Abordaje de crisis hipertensiva.

[maria luisa A. M.]

Re: Uso del Nifedipino Sublingual en la Hipertensión.

Nosotros solemos utilizar en HTA captopril 25 ó 50 , asociando alprazolan 0.5 , ambos sublingual . Si con esto no cede echamos mano de la Furosemida 1amp intramuscular + diazepan 10mg im .

En emergencia hipertensiva Labetalol .

El Nifedipino que tanto se utilizó antaño ya no lo usamos nada .

Un saludo !!

 

[eric a queeman]

bueno estoy un poco confundido y queria que me ayudaran si pueden y tienen un momento libre

cuales son los valores de una crisis hipertenciva

 

[Santiago Olvera Beltran]

Hola a todos, aqui en mexico se utiliza el captopril y cuando se presenta edema agudo de púlmon se utiliza furosemida, nitroglicerina y en algunos casos sedacion del paciente e intubacion endotraqueal. El isosorbide de 5mg sublingual se utiliza por lo general en pacientes con dolor precordial o angina inestable o en su caso se aplica la MONA. Pero segun he oido no siempre es bueno administrar captopril sublingual en pacientes hipertensos y se recomiendo solo via oral ¿que opinan, que riesgos existen? corrijanme si estoy mal ¿que efecto tiene la furosemida en pacientes con HTA?

 

[Héctor Elzier CG]

Que tal Santiago.

- Para las Crisis hipertensivas, el medicamento de elección es el Nitroprusiato IV. Se puede utilizar tambien el Labetalol IV.

- Se prefiere el uso de IECA (Captoptil, Enalapril), via sublingual u oral ya que sublingual tiene una absorción más rápida que via oral. Reduce generalmente la TA o PA 10 a 15 mmHg en aproximadamente 10 a 15 minutos.

- El Nifedipino, se ha dejado de utilizar, antes se usaba sublingal de 2 a 4 gotas, pero se ha demostrado que disminuye la TA de manera brusca, lo cual puede causar una Isquemia cerebral o miocardica, por lo que esta en deshuso.

Recuerda que hay clasificiación de las Crisis Hipertensivas en Urgencia y Emergencia Hipertensiva, y que se debe valorar el daño a organo blanco por la Hipertensión.

 

[persefore]

eric a queeman dijo:

cuales son los valores de una crisis hipertenciva

Pues que me corrijan si me equivoco pero se consideraria una urgencia o emergencia hipertensiva si la tension arterial diastólica se sitúa por encima de 130 mm Hg (otros autores las situarían por encima de 110 mm Hg). La diferencia entre urgencia y emergencia te la ha comentado Hector.

 

[jenar]

Pues que me corrijan si me equivoco pero se consideraria una urgencia o emergencia hipertensiva si la tension arterial diastólica se sitúa por encima de 130 mm Hg (otros autores las situarían por encima de 110 mm Hg). La diferencia entre urgencia y emergencia te la ha comentado Hector.

Actualmente ha perdido relevancia la cifra tensional en la diferenciación clásica entre Emergencia vs. Crisis hipertensiva. Como bien dice Héctor, es la afectación de órganos diana lo que marca, no solo la catalogación, sino la actitud terapéutica. Además de esto, otro aspecto que diferencia una crisis de una emergencia es la necesidad de reducir las tensiones de manera más o menos rápida (en minutos/horas en la emergencia y en horas/días en la urgencia). No obstante, es poco probable que existan emergencias hipertensivas como tales con TAD menores a 130/140 mmHg, aunque se pueden presentar.

... - Para las Crisis hipertensivas, el medicamento de elección es el Nitroprusiato IV. Se puede utilizar tambien el Labetalol IV.

Son dos fármacos ampliamente utilizados en el manejo de la emergencia hipertensiva. El uso de estos o de otros medicamentos viene condicionado por la situación clínica desencadenada. Sería de agradecer que alguno de los foristas aportara una tabla actualizada sobre fármacos en Crisis/emergencias HTA, según situación clínica...

- Se prefiere el uso de IECA (Captoptil, Enalapril), via sublingual u oral ya que sublingual tiene una absorción más rápida que via oral. Reduce generalmente la TA o PA 10 a 15 mmHg en aproximadamente 10 a 15 minutos.

La diferencia entre ambas vías se limita, como dice Héctor, a la rapidez de acción del fármaco. Probablemente, uno de los manejos menos adecuados que se hace en el ámbito de las urgencias sea el de las cifras tensionales altas como hallazgo casual o con síntomas inespecíficos (malestar, cefaleas, mareos, etc...). Con mucha frecuencia se tratan "crisis" hipertensivas de manera excesivamente agresiva cuando no existe ninguna necesidad de hacerlo y sin entrar en consideraciones como: repercusión clínica, presencia de HTA crónica o no, posiblidad de manejo ambulatorio o no, etc. A veces, se tiene la tendencia de "normalizar" la tensión arterial antes de dar de alta a estos pacientes, actitud esta que puede ser incluso muy peligrosa. Que levante la mano el que no haya visto que a un hipertenso crónico, que viene por clínica inespecífica o totalmente asintomático, que presenta cifras de, por ejemplo, 190/100, se le haya administrado un Captropil sublingual o incluso varios.... Esa no es una práctica correcta desde ningún punto de vista, pero es muy frecuente.

 

[vicente roca]

De acuerdo nosotros como via oral usamos captopril o nitroglicerina. Y via intravenosa: nitroglicerina, enalapril, labetalol, o nitroprusiato.

Totalmente de acuerdo. Solo añadir el URAPIDILO (Elgadil por nombre comercial), bastante seguro y efectivo via endovenosa.

 

[Palas Atenea]

A mi personalmente, el nitroprusiato no me parece una buena opción en extrahospitalaria, por múltiples razones:

- Produce descensos bruscos de la presión arterial. En quirófano siempre que lo utilizamos ( raras veces) es con monitorización cruenta de la presión arterial, es decir con la arteria radial canalizada.
- Por otro lado es difícil saber si en una ambulancia en movimiento las bombas de infusión eléctricas están administrando la dosis que queremos o no, debido a cambios de velocidad, vibraciones, etc. No es lo mismo tener una bomba quieta en un sitio que ir moviendose. Al ser un fármaco muy potente, esto puede traer problemas.Todos hemos visto como las vías venosas periféricas no caen de forma uniforme durante el trayecto, la bomba continuará administrando la misma dosis, sin tener en cuenta este factor, la dosis quedaría en el sistema de infusión hasta que nos demos cuenta y restablezcamos el flujo, en ese momento, le pasaría al paciente la dosis acumulada más la que le toca, con lo que la reducción de presión arterial podría ser notable, además de la acumulación de cianuro
- Es muy sensible a la luz, por lo que hay que taparlo con un aluminio.
La única indicación que justifica su uso en extrahospitalaria es en la disección aguda de aorta.


Por otro lado, decir que el uso del captopril sublingual, en las crisis o urgencias hipertensivas es poco recomendable porque la respuesta hipotensora inducida puede ser intensa y dificil de controlar.

El urapidilo ,es un fármaco que usamos habitualmente en el quirofano para reducir la presión arterial que nos da unos resultados, excelentes. Su respuesta hipotensora se potencia con el uso de sedantes, es decir que aunque la dosis de choque es de 25 mg, si se usa de forma conjunta con propofol, midazolam, fentanilo..etc, es preferible usar dosis más pequeñas. Otra opción a parte de la furosemida, es el uso de nitroglicerina endovenosa ( su uso en bomba de infusión me da menos miedo que en el caso del nitroprusiato)

 

[EL_BARBARO]

...¿y en embarazadas?...

 

[Héctor Elzier CG]

...¿y en embarazadas?...

En pacientes con Embarazo estan Contraindicados los IECAs.

Se puede utilizar como medicamento ambulatorio en pacientes con preeclampsia o hipertensión en el embarazo la alfa-metil dopa o la Hidralazina por Via Oral.

Y para las crisis hipertensivas en embarazo, el medicamento de elección es la Hidralazina Intravenosa.

Ya que los IECAs son teratogenicos.

 

[Héctor Elzier CG]

Una pequeña tabla Ok espero les sirva.

Medicamento Acción Inicio d Duración.
acción

Nitroprusiato Vasodilatador Segundos 3 a 5 min.

Nitroglicerina Vasodilatador 2 a 5 min 3 a 5 min.

Labetalol Bloqueador 5 a 10 min. 3 a 6 horas.
Beta y Alfa
adrenergico

Enalapril IECA 15 min 4 horas.

Diazóxido Vasodilatador 1 a 2 min 2 a 24 hrs.

Nifedipina Bloqueador de 1 a 2 min 2 a 24 horas.


canal de Calcio

 

[Yosisnel Consuegra]

...¿y en embarazadas?...

Bueno amigo desde ese pto de vista, estaremos ante:

- PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
· Valore el tratamiento antihipertensivo con valores de TA > 160/105-110 mmHg.
·Evite un descenso brusco que pueda provocar una insuficiencia útero-placentaria.
· El objetivo es conseguir una TAD no inferior a 90 mmHg y una TAM entre 126 y 105 mmHg.
· Actúe según procedimiento específico de Preeclampsia /eclampsia.
Preeclampsia:
En caso de preeclampsia leve: TA < 160/110 mmHg
· Realice traslado en USVA, con monitorizaciones seriadas de TA. Requiere valoración obstétrica con posible tratamiento por vo.
En caso de preeclampsia grave: TA > 160/110 mmHg
· Inicie tratamiento con:
o El fármaco de elección, Labetalol Clorhidrato iv (100 mg / 20 ml ampolla) a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un máx. de 300 mg. Este fármaco es útil por no producir vasodilatación cerebral.
- De ser necesario, inicie perfusión iv de 0,5-2 mg/min
- Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusión de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h).
- Inicio de acción a los 5-10 min . Duración 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial periférica, e IC; o
o Urapidil iv ( 50 mg / 10 ml ampolla) a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 sg, seguido a los 5 minutos si se precisa, de otro 2º bolo iv de 25 mg; 3er bolo de 50 mg si no se consigue control tensional.
- De ser necesario en caso de no haber control, utilice perfusión a dosis de 2,5 a 7 mcg / kg / min, iniciándola a una velocidad de 9-30 mg/min.
-Prepare una ampolla de 50 mg en 90 de SSF y perfunda a un ritmo de 18 - 60 mcgotas/min (18 - 60 ml /h)
- Inicio de acción a los 2-5 min. Duración 4-6 horas. Precaución en la insuficiencia hepática grave.
· El objetivo es conseguir una TAD no inferior a 90 mmHg y una TAM entre 126 y 105 mmHg.
o No administre Nitroprusiato por la potencial intoxicación fetal por cianatos, ni IECAS porque puede afectar la función renal del feto.
· Valore realizar sondaje vesical
· Realice traslado hospitalario en USVA con preaviso hospitalario, y vigile, durante el trayecto, la aparición de signos y síntomas de gravedad.

Eclampsia:
· Asegure el mantenimiento de la vía aérea.
· Administre oxigenoterapia a alto flujo.
· Trate como en la preeclampsia.
o Si aparecen convulsiones, la TA es > 160 /110 mmHg, y no se prevé finalización del embarazo realice el tratamiento con Diazepam iv ( 10 mg /2 ml inyectable) a dosis de 0.2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5 -10 min. hasta dosis máxima inicial de 20 mg;
o Si la TA es > 160 /110 mmHg, y se prevé la finalización del embarazo, administre Sulfato de Magnesio iv ( 1,5 g/10 ml vial) a dosis de ataque de 4 g iv en perfusión (10 a 20 min.) a 600 a 300 ml/h
-Prepare 2,5 a 3 ampollas en 70 ml de SG 5%
· Si fallan las medidas anteriores, valore intubación.
· Tras la estabilización neurológica y hemodinámica, valore la realización de analítica sanguínea y gasometría sin demorar el traslado.
·Valore tono y sensibilidad uterinos, así como presencia de sangrado vaginal.
Curse un preaviso hospitalario y traslade en USVA.

 

[Yosisnel Consuegra]

bueno estoy un poco confundido y queria que me ayudaran si pueden y tienen un momento libre
cuales son los valores de una crisis hipertenciva

Saludos eric a queeman, creo que otros miembros han dejado claro los valores de crisis hipertensiva:
Se define crisis hipertensiva como el aumento brusco de la TA que puede llegar a producir alteraciones estructurales y/o funcionales en diferentes órganos diana. Puesto que en la mayoría de las situaciones se desconoce la velocidad de instauración del aumento de la cifras de TA, se establecen habitualmente, como cifras límite orientativas de la crisis hipertensiva:
- TAS > 210 mmHg
- TAD > 120 mmHg
No existe una relación estrecha entre los valores de TA y el daño visceral, de tal modo que se puede presentar una emergencia hipertensiva con valores inferiores a los señalados, siendo el cuadro clínico el que determina realmente la crisis hipertensiva. De igual modo, cabe recoger que se pueden presentar crisis hipertensivas asintomáticas.
El 90% de las crisis son esenciales, y el 10% restante son secundarias.
CLASIFICACIÓN
Se dividen en:
· Urgencias Hipertensivas
· Emergencias Hipertensivas
· Urgencias Hipertensivas: Crisis hipertensiva sin lesión en órganos diana ni compromiso vital inmediato. El paciente puede encontrarse asintomático o con síntomas inespecíficos: cefalea, alteraciones en la visión, náuseas sin vómitos, mareo, etc., que permite su corrección gradual en el plazo de 24-48 horas.
o Pacientes con HTA crónica presentan habitualmente urgencias hipertensivas, tolerando muy bien cifras de TA muy elevadas
· Emergencias Hipertensivas: Crisis hipertensiva que ocasiona alteraciones graves en órganos diana (cerebro, aparato cardiovascular, riñón, retina), con compromiso vital inmediato o a corto plazo, que exige una resolución urgente en un periodo de minutos a horas, dependiendo del cuadro clínico que se presente.
o Pacientes normotensos suelen debutar, dentro de una crisis, con una emergencia hipertensiva.

¿que efecto tiene la furosemida en pacientes con HTA?

Santiago Olvera , saludos cordiales espero que esto te ayude sobre los efecto que pudieran aparecer(de la furosemida), te muestro Indicaciones, Contraindicaciones y otros efectos secundarios del mismo.

Indicaciones: edemas en insuficiencia cardiaca congestiva o hepática, IC aguda con edema de pulmón, intoxicaciones (para mantenimiento de la diuresis forzada), hipercalcemia, hiperpotasemia severa.

Contraindicaciones: hipopotasemia, hiponatremia, hipovolemia, hipotensión, insuficiencia renal anúrica, coma hepático, hipersensibilidad a sulfonamidas. Precaución en asociación prolongada con digital.

Efectos secundarios: hipotensión, cefalea, vértigo, deshidratación, hipoacusia, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hiponatremia, hipocalcemia), aumento del ácido úrico, colesterol y triglicéridos, alteraciones en la tolerancia a glucosa, shock anafiláctico.
Y tratandose de EAP
· Trate de disminuir la TA en un periodo de 15-30 minutos.
· Actúe según procedimiento específico de EAP.
· Si tras instaurar dicho tratamiento persisten cifras tensionales altas, aumente la dosis de Nitroglicerina o administre Nitroprusiato:
oNitroglicerina iv en perfusión ( 5 mg/5 ml vial):
§ Comience por 1.5 mg/h (25 mcg/min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg/h. Nunca supere los 10 mg/h (166 mcg/min).
§Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%. Comience con 15 mcgotas/min y aumente de 5 en 5 mcgotas cada 5 min hasta mejoría clínica, TAS < 90 mmHg o hasta un máx. de 60 mcgotas/min.
§ Inicio de 1-5 min , con una duración tras interrumpir la perfusión de 3-10 min
§ Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrículo derecho, alergia a nitratos, TCE y hemorragia subaracnoidea.
o Nitroprusiato Sódico iv (Nitroprussiat 50 mg / 5 ml ampolla) a dosis de a 0,5-10 mcg/kg/min. en perfusión iv:
§ Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (máximo 400 mcgotas/min).
§ Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estaño que trae el envase.
§ El efecto terapéutico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensión.
§ Precaución con la HTIC por producir vasodilatación cerebral y en la insuficiencia renal.
· No administre fármacos que aumentan el trabajo cardiaco y los que disminuyen la contractilidad cardiaca (Betabloqueantes y calcioantagonistas).
Si el paciente está NORMOTENSO:
o Administre Furosemida iv ( 20 mg/2 ml vial): a dosis mínima de 40 mg (0.5 - 1 mg /kg). Se puede repetir a los 20 min una dosis adicional de 20 - 40 mg.

 

[Yosisnel Consuegra]

Saludos a todos los foristas del tema , tratandose de:
- Hipertenso no conocido:
Se comienza con un fármaco antihipertensivo vo en la dosis más baja recomendada. Si no hay respuesta, se aumenta progresivamente la dosis y/o se añade un segundo fármaco hipotensor hasta controlar las cifras tensionales. Se elegirá el fármaco hipotensor a emplear en función de posibles contraindicaciones según AP del paciente:
- Captopril vo ( 25 mg comprimido), 1 comprimido con la opción de poder repetirlo si no hay respuesta cada 20 minutos, hasta tres dosis, con el máx. de 100 mg. Inicio de 15-30 minutos, con duración variable de 4-8 horas. Contraindicado: Hiperkaliemia, insuficiencia Renal avanzada y embarazo
- Hipertenso conocido:
Si la crisis es a causa de incumplimiento terapéutico:
- se procederá a la toma de su fármaco y dosis habitual, indicando en el informe de asistencia fármaco administrado, dosis y hora de administración.
- De no portarlo, administre el fármaco anterior (Captopril)

En ambos casos, si tras el tratamiento ceden los síntomas, remita al paciente a su médico de atención Primaria en las próximas 24 horas para control de TA.
De no ceder los síntomas traslade a hospital en USVA para seguimiento y realización de pruebas complementarias
Pero mi pregunta es: ¿En la raza negra el Captopril seria de gran utilidad?

 

[Dr. Skawman]

Tablas de Medicamento (archivo 1 y 2) y por situación clínica (archivo 3)

Manual de Teraéutica Médica y Procedimientos de Urgencia
Instituto Nacional de Nutrición "Salvador Zubírán"
Tercera Edición

 

[Dr. Skawman]

uno mas

 

[jorgegiraldo22]

Lo importante es dividir la crisis hipertensiva en emregencia o urgencia hipertensiva, en la emergencia está indicado en primera instancia el uso de agentes venosos, prefiriendo el nitroprusiato como medicamento de inicio, por favor no disminuir más del 25% de la TAM durnate el tratamiento, también se recomienda el uso de labetalol o enalaprilat. En el contexto de una urgencia hipertensiva recomiendan el uso de captopril sublingual, en mi experiencia no me parece tanefectivo, he tenido muy buenos resultados con la clonidina, 150ug/oral (no SL), repetir cada hora si es necesario, máximo 3 dosis.

Cordial saludo.
​

 

[mManuel Vidal Contreras]

Hola amigos, en primer lugar un caluroso saludo a todos, bueno tengo entendido que el nifedipino ya no se usa por las razones que dieron anteriormente, produce isquemia cerebral sobre todo en pctes de tercera edad, en mi lugar de trabajo usamos captopril sub-lingual pero su efecto tarda aprox. 20 a 25 minutos, para controlar la emergencia rapidamente usamos isosorbide dinitrato "isoket" en puff sub lingual... si aun asi la hipertension persiste usamos un diuretico, furosemida endovenoso, amp. de 20 mg......

no se que ocupan ustedes en sus trabajos?............................

 

[Alfonso Espinoza Duarte]

Siempre se valora la experiencia de la practica clinica y en ese sentido te puedo decir que el nifedipino definitivamente es de riego dado que la respuesta hipotensora puede ser extrema como me paso a mi .
Antes de que se dejara de usar , lo administre a un paciente y el efecto fue tal , que tuve que volemizarlo de urgencia . Al tiempo despues se dejo de usar por los efectos adversos que te cuento . Ahora se utiliza el captopril sublingual en 25 mg. y control de p.a. cada 15 min.
Como dato te puedo decir que hay que tener cuidado en el manejo de la presion arterial dado que algunos pacientes se manejan casi "normalmente" con cifras tensionales que para el comun de los mortales serian definitivamente una crisis hipertensiva , y en ellos el descenso brusco de la p.a. seria perjudicial.

 

[Dr.Alonso]

holaaa
quisiera preguntarle a mi compatriota Yosisnel si en Cuba todavía se usa el nifedipino en los cuerpos de guardia para la emergencia hipertensiva.
Yo recuerdo en mis días de interno que en una de las gavetas de la mesa del cuerpo de guardia que usaba siempre me dejaban un frasquito con nifedipino y otro con nitroglycerina. a veces vi usar el nifedipino hasta en casos que no eran tales "emergencias".
Aquí en Angola aún lo usan, y en Namibia recuerdo que el ministerio de salud pública simplemente lo eliminó del mercado, no lo encontrabas en ninguna farmacia.
Vi hablar de la hydralazina sólo en embarazadas.....ya nadie la usa en otras emergencias?
Creo que el uso de ciertos fármacos depende del lugar y las experiencias regionales. En Cuba recuerdo que se le tenía terror a usar si no era por un intensivista o algo así, en Namibia estaba en la guía nacional para el tratamiento de emergencias( yo comenzaba con 6.25mg im, chequear la TA luego de una hora, si no mejoría repetir dosis esta vez iv, y si se resistía...1ampula en 500ml de solución regulando el cuenta gotas y tomando sincronicamente la ta hasta lograr disminuirla no más de un 10-15%, luego paraba). Nunca tuve problemas..como dice Shakira .."será cuestión de suerte?".
En cuanto a la urgencia, también uso el captopril, ya no uso el nifedipino ( para si ocurre algo no me digan....viste te lo dije ), y a veces furosemida im, y el diazepán depende del grado de alteración del paciente( se asustan cuando les dices...tienes 200 con 110.. ).
Ahora...usais el nifedipino retard en tratamiento de mantenimiento?