Gran quemado por brasero.

[jmmc13]

Buenas noches compañeros.
En primer lugar permitidme que me presente, Soy Diplomado en enfermería y actualmente ejerzo en PAC de SESCAM.

Desarrollaré aqui un caso que atendimos no hace mucho ( perdonadme por ser la primera vez que ecribo y ello da lugar a errores).

Nos avisan a las 19:30 horas de un incendio en un cuarto piso ( SIN ASCENSOR) en el cual se encuentra una persona insconsciente, no se dan más datos telefónicos, salvo que la Unidad medicalizada esta ocupada y no puede asistir, estando ya desplegados los servicios de bomberos y policia en la zona.
Salimos dos equipos, formados cada uno por dos médicos y dos DUE , No hay técnicos.

A la llegada nos encontramos con un soporte formado por dos técnicos y el equipo de bombero indican que el incendio está extinguido y el acceso a la vivienda es viable.

Al entrar en la vivienda observamos :
Paciente de 74 años de edad en decúbito supino, no responde a las preguntas que se le realizan, localiza y refiere gran dolor en piernas, abre los ojos solo ante estimulo doloroso..

Constantes vitales:
Fc 110 lpm, TA 80 / 40 mmHg , FR Superior a 20 rpm, Glucemia 90 mg/dl, SaO2 82 %.
Electrocardiograficamente presenta taquicardia sinusal , sin patologia isquémica, ni arritmia relevante aparente.

Estado fisico:
Presenta Quemadura de 3º grado en MMII completamente carbonizadas , se aprecia femur tibia y peroné.
Quemaduras de 2º y 3º grado en miembros superiores , genitales, espalda y tórax, no así en cara ni vias respiratorias.

El paciente fué derivado en ambulancia al Hospital ( acompañado por Médico y DUE de PAC y técnico + conductor)

¿ Cual habría sido la actuación a seguir por vosotros?

Un saludo.

 

[JuanMi]

Respuesta: Gran quemado por brasero.

Bienvenido, jmmc13.

Yo aplicaría protocolo de gran quemado con inhalación de humo (hasta que no se demuestre lo contrario): sedo-analgesia, intubación endotraqueal [GCS=8 ], ventilación con FiO2=1, canalización de dos vías de grueso calibre e instauración de fluidoterapia agresiva (RL caliente), retirar ropa quemada no adherida a tejidos, aislar quemaduras con apósitos estériles o sábanas limpias, cubrir al enfermo completamente con sábana y manta isotérmica y traslado a unidad de quemados sobre colchón de vacío o tablero espinal largo con collarín cervical e inmovilizador cefálico.
Valorar administración de hidroxicobalamina por probable intoxicación con derivados del cianuro. En principio, cumple criterios: posibilidad de inhalación de humo (víctima de incendio en espacio cerrado), alteración de la consciencia e hipotensión.

Aún así, la cosa está complicada (extensión y profundidad de quemaduras, edad del paciente, probable inhalación de humo....)

 

[ERCHISPAZOS]

Respuesta: Gran quemado por brasero.

Coincido con Juanmi en la actuación justificándolo en la clínica del paciente, la edad, la superficie corporal quemada >50% , la profundidad, el daño térmico sufrido en espacio cerrado (aunque inicialmente no se hayan observado quemaduras en cara ni se hable de la valoración inicial de la vía áerea). Actuaría igual aunque el paciente presenta muy mal pronóstico. Os dejo una revisión bibliográfica de semes que aunque es antigua es bastante buena.
http://www.semes.org/revista/vol11_4/295-301.pdf
>Un abrazo
Erchispas

 

[jmmc13]

Respuesta: Gran quemado por brasero.

En efecto el pronostico y el desenlace fue exitus tras 24 horas.
En la actuación se siguió el protocolo de gran quemado, sinceramente creo que nos falto SV y SNG. y por supuesto la medicación hidroxicobalamina, como indica Juanmi.

Una pregunta, Vosotros aplicais parkland desde primer momento o directamente empezais con volemia sin uso de la fórmula, yo considero que lo mas correcto es desde un principio y a ser posible se debe empezar a utilizar la formula. Pero existen discrepancias al respecto.

Un saludo a todos.

Es un honor continuar aprendiendo con vosotros.

 

[JuanMi]

Respuesta: Gran quemado por brasero.

sinceramente creo que nos falto SV y SNG

No te falta razón.

Vosotros aplicais parkland desde primer momento o directamente empezais con volemia sin uso de la fórmula, yo considero que lo mas correcto es desde un principio y a ser posible se debe empezar a utilizar la formula. Pero existen discrepancias al respecto.

Ten en cuenta que, en el caso clínico expuesto, el primer objetivo de la fluidoterapia es elevar la tensión arterial sistólica, para lo cuál no es necesario aplicar la fórmula de Parkland.
En los casos en los que el paciente esté hemodinámicamente estable, la aplicación de la fórmula dependerá de la distancia a la que esté el centro receptor. Así, en entornos urbanos, donde los centros no suelen estar muy lejos, no es tan importante comenzar la fluidoterapia basándote en el cálculo exacto de la fórmula de Parkland. Una opción en este entorno sería poner un Ringer de 500 ml a pasar en 30 minutos y, luego, cuando se llegue al centro receptor, se podrá realizar un cálculo más exacto de los parámetros de la fórmula y se podrá comenzar la perfusión restándole al total calculado la cantidad de suero que se ha perfundido a nivel prehospitalario (OJO: el cálculo aproximado de la superficie corporal quemada sí hay que realizarla a nivel prehospitalario, ya que es un indicador del centro al que debemos llevar al paciente). En entornos urbanos, tampoco es imprescindible colocar sonda vesical al paciente a nivel prehospitalario, sino que se podrá hacer en un ambiente más controlado, una vez llegados al hospital.
Hay que tener en cuenta que la fórmula de Parkland solo nos da una cantidad orientativa a perfundir, la cuál variará según la evolución de la diuresis del paciente.
En traslados más largos (entorno rural) cobran más importancia el cálculo de la fórmula que vayamos a aplicar para la fluidoterapia y la medición de la diuresis del paciente para valorar la eficacia de dicha fluidoterapia.

 

[jmmc13]

Respuesta: Gran quemado por brasero.

Pues me quedo muucho más tranquilo sabiendo que la actuación fué correcta .

Muchas gracias Juanmi.

 

[dcres]

Respuesta: Gran quemado por brasero.

A lo mejor este link , puede ser de vuestro interés:
http://davidcrespo.blogspot.es/1281773056/atencion-inicial-al-paciente-quemado/

 

[JuanMi]

Respuesta: Gran quemado por brasero.

Bien, os hago una pregunta para animar un poco más el debate:
Teniendo en cuenta el estado del paciente, ¿qué sedo-analgesia utilizaríais?

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Gran quemado por brasero.

Bien, os hago una pregunta para animar un poco más el debate:
Teniendo en cuenta el estado del paciente, ¿qué sedo-analgesia utilizaríais?

En el caso de querer intubar a este paciente y mantenerlo sedo-analgesiado, creo que optaría por una combinación de ketamina (1 a 1.5 mg/kg IV) + fentanilo (1.5 a 2 mcg/kg) en un bolo lento y diluido.

 

[Moe 420]

Respuesta: Gran quemado por brasero.

Hola a todos: Os quería hacer una pregunta sobre otro de los puntos del caso:

Según se ha expuesto, el paciente tenía quemaduras en la zona genital, pero en los siguientes posts proponeis colocarle sonda vesical (SV y SNG) ¿Está indicado a pesar de las quemaduras?

 

[Belladonna]

Respuesta: Gran quemado por brasero.

proponeis colocarle sonda vesical (SV y SNG) ¿Está indicado a pesar de las quemaduras?

La sonda vesical es muy importante en grandes quemados para el control de la diuresis.
La sonda nasogástrica porque en los quemados se produce en mayor o menor grado dilatación gástrica, que puede dar lugar a vómitos y aspiraciones.

 

[ERCHISPAZOS]

Respuesta: Gran quemado por brasero.

En el caso de querer intubar a este paciente y mantenerlo sedo-analgesiado, creo que optaría por una combinación de ketamina (1 a 1.5 mg/kg IV) + fentanilo (1.5 a 2 mcg/kg) en un bolo lento y diluido.

100% de acuerdo posiblemente añadiría una atropinización del paciente por la sialorrea que provoca la ketamina, pero por añadir algo y para mejorar la visualización directa de la glotis en la IOT.
Un saludo
Erchispas

 

[ERCHISPAZOS]

Respuesta: Gran quemado por brasero.

Hola a todos: Os quería hacer una pregunta sobre otro de los puntos del caso:

Según se ha expuesto, el paciente tenía quemaduras en la zona genital, pero en los siguientes posts proponeis colocarle sonda vesical (SV y SNG) ¿Está indicado a pesar de las quemaduras?

Hombre dependiendo del trauma térmico en la zona genital y la posible afectción uretral. En prehospitalaria y dependiendo del tiempo de traslado puede tener importancia o no , no obstante si la uretra tiene signos evidentes de trauma térmico severo mi opinión en postponerla hasta llegar al hospital y valorar otras opciones por el urólogo, en vez de correr el riesgo de generar una falsa vía.
en cuanto al SNG si se tiene aislada la vía áerea mediante IT (Intubación traqueal) no corre tanta prisa en prehospitalaria, si el trayecto es largo, no tenemos aislada la vía aérea y ventilamos con bolsa mascarilla reservorio conviene colocarla cuanto antes por el tema de la dilatación gástrica que genera la ventilación mediante este modo.
Un saludo
Erchispas