Adrenalina en RCP: actualización 2018

[Elier CG]

En Mayo de 2018 se publicó en la revista Critical Care una actualización sobre el uso de adrenalina en la reanimación cardiopulmonar (RCP). Sus contenidos principales son los siguientes:

• La racionalidad del uso de adrenalina es la estimulación de receptores alfa-1, aumentando la presión arterial diastólica y finalmente la perfusión cerebral/coronaria.
  • Estudios en animales han corroborado el aumento de presión diastólica en la aorta, pero los efectos en la perfusión cerebral/coronaria son variables..
• El principal cuestionamiento al uso de adrenalina es la alteración microcirculatoria, lo que ha sido corroborado por estudios en animales, aunque de manera poco constante.
• Los estudios fisiológicos en humanos muestran lo siguiente:
  • Una mayor perfusión coronaria se asocia a mayor sobrevida.
  • El uso de adrenalina se asocia a más arritmias post-PCR
• Los estudios clínicos en humanos muestran lo siguiente:
  • Estudios japoneses que revisaron más de 500.000 pacientes, muestran que el uso de adrenalina se asoció a recuperación del PCR, pero malos resultados a largo plazo (sobrevida a 1 mes y sobrevida neurológicamente sanos). Sin embargo, esos resultados no fueron constantes ni claros en las diferentes series de pacientes.
  • Un estudio francés que analizó 12 años de pacientes post-PCR, encontró que adrenalina se asoció a deterioro neurológico al alta.
  • En Ontario (Canadá), la implementación simultánea del uso de adrenalina e intubación se asociaron a mayor recuperación de circulación espontánea (RCE) e igual resultado a largo plazo. Es difícil este análisis porque hay dos intervenciones que pueden interaccionar.
  • Un reciente meta-análisis (más de 600.000 pacientes) mostró que el uso de adrenalina se asoció a 2,5 veces más retorno a circulación espontánea, pero 2 veces más daño neurológico al alta; no hubo efecto en sobrevida a 1 mes.
  • El uso precoz de adrenalina se asocia a mejor resultado, excepto en pacientes con ritmo inicial desfibrilable.
  • El uso de mayores dosis de adrenalina se asociaría a mejor resultado a corto plazo, aunque iguales resultados a largo plazo.
  • La administración a mayores intervalos (cada 8-10 minutos) se asociaría a mejores resultados a largo plazo.
• Los estudios clínicos controlados muestran lo siguiente:
  • Un estudio noruego mostró que el uso de adrenalina durante la RCP no tendría efecto en pacientes con ritmo desfibrilable y mejoraría sólo los resultados a corto plazo en ritmo no desfibrilable (igual a largo plazo). Un análisis posterior mostró mayor recuperación del PCR, pero peor resultado a largo plazo, con el uso de adrenalina.
  • Un estudio en Australia evidenció que el uso de adrenalina se asoció a mayor recuperación del PCR e igual sobrevida a largo plazo. Este estudio no se completó adecuadamente.
  • Este año 2018 deberían reportarse los resultados del estudio PARAMEDIC-2, que randomizó pacientes en PCR fuera del hospital a recibir adrenalina o placebo.
• En conclusión, el uso de adrenalina durante el PCR:
  1. Probablemente aumenta el retorno a circulación espontánea.
  2. Tiene efectos poco claros en resultados a largo plazo (sobrevida al alta, sobrevida a 1 mes y sobrevida sin daño neurológico).
  3. La perfusión coronaria/cerebral mejoraría, pero se asociaría a alteraciones de perfusión.
  4. Algunos estudios muestran mejores resultados con administración precoz de adrenalina, excepto en pacientes con ritmo desfibrilable.
  5. El estudio PARAMEDIC-2 se completó adecuadamente y presentará resultados en 2018 para aclarar este tema.

Esta es otra muestra de cómo no debemos tomar decisiones en base a pocos estudios. En casos como éste, lo mejor es buscar una recomendación internacionalmente validada y seguirla hasta que se modifique. En este caso la recomendación sería:

• Adrenalina inmediata en ritmo no desfibrilable.
• Adrenalina después de 2 desfibrilaciones en ritmo desfibrilable.
• Utilizar dosis de 1 mg.
• Continuar administración cada 3-5 minutos.

Gough Ch, Nolan J. The role of adrenaline in cardiopulmonary resuscitation. Critical Care 2018; 22: 139.

Tomado de : http://reanimacion.net/adrenalina-rcp-2018/

 

[Belladonna]

REMI 2278. Adrenalina en la parada cardiaca extrahospitalaria: ¿sirve de algo?

ARTÍCULO ORIGINAL: A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Perkins GD, Ji C, Deakin CD, Quinn T, Nolan JP, Scomparin C, Regan S, Long J, Slowther A, Pocock H, Black JJM, Moore F, Fothergill RT, Rees N, O'Shea L, Docherty M, Gunson I, Han K, Charlton K, Finn J, Petrou S, Stallard N, Gates S, Lall R; PARAMEDIC2 Collaborators. N Engl J Med. 2018 Jul 18. doi: 10.1056/NEJMoa1806842. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [Editorial acompañante]

INTRODUCCIÓN: La administración de adrenalina es, desde hace décadas, parte integral de la resucitación cardiopulmonar en la parada cardiaca extrahospitalaria. Sin embargo, su efectividad real en un desenlace centrado en el paciente (aumento de la supervivencia libre de secuelas neurológicas graves) no ha sido demostrada.

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico en Reino Unido que incluyó 8.014 pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria atendida por paramédicos, aleatorizados a recibir dosis de adrenalina o placebo junto al tratamiento estándar. Los pacientes tratados con adrenalina tuvieron una mayor probablidad de recuperación de la circulación espontánea (36,3% frente a 11,7%). El desenlace principal, la supervivencia a los 30 días, fue superior entre los tratados con adrenalina (3,2% frente a 2,4%; OR 1,39; IC 95% 1,06-1,82; P = 0,02). Sin embargo, no hubo diferencias en la supervivencia al alta hospitalaria con buena recuperación neurológica (2,2% frente a 1,9%), y entre los supervivientes al alta, la proporción de pacientes con mala recuperación neurológica (4 o 5 puntos en la escala modificada de Rankin) fue mayor entre los tratados con adrenalina (31% frente a 17,8%).

COMENTARIO: Se trata del mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha sobre la eficacia de la adrenalina en la parada cardiaca. Sus resultados no son alentadores, porque la supervivencia con buena recuperación neurológica fue muy baja en ambos grupos, debido principalmente al retraso en el inicio de la RCP (el tiempo medio hasta la administración de la primera dosis de fármaco, adrenalina o placebo, fue de 21 minutos). Aunque la adrenalina no ha demostrado aumentar la supervivencia libre de secuelas neurológicas tras la parada cardiaca extrahospitalaria, su uso se debe seguir recomendando, ya que consigue aumentar la recuperación de la circulación espontánea y la supervivencia hasta el ingreso en el hospital, pasos intermedios imprescindibles para conseguir la supervivencia libre de secuelas, pero debe seguir estudiándose en qué pacientes su beneficio puede ser más claro, y en cuáles podría no estar indicada, o incluso resultar perjudicial; su relación beneficio-riesgo puede depender de la dosis administrada, o del ritmo cardiaco inicial. Uno de los factores decisivos puede ser el tiempo de parada antes de su administración; una resucitación cardiopulmonar tardía es mucho menos probable que tenga éxito, y quizá haya que replantearse límites en algunos casos a la realización y la duración de la RCP. Una de las limitaciones del estudio es el no haber controlado el tratamiento seguido en el hospital de los pacientes que sobrevivieron hasta el ingreso hospitalario, que puede haber diferido entre los grupos, y en los que puede haber habido desequilibrios en la limitación del esfuerzo terapéutico, frecuente tras una parada cardiaca recuperada. En cualquier caso, la mejora de los cuidados post-resucitación puede tanto aumentar la supervivencia libre de secuelas como aumentar la supervivencia con secuelas neurológicas o de otro tipo. En el futuro, ningún ensayo clínico sobre parada cardiaca debería excluir en su diseño un análisis completo de estos importantes factores pronósticos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

 

[llavero]

Hola Belladona y resto de usuari@s

Gracias por compartir esta noticia. Primero un poco acerca de mi.

Trabajo en el NHS de Inglaterra desde hace 6 años ya, concretamente en el SWAST. Tuve que dejar España por la falta de oportunidades y de trabajo cuando comenzó todo el tema de la crisis, pero eso es otro tema.

He asistido a unas cuantas paradas cardíacas, en algunas de ella pudimos obtener un ROSC (Return Of Spontaneous Circulation) y en otras, desgraciadamente, no lo conseguimos.

Aunque estamos al tanto de ese artículo en la administración de Adrenalina en las RCP, nuestras Guidelines difieren un poco a las recomendaciones del Critical Care que publicas:

• Ritmo desfibrilable: Administrar ADM/ADX después de la tercera descarga y luego después de descargas alternas (por ejemplo la quinta, la séptima, etc)
• Ritmo NO desfibrilable: Administrar ADM/ADX inmediatamente en cuanto se tenga una vía cogida al paciente y después en intervalos de tiempo.
• Dosis: Dosis inicial 1 ml, Dosis de repetición 1 ml, Intervalo de tiempo entre 3-5 minutos, Concentración 1 ml en 10 ml (1:10.000), no hay dosis máxima.

Espero que esto pueda servir de ayuda.

 

[Elier CG]

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• Ritmo desfibrilable: Administrar ADM/ADX después de la tercera descarga y luego después de descargas alternas (por ejemplo la quinta, la séptima, etc)
• Ritmo NO desfibrilable: Administrar ADM/ADX inmediatamente en cuanto se tenga una vía cogida al paciente y después en intervalos de tiempo.
• Dosis: Dosis inicial 1 ml, Dosis de repetición 1 ml, Intervalo de tiempo entre 3-5 minutos, Concentración 1 ml en 10 ml (1:10.000), no hay dosis máxima....

Estas son recomendaciones ERC, la AHA recomienda adrenalina después de la 2da descarga si antes ya tenemos un acceso venoso en el SVA. Una diferencia quizás entre ellas.