Ecg nº 46 para principiantes

[Yogui]

Comenzamos el módulo sobre MP.

Se trata de un paciente al que se le implantó un MP definitivo. Podéis describir el ecg como de costumbre.

FC, ritmo, valoración del QRS y progresión en precordiales, onda q, segmento st y onda t, y por supuesto lo específico sobre MP

Cuando os avise comenzamos con los diagnósticos, no voy a dar ninguna pista, sólo con el ecg debéis de adivinar qué tipo de MP tiene el paciente y por qué motivo se le ha implantado, a jugar ...............

 

[javi69_89]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Bueno, me lanzo a la piscina. Deciros que he estado leyendo y siguiendo la evolución de los ECG´s, pero aún no tengo nivel para decir muchas cosas.

- Frecuencia que oscila entre 65 lpm.
- Onda Q profunda, y más significativo es su anchura.
- QRS bastante prolongado

Sobre la progresión en precordiales, segmento ST y onda T no me atrevo a opinar, ya que no lo veo claro.

Espero no haber dicho muchas barbaridades.

Saludos

 

[hilariobad]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

FC: 60 spm.
Imagen de BCRIHH.
Ondas F.
Espiga de marcapasos antes de cada QRS

 

[Yogui]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

FC: 60 spm.
Imagen de BCRIHH.
Ondas F.
Espiga de marcapasos antes de cada QRS

Recordar las normas del curso, todavía no se pueden emitir diagnósticos, sólo descripción del ecg

 

[Ziusudra]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Ritmo ventricular de marcapasos a 60lpm.
Ritmo auricular en forma de ondas F a 300/min.
QRS ancho, con mala progresión en precordiales.
Onda T i vertida en I y aVL.

 

[Yogui]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Bien, empecemos con los diagnósticos .............

 

[miau-mountain]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Para variar llego tarde...
-Frecuencia auricular sobre 240.
-Frecuncia ventricular sobre 60 .
-Ondas F de flutter.
-QRS ancho, de 5 mm y mala progresión en precordiales.
-Espícula de marcapasos delante de cada QRS.

En cuanto al diagnostico y tipo de marcapasos toi un poco verde todavia...
Así que me arriesgaré a decir que se trata de un paciente con flutter auricula crónico en el que se ha colocado un marcapasos sincrónico, unicameral, VVI.... Es lo que mas me ha cuadrado con lo poco que he podido encontrar del tema en internet (mi libro "chuleta" no incluye el tema marcapasos). Me parece que el marcapasos lo único que hace es estimular el ventrículo cuando la frecuencia ventricular cae por debajo de la programada.

 

[Ziusudra]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Flutter auricular con marcapasos, que podría ser VVI, VVO o incluso DDDR (si no estoy mal informado respecto a ellos).
Puede haber un BAV completo asociado al Flutter, que requeriría marcapasos VVI, o bien llevar un DDR y cuando entra en flutter entrar en modo VVI. ¿Puede ser?

 

[Yogui]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Flutter auricular con marcapasos, que podría ser VVI, VVO o incluso DDDR (si no estoy mal informado respecto a ellos).
Puede haber un BAV completo asociado al Flutter, que requeriría marcapasos VVI, o bien llevar un DDR y cuando entra en flutter entrar en modo VVI. ¿Puede ser?

Tienes razón en todo lo que dices, pero eso lo explicaremos al final. Si os digo que el flúter auricular es crónico, que tipo de MP sería el más adecuado ????

 

[Ziusudra]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Vvd?

 

[Yogui]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Vvd?

Supongo que te refieres al VDD, y pregunto, es necesario el sensado auricular, se puede mantener la sincronia av en estos casos ?????

 

[miau-mountain]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Yo creo que bastaria con uno VVI.

 

[Ziusudra]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Supongo que te refieres al VDD, y pregunto, es necesario el sensado auricular, se puede mantener la sincronia av en estos casos ?????

No se puede mantener la sincronía AV, claro. Le doy la razón a miau. Lo suyo sería un VVI.

 

[Yogui]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Bien, esperamos un poco por si alguien más quiere opinar y lo comentamos.

 

[ortodromico]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Interesante lo que se ha comentado anteriormente, pero alguien me puede aclarar, no se si es así, pq en V1 tiene imagen de bloqueo de rama derecha??, en teoría el MP debería de estar colocado en apex de VD( si no me confundo) o esq hay otras posiciones posibles para colocar el MP?, tal vez esten mal colocados los electrodos???.en teoria debería de conducir con imagen de bloqueo de rama izquierda no?.

Un saludo y gracias por las aclaraciones

 

[Yogui]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

FC: 60 lpm

Ritmo: No existen criterios de ritmo sinusal

Se aprecian ondas f de flúter auricular en II, III y aVF, a una
frecuencia aprox. de 300 por minuto

QRS: Ancho, con progresión inadecuada en precordiales, visualizándose una
imagen de bloqueo completo de rama derecha, como bien dice "ortodrómico"

Onda Q: No valorable por estimualación de MP, al igual que

Segmento ST: Se eleva o desciende según el QRS precedente, QRS negativo se acompaña de ST elevado y viceversa

Onda T: Igual que el segmento ST


Se trata de un paciente que presentaba flúter auricular crónico, y que con el tiempo el nodo av empezó a frenar demasiados estímulos, los episodios de flúter auricular crónico lentos, requieren implantación de MP definitivo.

Ya que las arritmias auriculares crónicas inutilizan dicha cavidad, se procede a la colocación de un sólo electrocatéter en ventriculo derecho, de tal forma que cuando la frecuencia intrinseca desciende de la programada, normalmente 60 lpm, el MP empieza a estimular a una frecuencia básica programada.

En este ecg tenemos que observar que se conserve la FC minima a la que se programa un MP, que suele ser de 60 lpm (a veces 50). No se observan latidos intrinsecos (QRS estrechos) y si se aprecian espículas seguidas de QRS anchos (por supuesto siempre hay que comprobar pulso central.

El QRS ancho es debido a que el electrocatéter está situado en el Ventriculo derecho, por lo que éste es el primero en contraerse, luego el estimulo tiene que atravesar el tabique y llegar hasta el ventriculo izquierdo para que este se contraiga también, todo esto provoca un retraso en el QRS, por lo que se vuelve ancho.

Como bien dice "ortodrómico", lo habitual es que se vea en las precordiales una morfología de bloqueo completo de rama izquierda, por lo que acabo de explicar anteriormente, pero hay casos en los que no se sabe por qué se aprecia morfología de bloqueo de rama derecha, como es este caso, supongo que por alguna rotación del corazón que haga que el estimulo eléctrico se acerque a las precordiales derechas.

También en este ecg el QRS en la cara inferior (II, III y aVF) es negativo, lo que indica que el electrocatéter está situado en el ápex con un cable de fijación pasiva (aletas)

 

[Yogui]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Con respecto al comentario de "Ziusudra" tienes toda la razón, hay dos opciones:

- Como he comentado antes puede ocurrir que en pacientes con Arritmia auricular crónica que presentan frecuencias lentas, y una vez descartadas causas reversibles, se implanta un sólo electrocatéter en ventriculo derecho, es lo que se denomina un VVI, según el código internacional de MP, la primera letra indica donde estimula, la segunda donde sensa (detecta el ritmo del paciente) y la tercera cuál es la respuesta al estímulo, así este MP estimula en ventriculo V(derecho), sensa en ventriculo V(derecho) y se inhibe tras la aparición de un complejo QRS intrinseco I. (VVI, MP monocameral)

- Otra opción es que el paciente tuviera puesto un MP bicameral, un cable en auricula derecha y otro en ventriculo derecho, lo que se denomina DDD (Ya hablaremos más adelante sobre él), y posteriormente desarrolla un flúter auricular, en este tipo de MP la aurícula sigue siempre al ventriculo, como una frecuencia auricular de 300 (flúter) no podria ser seguida por el ventriculo (ni aconsejable), se programa el cambio automático de modo (entre otras cosas), que consiste en que cuando un paciente portador de MP DDD desarrolle una arritmia auricular el dispositivo cambia a modo DDI (no VVI), por lo que estimula en ambas cámaras, sensa en ambas cámaras y se inhibe cuando aparezca un QRS, cuando detecta que ha cesado la arritmia vuelve a DDD.

Entiendo que ahora mismo esto último que acabo de explicar puede ser complejo, pero como lo ha preguntado "Ziusudra" me veo obligado a responder, de todas formas hablaremos más profundamente sobre MP, más adelante .............

 

[ortodromico]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

A raiz de esto me hago otra pregunta, si el NAV estaba frenando demasiado y dejando al paciente muy bradicardico( de ahi la colocacion del MP) no habría sido otra posibilidad retirar el flutter realizando una ablación del istmo?? de esa manera si el nodo estaba"sano" en teoría a frecuencias auriculares normales ese nodo habria funcionado correctamente y no hubiese sido necesario implanta MP, otra cosa hubiese sido que el nodo de base o a raiz de muchas horas de flutter haya quedado dañado y haya demasiado retraso en la conduccion y por eso se decidio implantar MP.

gracias por las aclaraciones un saludo

 

[Yogui]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

A raiz de esto me hago otra pregunta, si el NAV estaba frenando demasiado y dejando al paciente muy bradicardico( de ahi la colocacion del MP) no habría sido otra posibilidad retirar el flutter realizando una ablación del istmo?? de esa manera si el nodo estaba"sano" en teoría a frecuencias auriculares normales ese nodo habria funcionado correctamente y no hubiese sido necesario implanta MP, otra cosa hubiese sido que el nodo de base o a raiz de muchas horas de flutter haya quedado dañado y haya demasiado retraso en la conduccion y por eso se decidio implantar MP.

gracias por las aclaraciones un saludo

El motivo habitual por el que de manera reversible se frena el nodo av es por la acción de fármacos (ej. b- bloqueantes) o por isquemia, una vez descartados estos motivos, se piensa que la degeneración del nodo av por la edad es la causa más probable, y por lo tanto es necesaria la implantación de MP, ya que esto no tiene otra posibilidad de "reparación"

Respecto a lo de la ablación es posible si se valora esa actitud, dependiendo de donde esté localizado el flúter, pero no parece que dé muy buenos resultados, de todas formas aquí partimos de flúter auricular crónico que no ha sido revertido ni por fármacos, ni cardioversión eléctrica o técnicas electrofisiológicas, por lo que si el nodo av no permite el paso de suficientes estímulos, ya no queda otra opción.

Es decir, si no se ha podido revertir el flúter, y queda crónico, cuando ya no se permite el paso de los estímulos suficientes, es imprescindible la implantación del MP VVI. También hay casos en los que el nodo av permite el paso de demasiados estímulos, se intenta frenar la frecuencia con fármacos, con ablación para yugular la arritmia, y si todo esto no es posible y el paciente tolera mal las arritmias, otra opción es la ablación del nodo av e implantación de MP

 

[ortodromico]

Respuesta: Ecg nº 46 para principiantes

Resueltas todas las dudas, muchas gracias, muy completo el ecg e interesante