Ayuda con caso clínico, me urge y no sé ni por donde empezar

RafaelLores

e-mergencista nuevo
El Sr. C. Es un paciente de 69 años de edad, acude a consulta por presentar dolor moderado en flanco y fosa renal derecha de 3 semanas de evolución, acompañado de disuria, tenesmo vesical. El Sr. C. Ha presentado hematuria macroscópica en repetidas ocasiones, así como disminución del calibre del chorro de la orina. Refiere haber presentado fiebre no cuantificada en días previos, diaforesis y sudoración nocturna, así como pérdida de peso no cuantificada, anorexia, astenia, adinamia.
El habitus externo se observa paciente con edad aparente mayor a la real, dificultad a la deambulación por hemiparesia derecha, facie de color terrosa, ingurgitación yugular y discreta dificultad respiratoria.
El Sr. C. Tiene como antecedentes personales, diabetes mellitus de 15 años de evolución en tratamiento irregular con gliblenclamida 850 mg c/12 hrs e insulina intermedia 20UI en la mañana y 35 UI por la tarde, hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución mal controlada con amlodipino 5 mg c/24 hrs. Evento vascular cerebral hace 2 años, de tipo isquémico que requirió hospitalización por 2 semanas y manejo hospitalario no especificado. Fractura de antebrazo izquierdo hace 35 años, manejado de forma conservadora. Alérgico a penicilina. Niega quirúrgicos. Transfusionales positivos hace 20 años.
A la exploración encuentra; TA 190/100 mmHg, FC 67 x min, SatO2 88%, Temp 36.7º, FR 16 x min, palidez conjuntival ++, deshidratación moderada, lengua saburral, aliento con olor fermentado, faringe hiperhémica +++, con pustulas retrofaringeas, descarga retronasal de color verde-amarillento, piezas dentales con caries GIV en premolares; cuello con ingurgitación yugular GI/III, traquea central, tórax con ruidos respiratorios con estertores gruesos bilaterales, sibilancias espiratorias, aumento de la trasmisión de la voz, ruidos cardiacos rítmicos, con soplo holosistólico GI/IV, abdomen blando, depresible, sin hiperalgesia ni hiperbaralgesia, peristalsis normal, Giordano positivo bilateral. Genitales de acuerdo a edad y sexo. Extremidades con hipotrofia muscular, reflejos osteotendinosos conservados.

Se anexan estudios de laboratorio y EKG.

El Sr. C. No presenta mejoría al tratamiento habitual de medicamentos, se agrega fiebre de 39ºc y presenta ahora lesiones violáceas en carrillos bucales, además de placas blanquecinas en lengua y mucosa oral. La Rx de tórax revela condensaciones difusas, de tipo algodonoso, bilaterales, discreto derrame pleural.

Establezca un tratamiento para este padecimiento.


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RafaelLores

e-mergencista nuevo
Respuesta: Ayuda con caso clinico, me urge y no se ni por donde empezar

Se que soy nuevo pero prometo galletas a las mejores respuestas!!!
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
Respuesta: Ayuda con caso clinico, me urge y no se ni por donde empezar

69 años de edad, acude a consulta por presentar dolor moderado en flanco y fosa renal derecha de 3 semanas de evolución, acompañado de disuria, tenesmo vesical. hematuria macroscópica en repetidas ocasiones, así como disminución del calibre del chorro de la orina. ... fiebre no cuantificada en días previos, diaforesis y sudoración nocturna, así como pérdida de peso no cuantificada, anorexia, astenia, adinamia.

dificultad a la deambulación por hemiparesia derecha, facie de color terrosa, ingurgitación yugular y discreta dificultad respiratoria.
........ antecedentes personales, diabetes mellitus de 15 años de evolución en tratamiento irregular............. hipertensión arterial mal controlada.......... Evento vascular cerebral hace 2 años, de tipo isquémico que requirió hospitalización .
...Alérgico a penicilina. Transfusionales positivos hace 20 años.

A la exploración encuentra; TA 190/100 mmHg, FC 67 x min, SatO2 88%, Temp 36.7º, FR 16 x min, palidez conjuntival ++, deshidratación moderada, lengua saburral, aliento con olor fermentado, faringe hiperhémica +++, con pustulas retrofaringeas, descarga retronasal de color verde-amarillento, piezas dentales con caries....; cuello con ingurgitación yugular GI/III, traquea central, tórax con ruidos respiratorios con estertores gruesos bilaterales, sibilancias espiratorias, aumento de la trasmisión de la voz, ruidos cardiacos rítmicos, con soplo holosistólico GI/IV, abdomen blando, depresible, sin hiperalgesia ni hiperbaralgesia, peristalsis normal, Giordano positivo.

Se anexan estudios de laboratorio y EKG.

El Sr. C. No presenta mejoría al tratamiento habitual de medicamentos, se agrega fiebre de 39ºc y presenta ahora lesiones violáceas en carrillos bucales, además de placas blanquecinas en lengua y mucosa oral. La Rx de tórax revela condensaciones difusas, de tipo algodonoso, bilaterales, discreto derrame pleural.

Establezca un tratamiento para este padecimiento.

Estimado forero, en primer lugar bienvenido a la página y vayamos por partes, esto es un foro, y además de la diferencia horaria, los foreros no siempre están conectados y es imposible que te respondan ipso facto.

Muy importante, la resolución de casos clínicos debes hacerla tu, con los conocimientos adquiridos a lo largo de tu licenciatura y ayudado de la literatura médica a tu alcance, a lo largo de tu ejercicio profesional se te van a presentar muchos casos, y bastante más complicados que éste, que debes aprender a resolver, no te hariamos ningún favor si te resolvemos el caso.

Veamos, primero debes centrarte en la causa de la demanda asistencial y en los hallazgos de la exploración, la analitica que aportas, aparte de que se ve muy mal, es anodina y faltaría un hemograma y bioquímica.

A continuación, ¿qué te parece el resto de la exploración, con qué lo relacionarias?

Indicas que no mejora con tratamiento habitual de medicamentos, ¿qué medicamentos se han usado y durante cuánto tiempo?

¿Se han cursado hemocultivos, urocultivos?, ¿alguna otra prueba complementaria?

¿Tu qué crees que le pasa al paciente?

Un saludo.
 

victorcabrerag

e-mergencista novel
Respuesta: Ayuda con caso clínico, me urge y no sé ni por donde empezar

El caso es muy complejo y es evidente que el paciente tiene varias patologías asociadas a las de base que son la diabetes y la hipertensión.

En todo diagnóstico se recomienda efectuar:
-Diagnóstico sindromático.
-Diagnóstico topográfico y
-Diagnóstico etilológico.

Recomiendo hacer una aproximación diagnóstica teniendo en cuenta lo anterior.

Puede seguir contando con mi colaboración.
 

gerard05

e-mergencista nuevo
El Sr. C. Es un paciente de 69 años de edad, acude a consulta por presentar dolor moderado en flanco y fosa renal derecha de 3 semanas de evolución, acompañado de disuria, tenesmo vesical. El Sr. C. Ha presentado hematuria macroscópica en repetidas ocasiones, así como disminución del calibre del chorro de la orina. Refiere haber presentado fiebre no cuantificada en días previos, diaforesis y sudoración nocturna, así como pérdida de peso no cuantificada, anorexia, astenia, adinamia.
El habitus externo se observa paciente con edad aparente mayor a la real, dificultad a la deambulación por hemiparesia derecha, facie de color terrosa, ingurgitación yugular y discreta dificultad respiratoria.
El Sr. C. Tiene como antecedentes personales, diabetes mellitus de 15 años de evolución en tratamiento irregular con gliblenclamida 850 mg c/12 hrs e insulina intermedia 20UI en la mañana y 35 UI por la tarde, hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución mal controlada con amlodipino 5 mg c/24 hrs. Evento vascular cerebral hace 2 años, de tipo isquémico que requirió hospitalización por 2 semanas y manejo hospitalario no especificado. Fractura de antebrazo izquierdo hace 35 años, manejado de forma conservadora. Alérgico a penicilina. Niega quirúrgicos. Transfusionales positivos hace 20 años.
A la exploración encuentra; TA 190/100 mmHg, FC 67 x min, SatO2 88%, Temp 36.7º, FR 16 x min, palidez conjuntival ++, deshidratación moderada, lengua saburral, aliento con olor fermentado, faringe hiperhémica +++, con pustulas retrofaringeas, descarga retronasal de color verde-amarillento, piezas dentales con caries GIV en premolares; cuello con ingurgitación yugular GI/III, traquea central, tórax con ruidos respiratorios con estertores gruesos bilaterales, sibilancias espiratorias, aumento de la trasmisión de la voz, ruidos cardiacos rítmicos, con soplo holosistólico GI/IV, abdomen blando, depresible, sin hiperalgesia ni hiperbaralgesia, peristalsis normal, Giordano positivo bilateral. Genitales de acuerdo a edad y sexo. Extremidades con hipotrofia muscular, reflejos osteotendinosos conservados.

Se anexan estudios de laboratorio y EKG.

El Sr. C. No presenta mejoría al tratamiento habitual de medicamentos, se agrega fiebre de 39ºc y presenta ahora lesiones violáceas en carrillos bucales, además de placas blanquecinas en lengua y mucosa oral. La Rx de tórax revela condensaciones difusas, de tipo algodonoso, bilaterales, discreto derrame pleural.

Establezca un tratamiento para este padecimiento.


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fue endocarditis?
 
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