If the patient demonstrates rate-related cardiovascular compromise, with signs and symptoms such as altered mental status, ONGOING CHEST PAIN, hypotension, or other signs of shock, provide immediate synchronized cardioversion. Serious signs and symptoms are uncommon if the ventricular rate is <150 beats per minute in patients with a healthy heart. Patients with impaired cardiac function or significant comorbid conditions may become symptomatic at lower heart rates."

    Guías 2005 del ERC (Section 4. Adult advanced life support):"If the patient is unstable and deteriorating, with signs and symptoms caused by the tachycardia (e.g., impaired conscious level, CHEST PAIN, heart failure, hypotension or other signs of shock), attempt synchronised cardioversion immediately."

    Yo simplemente digo que me llama la atención que si los médicos atribuyeron la angina a una taquiarritmia no la hayan cardiovertido electricamente, como dicen claramente las guías arriba mencionadas.
    Estoy de acuerdo que al ceder el dolor, la arritmia no debe ser tratada eléctricamente. Eso ocurrió cuando llegó la ambulancia.
    Mi consulta es sobre el inicio del tratamiento: si recibo una paciente con angina secundaria a una taquiarritmia, ¿será correcto cardiovertirla eléctricamente? Yo creo que sí, ya que la isquemia miocardiaca puede llevar a taquiarritmias ventriculares de peor pronóstico.
    Si alguien pudiera explicarme, en vez de burlarse, el por qué un angina por taquiarritmia supraventicular de reciente inicio no se trata eléctricamente, se los agradecería.

    Saludos,

    Sebastian
     
  18. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Siento profundamente que alguien haya podido deducir de mis palabras que he intentado burlarme. Nada más lejos de mi intención. Probablemenete utilicé una expresión inadecuada y no argumenté mi opinión lo suficiente (supongo que intentando limitar la extensión, que ya era considerable). Asi que nuevamente transmito mis disculpas, en particular a Sebastian y espero no me lo tenga en cuenta en dicusiones posteriores. Gracias de antemano.

    Para empezar, corrijo mi opinión sobre la indicación o no de cardioversión eléctrica urgente. Supongo que dependiendo de las fuentes bibliográficas, de la interpretación que se haga de las mismas, asi como de factores no controlables - disponibilidad de material, recursos, experiencia personal, etc..-, la actitud sería una u otra (cardioversión electrica vs. farmacológica). Intentaré explicar mi parecer con mayor profundidad.

    La fuente aportada por Maya 82 (guía de la AHA) es perfectamente válida, pero en la actualización de la misma (que es a lo que yo me refería, siento no haber sido más explícito), se admite la poca profundidad al tratar el tema y nos remiten a otra guía (que es a la que yo me refiero):
    2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care


    Part 7.3: Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia :

    A comprehensive presentation of the evaluation and management of bradyarrhythmias and tachyarrhythmias is beyond the scope of these guidelines. For further information see the following sources:
    • American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias,3 available at the following sites: www.acc.org, www.americanheart.org, and www.escardio.org.
    • ACLS: Principles and Practice, Chapters 12 through 16.4
    En la referencia en cuestión, se puede leer (lo transcribo):

    ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.
    J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48;854-906
    Consultar en:
    http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/48/4/854

    b. Direct-Current Cardioversion
    Class I
    1. When a rapid ventricular response does not
    respond promptly to pharmacological measures
    for patients with AF with ongoing myocardial
    ischemia, symptomatic hypotension,
    angina, or HF, immediate R-wave synchronized
    direct-current cardioversion is recommended.
    (Level of Evidence: C)
    2. Immediate direct-current cardioversion is
    recommended for patients with AF involving
    preexcitation when very rapid tachycardia or
    hemodynamic instability occurs. (Level of Evidence:
    B)

    3. Cardioversion is recommended in patients
    without hemodynamic instability when symptoms
    of AF are unacceptable to the patient. In
    case of early relapse of AF after cardioversion,
    repeated direct-current cardioversion
    attempts may be made following administration
    of antiarrhythmic medication. (Level of
    Evidence: C)

    El texto es mucho más completo pero creo que en los parrafos anteriores se incluye algo importante que es el concepto de "Tolerancia" (si se me permite una traducción libre, no solemos utizar la expresión "inaceptable" para este tipo de circunstancias). Aunque es algo, a veces, subjetivo y dependerá tanto del paciente como del médico, en el caso actual parece que la tolerancia de la paciente al dolor es, a prori y en a pesar de ausencia de datos como escala de dolor, T/A, SatO2 etc.. iniciales, bastante buena (3 horas de evolución, sin cortejo, sin disnea). De ser así, no entraríamos en las recomendaciones establecidos en la Guía de Consenso y la elección sería farmacológica.
    Ahora bien. La elección final es mucho más subjetiva de lo que parece y admito que a veces es dificil decantarse. La aparición en los últimos años de un mayor número de fármacos antiarrítmicos y la mayor experiencia en su uso han "popularizado" la utilización de éstos, restringiendo en gran medida la cardioversión eléctrica. Respecto a la elección del método, además de los aspectos clínicos (que por supuesto priman) hay que pensar en otros factores que a los clínicos no nos gustan: La electrica supone sedoanalgesia o anestesia, estando indicado ingreso hospitalario de corta estancia posterior (Lesser MF. Safety and efficacy of in-office cardioversion for treatment of supraventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1990;66:1267– 8.). Esto puede suponer incrementar los costes de manera notable en comparación con la probabilidad de alta desde urgencias tras observación corta, que es lo usual, al menos en nuestro medio. Tal como están las cosas estos factores importan.

    Eso es todo, recomiendo leer en el mismo texto el manejo de estos eventos en el contexto de la Cardiopatía Isquémica que es bastante interesante.

    Nuevamente disculpas a todos. Las Guías Cínicas, procedimientos, protocolos, etc.. son de una enorme ayuda pero por fortuna todavía nos queda un pequeño resquicio en el cual aplicar el "arte" de nuestra profesión.

    Un saludo.


     
  19. Maya 82

    Maya 82 e-mergencista experimentado

    Te agradezco las explicaciones y con el documento al que haces referencia se explican muchas de las dudas que tenía sobre el manejo eléctrico versus farmacológico. Voy a revisarlo para entender un poco más y no "meter la pata" de nuevo...

    También creo que faltan algunos datos para poder determinar el grado de compromiso hemodinámico de la paciente en un comienzo... Estoy completamente de acuerdo que las guías clínicas son solo recomendaciones y no "mandamientos", como algunos pretenden tomarlas.

    Bueno, espero que esta gran comunidad me siga aportando conocimientos electrofisiologicos como lo ha hecho hasta ahora.

    Saludos,

    Sebastian
     
  20. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Me alegra saber que el malentendido se haya aclarado. Espero seguir participando en estos foros e intentaré ser en lo sucesivo más prudente en mis afirmaciones (o respaldarlas mejor, que en Ciencia es más interesante).

    Un saludo a todos y FELICES FIESTAS.:grin:
     

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