Adrenalina en el PCR: ¿Estamos haciendo más daño que beneficio?

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e-mergencista experimentado
Sebastian Mayanz ha publicado en Reanimacion.net la traducción de un interesante editorial de la revista Anesthesiology en el que se revisa de manera global la evolución de los estudios disponibles al respecto:

Reanimacion.net dijo:
Adrenalina en el PCR: ¿estamos haciendo más daño que beneficio? De revista Anesthesiology

Las películas y series de TV nos han enseñado que el primer fármaco para el PCR es la ADRENALINA. Lamentablemente, generalmente en la vida real no funciona tan bien como en la TV. Este comentario editorial publicado en Anesthesiology nos entrega una interesante opinión actualizada al año 2014.

Efectos cardiovasculares y respiratorios (no en PCR)

El colapso cardiovascular inducido por adrenalina se conoce hace casi un siglo. En 1917 y 1919 se publicaron estudios que mostraban cómo la adrenalina producía shock en perros anestesiados. En 1941 otro estudio mostró cómo la infusión prolongada de adrenalina producía hipotensión. Los estudios experimentales coinciden en que el efecto es un aumento inicial de la presión arterial, con una posterior hipotensión profunda.

Otros estudios han mostrado sus efectos respiratorios. En las décadas de 1960 y 1970 una serie de estudios mostraron cortocircuito pulmonar, hipoxia, edema pulmonar y daño alveolar al utilizar infusiones prolongadas de adrenalina. La hipoxia se produce sólo unos minutos después de la administración de un bolo de adrenalina.

Estudios experimentales en PCR

Los primeros estudios de adrenalina en el PCR fueron publicados en 1906, donde se describía que mejoraba la recuperación del PCR por asfixia (pero no por cloroformo) en perros; sin embargo, los animales volvían a caer en un segundo PCR donde la reanimación era inútil.

En 1953 se publicó otro estudio que mostró cómo la adrenalina mejoraba la hemodinamia en la fibrilación ventricular, pero producía la recurrencia del PCR y la necesidad de desfibrilación.

En 1963 se publicó un estudio clave, que mostró que la inyección intracardiaca de 1 mg de adrenalina a perros con PCR por asfixia mejoraba la sobrevida (90% versus 10%). Los autores concluyeron: “la adrenalina es de gran beneficio en el retorno a circulación espontánea”. Esta es la base de la actual dosificación de 1 mg para adultos en PCR.

Posteriores estudios en las décadas de 1990 y 2000 reafirmaron que la adrenalina tiene efectos deletéreos en modelos animales de PCR:

  • Disfunción miocárdica post-PCR.
  • Disminución de la perfusión cerebral.
  • Empeoramiento de la microcirculación.
  • Peor sobrevida.
Estudios clínicos en PCR

Revisiones y meta-análisis recientes cuestionan la efectividad de la dosis estándar de adrenalina en el PCR. Una revisión de 10.966 pacientes no encontró efectos beneficiosos. Otro estudio de 417.188 pacientes mostró mayor mortalidad 1 mes después del PCR al utilizar adrenalina.

Un reciente estudio prospectivo randomizado de 851 pacientes analizó el uso de fármacos en el PCR extrahospitalario (OJO que no sólo adrenalina) y encontró que el uso fármacos se asociaba a mayor sobrevida a corto plazo, sin diferencias en mortalidad intrahospitalaria o a largo plazo.

El único estudio randomizado que evaluó sólo el uso de adrenalina no logró reclutar el número suficiente de pacientes para llegar a una conclusión al respecto. Los pocos pacientes incluidos también mostraron mayor retorno a circulación espontánea, pero igual sobrevida a largo plazo.

Los estudios clínicos parecen indicar que la adrenalina mejora las probabilidades de retorno a circulación espontánea, pero no aumenta la sobrevida a largo plazo.

Conclusiones de los autores

Según los autores, la recomendación de utilizar adrenalina en el PCR obedece a la necesidad de “hacer algo”. La mejora hemodinámica transitoria nos empujaría a continuar su uso. El problema es que el beneficio no dura mucho tiempo.

Los autores creen que el conocimiento actual debe hacer cuestionar la dosis, periodicidad y rol de la adrenalina en el PCR. El uso en infusión, en etapas precoces del PCR o en combinación con otros fármacos podría ser útil. Pero todavía es un tema controversial.

Algunos comentarios

Nos pareció que esta revisión hace un interesante análisis histórico del uso de adrenalina en el PCR.

Los estudios clínicos no son concluyentes, lo que complica en primera instancia la toma de decisiones. Sin embargo, debemos recordar que pocos temas están tan ampliamente revisados y consensuados como el manejo del PCR, con actualizaciones cada 5 años. Todas las guías actuales coinciden en el uso de adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos. Difícilmente harían esa recomendación si esta se asociara categóricamente a malos resultados.

Si bien actualmente existe controversia sobre su utilidad, yo me inclino por utilizar la recomendación estándar de adrenalina en el PCR (1 mg cada 4 minutos). La única excepción son los PCR de corta evolución, con una causa tratable (como obstrucción de la vía aérea, reflejo vagal o arrtimia ventricular) y que recuperan circulación espontánea rápidamente. Esperamos escuchar sus opiniones al respecto…
Enlace: Adrenalina en el PCR: ¿estamos haciendo más daño que beneficio? De revista Anesthesiology

Referencia al artículo original en PubMed: Epinephrine for cardiac arrest: are we doing ... [Anesthesiology. 2014] - PubMed - NCBI

El artículo corrobora que seguimos teniendo muchas preguntas que hacernos hasta llegar a una conclusión clara: ¿Es beneficiosa la administración de adrenalina? ¿Cómo se diseñaría un estudio que lo determinara con un alto nivel de evidencia? ¿Sería posible emplear los recursos usados en administrarla en otras técnicas con mejores resultados?
 
Respuesta: Adrenalina en el PCR: ¿Estamos haciendo más daño que beneficio?

Pues, a proposito del tema:

Lin S, Clifton WC, Shah PS et al. Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Resuscitation. 2014 Mar 15. pii: S0300-9572(14)00131-2.
Revisado por: Carlos Alonso Blas. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda
Las guías de soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA)recomiendan la administración de adrenalina a dosis de 1 mg cada 3-5 minutos, sin embargo, la evidencia disponible sobre sus resultados e influencia en el pronóstico es inconcluyente. En esta revisión, los autores han realizado una revisión sistemática y metaanalisis de 14 ensayos controlados y randomizados (RCTs), con un total agregado de 12250 pacientes realizados en 9 paises, que comparaban la adrenalina a dosis estándar, la adrenalina a dosis altas (>1mg por dosis), la vasopresina o el placebo en adultos con una parada cardíaca extrahospitalaria.
Se realizó un análisis de regresión y un análisis por subgrupos estratificados por ritmo de parada y por nuemro de dosis. El endpoint primario analizados fue la supervivencia al alta hospitalaria, y los secundarios fueron el restorno a la circulación espontánea (RCE), la supervivencia hasta la admisión en el hospital y el resultado neurológico.
De los 14 RCTs incluidos en el metaanálisis, uno comparaba la adrenalina a dosis estándar contra placebo, seis comparaban la adrenalina a dosis estándar contra dosis elevadas, seis comparaban la adrenalina a dosis estándar contra una combinación adrenalina/vasopresina y uno comparaba la adrenalina a dosis estándar contra vasopresina sola.
No hubo diferencias en supervivencia al alta hospitalaria ni en el pronóstico neurológico en ninguno de los grupos de comparación, incluidos los análisis por subgrupos de ritmos de PCR o dosis totales administradas. La adrenalina a dosis estándar demostraba mejorar la tasa de RCE y la supervivencia a la admisión hospitalaria tanto comparada con placebo como con la adrenalina a altas dosis. No hubo diferencias en los resultados entre adrenalina a dosis estándar y vasopresina, bien sola o en combinación con adrenalina.
La conclusion de este estudio, con las dificultades e inconvenientes metodológicos que conlleva al tratarse de un metaanálisis, es que la supervivencia al alta hospitalaria de una PCR extrahospitalaria y el pronóstico neurológico son independientes del empleo o no de adrenalina y de la dosis empleada.
 
Respuesta: Adrenalina en el PCR: ¿Estamos haciendo más daño que beneficio?

[...]La conclusion de este estudio, con las dificultades e inconvenientes metodológicos que conlleva al tratarse de un metaanálisis, es que la supervivencia al alta hospitalaria de una PCR extrahospitalaria y el pronóstico neurológico son independientes del empleo o no de adrenalina y de la dosis empleada.
La principal limitación es que sólo hay un estudio que enfrente la adrenalina con el placebo.

Pese a que dé cierto "vértigo" pensar lo que podría derivarse de las conclusiones, creo que es un buen momento para que un gran servicio de emergencias extrahospitalarias (grande en número de PCR atendidas) inicie un estudio aleatorizado y doble ciego* adrenalina vs. placebo.

Se necesitaría bastante valentía para llevar a cabo un ensayo tan complejo, pero a la luz de la evidencia científica disponible no creo que los comités de ética pusieran demasiadas objeciones a su realización. En mi opinión merece la pena el esfuerzo para poder saber con seguridad si estamos haciendo lo mejor por nuestros pacientes.

No me gustaría estar en la piel de los que ahora estarán redactando las guías del ERC 2015, aunque imagino que el tema quedará relativamente abierto.

* Lo ideal es que también fuera multicéntrico, pero me parece que a día de hoy eso sería casi imposible.
 
Respuesta: Adrenalina en el PCR: ¿Estamos haciendo más daño que beneficio?

mi compañero colega oftalmologo nos relato su caso ocurrido con el hace unos años, cuando por una administracion IM de Penicilina presento hipotension, perdida de conocimiento, etc, estando en estado de shock le administran fluidos, adrenalina IV 1 mg/kg peso cada 4 min. y al despertar tenia una cefalea muy fuerte y recordando unos articulos de lancet le aplicaron solucortef corticoide de accion rapida con el cual fue cediendo, retornando la saturacion O2 ....parece (no experimental) que concuerda con la hipoxia por vasoconstriccion..., personalmente no he visto
esas experiencias, buenas los comentarios de los amigos y esperamos que dicen en la nueva reunion de SBV,SAV...
 
Adrenalina y supervivencia en la PCR extrahospitalaria

La epinefrina puede resultar más perjudicial que beneficiosa en pacientes con paro cardíaco

Un estudio sobre 1.500 personas muestra que el 63% de los que no recibieron epinefrina obtuvieron el alta con el funcionamiento cerebral normal, por sólo el 19% de aquéllos a los que se administró el fármaco.

La administración de epinefrina para reanimar el corazón puede aumentar la probabilidad global de muerte o daño cerebral debilitante en pacientes con paro cardíaco, según un estudio publicado en Journal of the American College of Cardiology.

La epinefrina, también conocida como adrenalina, es una hormona que estimula el corazón y promueve el flujo de la sangre. Directrices internacionales actuales recomiendan la administración de 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos durante la reanimación cardíaca.

"El papel de la epinefrina es cada vez más cuestionable en el paro cardíaco", afirma la autora principal del estudio, Florencia Dumas, del Centro de Investigación Cardiovascular de París, en Francia. "Tenemos que evaluar constantemente nuestros procedimientos y protocolos para asegurarnos de que el uso de la epinefrina es eficaz y se realiza en el momento correcto", añade.

Según Dumas, los resultados del estudio se suman a la creciente evidencia que sugiere que el fármaco perjudica las posibilidades de sobrevivir con la función cerebral intacta, a pesar de sus efectos en el reinicio del corazón, es decir, del retorno de la circulación espontánea o ROSC, por sus siglas en inglés.

Dumas y sus colegas analizaron los registros hospitalarios de más de 1.500 personas ingresadas en un hospital parisino durante un período de 12 años. Los pacientes incluidos en el análisis habían sufrido un paro cardíaco fuera del hospital, se les había reanimado y logrado ROSC. Casi tres cuartas partes de ellos habían recibido al menos una dosis de epinefrina.

El 63% de los pacientes que no recibieron epinefrina obtuvieron el alta con el funcionamiento cerebral normal, en comparación con sólo el 19%d e aquéllos a los que se administró el fármaco. A los pacientes que recibieron dosis más altas de epinefrina les fue peor que a aquéllos con dosis más bajas. En comparación con las personas a las que no se les administró epinefrina, aquellas que recibieron una dosis de 1 miligramo fueron un 52% más propensas a un mal resultado y las que recibieron 5 miligramos o dosis más grandes, un 77% más propensas a registrar un mal resultado.

El tiempo también parece ser un factor importante, puesto que aquellos que recibieron epinefrina en las últimas etapas de reanimación presentaban más probabilidades de morir que los que recibieron su primera dosis de epinefrina poco después de desmayarse. Los efectos adversos del medicamento parecían no verse afectados por el uso de tratamientos médicos posteriores al de reanimación, como las técnicas para enfriar el cuerpo con el fin de reducir el daño a los tejidos o las intervenciones para restaurar el flujo de sangre a través de las arterias bloqueadas.

Los pacientes que no fueron tratados con epinefrina normalmente poseían otras características que mejoraron sus perspectivas. Por ejemplo, generalmente eran más jóvenes y tenían más probabilidades de haber estado cerca de un testigo cuando se derrumbaron, pero el equipo de investigación empleó una variedad de métodos estadísticos robustos para tener en cuenta estas diferencias.

Dumas subraya que los resultados no indican necesariamente una necesidad inmediata de cambiar las directrices. "Es muy difícil porque la adrenalina a dosis bajas parece tener un buen impacto en los primeros minutos, pero parece más perjudicial si se utiliza más adelante", señala.

Por ello, entiende que "sería peligroso incriminar completamente a este medicamento", ya que podría ser útil para ciertos pacientes en determinadas circunstancias. "Se trata de un estudio más que apunta fuertemente a la necesidad de estudiar más la epinefrina en los animales y en ensayos aleatorios", concluye.


Journal of the American College of Cardiology (2014); doi:10.1016/j.jacc.2014.09.036

https://content.onlinejacc.org/mobile/article.aspx?articleID=2020181
 
Respuesta: Adrenalina en el PCR: ¿Estamos haciendo más daño que beneficio?

¿Empeora la adrenalina los resultados de los pacientes recuperados de una parada cardiaca?


Artículo original: Is Epinephrine During Cardiac Arrest Associated with Worse Outcomes in Resuscitated Patients? Dumas F, Bougouin W, Geri G, Lamhaut L, Bougle A, Daviaud F, Morichau-Beauchant T, Rosencher J, Marijon E, Carli P, Jouven X, Rea TD, Cariou A. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2360-2367. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Distintas publicaciones de los últimos tiempos cuestionan la eficacia de la adrenalina en la parada cardiaca (PC), resaltando incluso sus efectos perjudiciales [1, 2], aunque otras todavía recomiendan su empleo [3, 4]. El debate está vivo e incluso en las páginas de esta revista se han publicado comentarios relativos a estudios sobre adrenalina hasta en siete ocasiones en los últimos cuatro años.

Resumen: Estudio de una cohorte de pacientes con PC extrahospitalaria ingresados en el hospital tras recuperación de la circulación espontánea (RCE). Se analizó el uso de adrenalina en cuatro grupos (no administración, 1 mg, 2 a 5 mg, más de 5 mg), así como la influencia de medidas hospitalarias postparada, como hipotermia e intervencionismo coronario. Se analizó la supervivencia al alta hospitalaria con adecuado estado neurológico ("Cerebral Performance Category", CPC 1-2). Se realizó un estudio de regresión logística multivariante, buscando las variables independientes asociadas al desenlace, así como un análisis de emparejamiento por propensión basado en las características de los pacientes, a fin de controlar factores de confusión. Se estudiaron 1.556 pacientes, de los que el 73% recibieron adrenalina. De estos el 17% presentaron resultado favorable, frente al 63% de los que no recibieron dicha droga (P < 0,001). Las características basales de los pacientes mostraron diferencias significativas en cuanto a que los que recibieron adrenalina presentaban mayor edad y comorbilidad, y menor porcentaje de parada presenciada, RCP por testigos, aparición en lugar público, ritmo inicial desfibrilable y tiempo de resucitación < 20 minutos. En comparación con los pacientes que no recibieron adrenalina el OR ajustado fue 0,48 para 1 mg (P = 0,01); 0,30 para 2 a 5 mg (P < 0,001), y 0,23 para más de 5 mg (P < 0,001). Esta asociación adversa de la administración de adrenalina se observó también tras los ajustes según las características basales de los pacientes y el análisis de propensión, y fue independiente de las intervenciones hospitalarias. La administración tardía de adrenalina se asoció a peores resultados.

Comentario: Aunque el estudio presenta importantes limitaciones como su diseño observacional, la no valoración de resultados a medio y largo plazo, la no explicación de la no administración de adrenalina y las características basales desfavorables de los pacientes que recibieron la droga, ofrece una nueva evidencia de que la adrenalina puede no ser la droga vasopresora ideal en la RCP y que su administración tardía y en dosis repetidas produce efectos adversos, no modificables por intervenciones postparada. Sólo la realización de ensayos clínicos que comparen la utilización o no de adrenalina en la PC podrían resolver definitivamente el debate sobre su utilidad. Pero se plantean problemas éticos para el desarrollo de los mismos que probablemente puedan resolverse con la metodología del ensayo PARAMEDIC2 [5], que actualmente se inicia en el Reino Unido. La próxima conferencia de consenso del ILCOR, a celebrar en febrero próximo, planteará entre las cuestiones relativas a soporte vital avanzado (ALS 78 [6] si el uso de la adrenalina comparado con placebo o su no utilización modifican la RCE, así como la supervivencia con resultado neurológico favorable al alta hospitalaria y a medio plazo, y de su respuesta surgirán las recomendaciones sobre resucitación de 2015.

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
REMI, https://medicina-intensiva.com. Enero 2015.



Enlaces:
  1. Towards cardiopulmonary resuscitation without vasoactive drugs. Sunde K, Olasveengen TM. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 234-241. [PubMed]
  2. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. JAMA 2009; 302: 2222-2229. [PubMed]
  3. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
  4. Evaluation of pre-hospital administration of adrenaline (epinephrine) by emergency medical services for patients with out of hospital cardiac arrest in Japan: controlled propensity matched retrospective cohort study. Nakahara S, Tomio J, Takahashi H, Ichikawa M, Nishida M, Morimura N, Sakamoto T. BMJ 2013; 347: f6829. [PubMed] [Texto completo]
  5. PARAMEDIC2. [Enlace]
  6. [https://volunteer.heart.org/apps/pico/Lists/Questions/Public%20View%20ALS.aspx]
Búsqueda en PubMed:

  • Enunciado: Ensayos clínicos controlados y aleatorizados sobre adrenalina en el paro cardiaco
  • Sintaxis: Epinephrine[mh] AND "heart arrest"[mh] AND randomized controlled trial[ptyp]
  • [Resultados]
[/FONT]
 
Respuesta: Adrenalina en el PCR: ¿Estamos haciendo más daño que beneficio?

[...]Pese a que dé cierto "vértigo" pensar lo que podría derivarse de las conclusiones, creo que es un buen momento para que un gran servicio de emergencias extrahospitalarias (grande en número de PCR atendidas) inicie un estudio aleatorizado y doble ciego* adrenalina vs. placebo.

Se necesitaría bastante valentía para llevar a cabo un ensayo tan complejo, pero a la luz de la evidencia científica disponible no creo que los comités de ética pusieran demasiadas objeciones a su realización. En mi opinión merece la pena el esfuerzo para poder saber con seguridad si estamos haciendo lo mejor por nuestros pacientes.[...]
Está feo auto-citarse, pero en este caso parece que en la Facultad de Medicina de Warwick (Reino Unido) han tomado nota del mensaje: en colaboración con la Universidad de Surrey y varios servicios de emergencias extrahospitalarios han iniciado un ensayo clínico orientado a descubrir si la adrenalina mejora los resultados en la parada cardio-respiratoria extrahospitalaria. Han publicado bastante información en inglés en su página web.

La cuestión ética la han tratado según un sistema opt-out, por el todos los pacientes que cumplan las condiciones serán automáticamente incluidos en el mismo, salvo los que porten un brazalete específico que debes solicitar previamente si quieres ser excluido.
 
Respuesta: Adrenalina en el PCR: ¿Estamos haciendo más daño que beneficio?

Una reflexión : Resulta paradójico utilizar un fármaco bastante proarritmogénico para tratar la fibrilación ventricular refractaria.
Una vez tuve un caso en quirófano de un paciente con un shock anafiláctico bastante grave ( afectación respiratoria y circulatoria importante) que requirió la administración de adrenaliva iv. Al administrar 1ml de una solución 1:10000 vía intravenosa apareció una ráfaga de taquicardia ventricular autolimitada.

Desde éste día me pregunto qué sentido tiene tratar una arritmia con un fármaco proarrítmico y si la disfunción miocárdica postreanimación tendrá algo que ver con la de la epinefrina que hemos administrado.

Hay que tener en cuenta que la adrenalina la administramos en el PCR vía iv 1:1000. Buscamos efecto alfa, pero también tiene efecto beta...
 
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