Dolor precordial

[Alesiumch]

HEA: Paciente masculino blanco de 45 años de edad fumador de 20 años que presenta APP de HTA hace 13 años, que se trata con enalapril 1 tableta 20mg C/12h . Que comienza en el día de hoy 17 de julio a las 2am con un dolor en el pecho que lo despierta. Por lo que activa el sistema de Emergencias (SIUM). Al llegar el personal de emergencias han pasado 15 minutos y el paciente se mantiene con dolor retrosternal, opresivo, que se irradia al hombro y brazo izquierdo. El personal de emergencia brinda atención pre hospitalaria y realiza EKG de 12 derivaciones.

 

[Jamie]

Respuesta: Dolor precordial

No se ve muy bien el EKG, pero en principio SCACEST v2, v3, v4, dudoso en v1 y I. Habría que valorar constantes vitales, pero en principio, con los antecedentes, comenzaría con AAS 300 mg, NTG sublingual para valorar respuesta y NTG IV si no hay cambios. Valorar analgesia. Clopidogrel según decidamos fibrinolisis o angioplastia.

 

[Alesiumch]

Respuesta: Dolor precordial

Examen físico:
Respiratorio: MV audible, estertores crepitantes bibasal, Fr: 29 *min. FiO2:90%

ACV: Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no soplo.
FC: 73 lat.*min TA: 200/100 mmhg.
SNC: irritable, no copera al interrogatorio pasado unos minutos.
Glasgow: 11 puntos

 

[Moe 420]

Respuesta: Dolor precordial

Hola, yo veo un ritmo sinusal a 75 lpm, las P van seguidas de QRS aunque en algunas derivaciones (v2, v4, v6...) es dificil valorarlo por artefactos. Complejos QRS de distinta morfología en las distintas derivaciones y elevación del segmento ST muy llamativo en v2 v3 y v5. Por otro lado, depresión de ST en III y AvR.

Podemos poner ya los tratamientos?

 

[Alesiumch]

Respuesta: Dolor precordial

Si necesitan algo mas para poner tratamiento me lo comentan.
Saludos

 

[Yosisnel Consuegra]

Respuesta: Dolor precordial

Inicialmente,

Administraría O2. Su SatO2 lo justifica, también está algo congestivo Evidentemente por la clínica que apuntas estamos en presencia de un SCACEST, Además de que el EKG lo afirma. Me impresiona que hay se marca la onda Q en derivaciones precordiales como por ej V1 – V3 y de V1 – V4 Aumento del ST

Puede estar cursando un ICTUS, por los datos que nos brindas sobre su SNC además de un Glasgow que viene en descenso, Ya con ese SCA acompañado de cifras elevadas de TA, que pudiéramos esperar…por las placas que pueden ser liberadas…

¿Tiene focalización Neurológica?

Puedo decir que en la Estratificación de Riesgo, Tiene un Alto Riesgo

Canalizar 2 vías periféricas, monitoreo continuo de constantes vitales. Realizaría Glicemia. Aliviar dolor, Desfibrilador Listo y traslado hacia un centro donde se le puedan brindar los cuidados pertinentes. Para definir biomarcadores y de ser posible reperfusión temprana.

Mis saludos

 

[Elier CG]

Respuesta: Dolor precordial

Ritmo sinusal, FC sobre los 75 x min. Elevación del ST en I, aVL, V1-V4.Infra desnivel en III y aVf. Mala progresión de R en precordiales. P ancha (mas de 0,12 s) en II y me parece bifásica en V1, pero la calidad del ECG no me deja definirla.

Esto debe ser Oximetria (StO2)? Se le había puesto oxigeno?

...estertores crepitantes bibasal, Fr: 29 *min. FiO2:90%..

Esto debe ser Oximetria (StO2)? Se le había puesto oxigeno

...ACV: Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no soplo.
FC: 73 lat.*min TA: 200/100 mmhg.
SNC: irritable, no copera al interrogatorio pasado unos minutos.
Glasgow: 11 puntos

Bueno Hipertenso, signos de congestión pulmonar y fallo ventricular (Killip II), nada NTG SL , aunque veo que se me está deprimiendo, ASA Oral. Oxigeno terapia por Mascara. Canalizo vena, evaluao TA y valoro NTG EV y Furosemida. Monitorización continua, confirmación de Codigo y traslado a AIM para trombolisis.

Gracias Ale por darnos un caso más, ja,ja,…un Abrazo, Elier.

 

[Belladonna]

Respuesta: Dolor precordial

confirmación de Codigo y traslado a AIM para trombolisis.

.

¿No disponeís de la posibilidad de fibrinolisis extrahospitalaria ni de la activación para Angioplastia primaria?

 

[Elier CG]

Respuesta: Dolor precordial

¿No disponeís de la posibilidad de fibrinolisis extrahospitalaria ni de la activación para Angioplastia primaria?

Bella, las AIM (áreas intensivas municipales) son servicios de emergencias extrahospitalarios, una especie de DCCU como los vuestros, creo. No disponemos fibrinoliticos en las unidades móviles, debido que lo que utilizamos es estreptoquinasa. Esta por sus contraindicaciones absolutas y relativas conocidas, además de que se necesita durante su aplicación tiempo y condiciones donde podamos manejar sus eventos adversos, y reacciones asociadas, preferimos llevarlo a un servicio donde podamos manejar mejor y controlar los casos. Los criterios de aplicación son dolor subjetivo de SCA con menos de 6 horas de evolución, tiempo adecuado menos de 3 horas, aunque lo aplicamos con evoluciones del dolor de hasta 12 horas.
La posibilidad de angioplastia primaria la practicamos, pero por su costos en nuestro medio es muy escasa la posibilidad hoy. Solo le damos prioridad de ella a los SCA con signos de choque.
Saludos, Elier.

 

[Alesiumch]

Respuesta: Dolor precordial

[FONT=&quot]Tratamiento [/FONT]
[FONT=&quot]•[FONT=&quot] [/FONT][/FONT][FONT=&quot]Reposo[/FONT]
[FONT=&quot]•[FONT=&quot] [/FONT][/FONT][FONT=&quot] O2 a 4L/min[/FONT][FONT=&quot][/FONT]
[FONT=&quot]•[FONT=&quot] [/FONT][/FONT][FONT=&quot] ASA 325 mg .[/FONT][FONT=&quot][/FONT]
[FONT=&quot]•[FONT=&quot] [/FONT][/FONT][FONT=&quot]Monitorización, canalización 2 venas periféricas se pasa sonda vesical.[/FONT]
[FONT=&quot]•[FONT=&quot] [/FONT][/FONT][FONT=&quot]Nitroglicerina 0.5 mg SL. 2 tab.[/FONT][FONT=&quot][/FONT]
[FONT=&quot]•[FONT=&quot] [/FONT][/FONT][FONT=&quot]Furosemida amp (20 mg) 60 mg e.v.[/FONT]
[FONT=&quot]•[FONT=&quot] [/FONT][/FONT][FONT=&quot]Traslado al PPU. Para continuar tratamiento.[/FONT]
[FONT=&quot] [/FONT]

 

[Alesiumch]

Respuesta: Dolor precordial

[FONT=&quot]En las unidades móviles no existe
[/FONT]La Fibrinólisis en nuetro medio se realiza en el PPU (Policlínico de Urgencias) . Donde existe Estreptoquinasa. [FONT=&quot] [/FONT]

 

[Alesiumch]

Respuesta: Dolor precordial

[FONT=&quot]Al llegar al PPU:[/FONT]
[FONT=&quot]El medico costa al examen físico:[/FONT]
[FONT=&quot]A.Respitatorio: MV disminuido en ambas bases . Con presencia de sibilantes y crepitantes. Oximetría: 90% Fr: 28 *min.[/FONT]
[FONT=&quot]ACV . Fc : 100 lat. *min . TA: 190/ 90 mmhg.[/FONT]
[FONT=&quot]SNC : Paciente muy ansioso , No presenta signos de focalización .[/FONT]
[FONT=&quot] [/FONT]

 

[Alesiumch]

Respuesta: Dolor precordial

Aqui les dejo Recomendaciones en la trombolisis :
Recomendación clase I: Sintomatología típica de más de 30 minutos de duración, con elevación
de ST mayor de de 0,1 mV en dos o más derivaciones consecutivas, o bloqueo agudo de
rama izquierda dentro de las primeras 12 horas de evolución y en ausencia de contraindicaciones.
Recomendación clase II:
• Clase IIa:
• Dolor de más de 30 minutos de duración, con ascenso de ST o bloqueo de rama
izquierda y menos de 12 horas de evolución de los síntomas, sin existir contraindicaciones
absolutas
• Dolor típico de más de 30 minutos, ascenso de ST o bloqueo de rama izquierda,
pero con alguna contraindicación relativa.
• Clase II b:
• Dolor de más de 30 minutos, ascenso de ST o bloqueo de rama izquierda, más de
12 horas de evolución y menos de 24 horas en ausencia de contraindicaciones
• Dolor de más de 30 minutos, ascenso de ST o bloqueo de rama izquierda, más de
6 horas y menos de 12 de evolución con alguna contraindicación relativa
• Clínica compatible, sin síntomas ya y más de 6 horas de evolución de los mismos
• Varias contraindicaciones relativas y más de 6 horas de evolución.
Recomendación clase III:
Pacientes con más de 24 horas de evolución y Contraindicaciones absolutas.

 

[Alesiumch]

Respuesta: Dolor precordial

Estratificación de riesgo:
Pacientes considerados de alto riesgo de progresión de infarto de miocardio o muerte:
• Pacientes con angina inestable temprana postinfarto.
• Pacientes con concentraciones elevadas de troponina.
• Pacientes que desarrollan inestabilidad hemodinámica en el periodo de observación.
• Pacientes con recidiva isquémica (por recidiva del dolor o reaparición de cambios
electrocardiográficos).
• Pacientes con arritmias graves (taquicardia o fibrilación ventricular).
• Pacientes con diabetes mellitus.
• Pacientes cuyo ECG previo impide la valoración de los posibles cambios en la repolarización.
Pacientes considerados de bajo riesgo de progresión de infarto de miocardio o muerte.
• Pacientes sin recidiva de dolor en el periodo de observación.
• Pacientes sin elevación de marcadores bioquímicos en las seriaciones posteriores
(entre las 6 y 12 horas).
• Pacientes sin alteraciones electrocadiográficas del tipo elevación o depresión de ST
pero que presentan T negativas, ondas T planas o ECG normal.

 

[Yosisnel Consuegra]

Respuesta: Dolor precordial

Además del bloque seriado de información bibliográfica que nos adjuntas, eso está claro , seguimos el hilo del caso , Estamos en el Área de salud (PPU)

Pues entonces Ale has dado un resumen del manejo desde su perspectiva y posible vivencia, pues por lo apreciado ha disminuido sus cifras de TA, Debido a su medicación inicial, enriquecida en un conjunto de fármacos para ese fin enfrentando un SCACEST, Ya me quedo aclarada la pregunta al no tener signos de focalización neurológicas, diríamos que al estar muy congestivo presentaba buen grado de hipoxia aunque hasta donde apuntas continua con deterioro…

¿Qué hicieron, aumentaron la dosis de uno de esos Fármacos para mejorar su estado hemodinámico? Ya que aún dices que tiene MV disminuido en ABP + Sibilancias y crepitantes, StO2 90% por lo que sigue congestivo.

¿Se le pudo realizar alguna Bionalitica sanguínea? Alguna muestra de posible EKG Seriado ,,

Sobre las Recomendaciones del uso de los tromboliticos nos queda claro ,
https://www.e-mergencia.com/foro/f138/recomendaciones-2013-tratamiento-iam-elevacion-st-30815/



Gracias.

 

[Elier CG]

Respuesta: Dolor precordial

Estratificación de riesgo:
Pacientes considerados de alto riesgo de progresión de infarto de miocardio o muerte:
...
• Pacientes cuyo ECG previo impide la valoración de los posibles cambios en la repolarización....

Ale me explicas esto, es que si tiene un patrón igual (por ejemplo de BCRI) lo tratamos como SCACEST.

 

[Moe 420]

Respuesta: Dolor precordial

Volviendo al tema fibrinolisis vs ACTP y estando de acuerdo, en lineas generales, con los tratamientos iniciales ya propuestos arriba me gustaría apuntar que en casos de SCACEST la máxima prioridad debe ser reperfundir el tejido afectado, bien con fibrinolisis o bien con angioplastia (Prefiriendo este último cuando sea posible)
A mi modo de ver, un manejo adecuado sería el traslado inmediato a un centro hospitalario para realizar ACTP, reservando la fibrinolisis con Tenecplasa (TNK) para los casos en que la primera técnica no esté disponible antes de que transcurran 90 minutos desde que contactamos al paciente. Estoy bastante seguro de que en España hay unidades SVA que disponen del fármaco, pero suele estar reservado para las ubicadas en zonas rurales o con difícil acceso a un centro hospitalario adecuado.

Un saludo.

 

[Moe 420]

Respuesta: Dolor precordial

Por cierto, las normas de electromancia han cambiado un poco, no?

 

[Alesiumch]

Respuesta: Dolor precordial

[FONT=&quot]Recomendaciones para la utilización de angioplastia primaria (ACC/AHA)[/FONT]
[FONT=&quot]Clase I[/FONT]
[FONT=&quot]1. Como alternativa a la terapia trombolítica sólo si es realizada en un tiempo adecuado por personal entrenado y apoyado por una infraestructura idónea en centros con alto volumen de procedimientos.[/FONT]
[FONT=&quot]2. Pacientes en shock cardiogénico.[/FONT]
[FONT=&quot]Clase IIa[/FONT]
[FONT=&quot]1. Como estrategia de reperfusión en pacientes elegibles pero que presentan un alto riesgo de sangrad(ACV) con fi brinolíticos.[/FONT]
[FONT=&quot]Clase III[/FONT]
[FONT=&quot]1. Como estrategia de reperfusión en pacientes que no califi can para terapia trombolítica por otras razones que riesgo de sangrado.[/FONT]

 

[Alesiumch]

Respuesta: Dolor precordial

[FONT=&quot]Tratamiento (PPU)[/FONT]
·[FONT=&quot] [/FONT][FONT=&quot]Captopril (25mg) 1 tab v.o[/FONT]
·[FONT=&quot] [/FONT][FONT=&quot]Morfina (10mg) pasar 5 mg diluido en 10 cc SSF.0.9 % lento. [/FONT]
·[FONT=&quot] [/FONT][FONT=&quot]Aminofilina (250mg)1 amp e.v[/FONT]
·[FONT=&quot] [/FONT][FONT=&quot]Furosemida (20mg) 2amp e.v[/FONT]
·[FONT=&quot] [/FONT][FONT=&quot]Nitroglicerina (5mg) 5 amp en infurción a 15 ug*min.[/FONT]
·[FONT=&quot] [/FONT][FONT=&quot]Después de tomar estas medidas se decide fibrinólisis [/FONT]
·[FONT=&quot] [/FONT][FONT=&quot]Estreptoquinasa[/FONT][FONT=&quot]1, 5 millones de unidades en 100 ml. de SSF.0.9% a pasar[/FONT]
[FONT=&quot]en 60 minutos.[/FONT]
·[FONT=&quot] [/FONT][FONT=&quot]Culminada la Tombolisis se realiza un EKG.[/FONT]