Ventilación con bolsa autohinchable-mascarilla vs. intubación en el trauma

[emrcia]

Stockinger ZT, McSwain NE Jr:
"Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation." Journal of Trauma. 2004 Mar;56(3):531-6.

Este estudio pretende encontrar si hay diferencias en cuanto a resultados si el paciente recibe soporte vital básico o avanzado tras un trauma grave.
Se hizo una evaluación retrospectiva de 533 pacientes de trauma que recibieron ventilación con bolsa-mascarilla (ambú) o intubación. Se encontró una mayor mortalidad entre los pacientes que fueron intubados en el lugar, incluso si eran estratificados con el ISS (Injury Severity Score, una escala de gravedad en el trauma) . En esta escala, una mayor puntuación significa que el paciente está mejor. Los pacientes con un ISS de 24 ó menos (los más graves) morían más si eran intubados en la escena, estos pacientes tendían a estar 1,9 min más en el lugar que los que habían sido ventilados con bolsa.
Los autores encontraron esto significativo desde el punto estadístico, pero dudan de su significado clínico. Esto era así en "ese" sistema de emergencias, pero desconocemos si es extrapolable a otros sistemas. En todo caso parece una línea de investigación interesante.

 

[JuanMi]

Re: Ventilación con bolsa autohinchable vs. intubación en el trauma

Se encontró una mayor mortalidad entre los pacientes que fueron intubados en el lugar, incluso si eran estratificados con el ISS (Injury Severity Score, una escala de gravedad en el trauma) .
...., estos pacientes tendían a estar 1,9 min más en el lugar que los que habían sido ventilados con bolsa.

Tengo entendido que la intubación endotraqueal es una de las pocas maniobras de las que hay suficiente evidencia científica de que aumenta la supervivencia del enfermo traumático si se realiza a nivel extrahospitalario, incluso más que la canalización de vía periférica y administración de fluidos.
Pienso que las ventajas de la intubación superan el retardo de 1,9 min. en llegar al hospital.

 

[Víctor]

Personalmente pienso como ELFO. Hecho de menos que no se considerase como variable la distancia al hospital. Como bién dices emrcia, este estudio se circunscribe a un sistema de emergencias muy específico, y posiblemente no extrapolable.

Saludos.

 

[armineea]

"In our trauma system, when corrected for mechanism and severity of anatomic and physiologic injury, ETI confers no survival advantage over BVM and slightly increases prehospital time"

no parece que sea igual en Europa:
Auteurs : Pierre CARLI, Caroline TELION Département d'Aneshésie-Réanimation, SAMU de Paris, Hôpital Necker

http://www.jlar.com/Congres_anterieurs/JLAR1999/resum med/traumatismes_graves.htm

5.3. Reanimation respiratoria

""el control eficaz de las vias respiratorias y la precoz ventilacion mecanica tienen un impacto positivo en el pronostic de los pacientes.
en uno de los raros estudios que hace la comparacion entre America del Norte y Europa; usando el metodo de TRISS, Schmitt y Col., observan que la reanimacion pre-hospitalaria realisada por los médicos alemanes disminuye el porcentage de fallecimiento precoz de la gente con traumatismos multiples ; muchas otras publicaciones europeanas siguen las mismas conclusiones. Este Articulo demuestra que el resultado positivo
observado esta statisticamenté en relacion con la reanimacion respiratoria (intubacion endotracheal, ventilacion artificial, decompresion con aguja de los "pneumothorax" sofocantes).
parece que estos actos tienen indicaciones mas largas, y estan mas realisados por los medicos alemanes en comparasion de los paramedicos americanos

5-4 Formacion de los equipos

lo que mas da dificultades para la analisis de la reanimacion hospitalaria de los heridos graves es la variabilidad muy importante que existe entre las competencias y la formacion de los quien intervienen. por eso , esta bien claro que un eventual beneficio de la reanimacion prehospitalaria no puede ser puesto de manifiesto si el personal cargado de realisarlo esta con poco o sin experiencia. eso esta mas favorisado por el 'scoop and run" que impedi a los paramedicos de USA de practicar de manera habitual y repetida los gestos de reanimacion specialisada{...}
A contrario, reanimadores anesthesistas o specialistas con mucha practica puedenrealisar en un tiempo récord gestos sofisticados sin riesgos, asi que fue mostrado eso por la intubacion {...........................}""

 

[Víctor]

Completamente de acuerdo con Armineea.



Saludos.

 

[Vidrito]

No creo que sea representativo a los demas sistemas de urgencia.. simplemente por los tiempos de respuesta.

Seria interesante realizar una investigacion en nuestros sistemas de urgencia...

 

[ARTURO]

Hay que considerar los estandares de calidad con que se han realizado esas intubaciones ¿1er intento?, ¿se ventilo adecuadamente al paciente previo a la intubacion?... etc.
Todos estos factores son indicadores del pronostico final del paciente.

Saludos.

 

[armineea]

hola Arturo, no me habia dado cuenta de que el enlace que he dado esta escrito en Frances, lo siento !!!!!!!!,
bueno te voy a traducir lo se dice

""""en primer lugar de attencion al paciente, en todos casos hay:
_liberacion de la vias respiratorias, extraccion si se necessita del lo que obstrue las vias respiratorias y oxigenacion con alto caudal (6-8 L/mn)
_intubacion endotracheal en caso de signos de desamparo respiratorio, circulatorio , neurologico. esta realisada por via oro-tracheale. La intubacion por via noso tracheal, esta prohibida cuando existe una suspicion de fractura del craneo
la intubacion esta echa con ayuda del laryngoscope y a minimo de una anesthesia local, y si se necesita, una sedacion adaptada al estado del paciente. La technica de la stabilisacion en linea con tres ayudantes permite evitar el movimiento demasiado importante del rachis cervical.
[............................];Cuando esta intubado el paciente hay una ventilacion artificial con FiO2 elevada, primero con la bolsa unida a la sonda
y despues con el respiratorio automatico de transporte.""""

Son las condiciones en las cuales fue realizada la investigacion.

un saludo , esperando haber contestado a tus preguntas.

 

[armineea]

bueno eso son las condiciones de la investigacion Europeana, que desmuestra la utilidad de la intubacion en prehospitalario y que muestra que es normal que eso sea diferente de lo que ocurre en America, porque el personnal que hace esos actos en europa son medicos , y enfermeros anesthesistas que suelen hacerlo.
eso tambien se debe a echo que la logica de las emergencias pre-hospitalarias esta totalmente diferente en nustros paises a donde traslamos el hospital en la calle, los actos therapeuticos realisados en el lugar palian a un desamparo vital inmediato, y facilitan la securidad del paciente durante su traslado. son echos en tiempo lo mas breve possible. Esta logica medical, basada en conocimientos de pathologias, experiencia de tereno, interpretacion del chequeo del patiente, y monitorisacion esta possible cuando en el equipo pre-hospitalario hay un medico.
lo que occure en USA es que la logica esta ir lo mas rapido al hospital es mas importante como hacer una buena evaluacion del paciente, y eso puede conducir a erores de diagnostico, y asi el tiempo ganado al traslado esta perdido cuando llaga al hospital el paciente porque se necesita un traslado segundario a otro hospital especialisado......,

que opinais????

 

[Vidrito]

Mmm... por lo menos en EUA se tienen hospitales que si son de primer nivel.. tienen todo lo necesario para tratar a cualquier paciente... asi que no creo que sea tanto ese sea la forma de perder tiempo vital.

Lo que si es que con la situacion de conocimiento basado en la evidencia.. para ellos la hora dorada inicia desde el momento del accidente y termina hasta que esta en quirofano.. asi que si en ese momento la primera intervencion es por un paramedico o un medico.. no hay gran diferencia para su sistema.. por que la prioridad de este es ingresar a quirofano al paciente, hablando en materia de trauma.

 

[Nayu]

Intubación en la escena

Saludos a Todos...
Bueno, no se si la mayoria de uds han esuchado del ACLS o en PHTLS.. espero que si....
En estos cursos se recalca una y otra vez la necesidad de realizar todos los procedimientos una vez que se este en ruta al centro médico (hablando de medicina prehospitalaria)... tratar de cumplir los 10 minutos en la escena (siempre y cuando las condiciones así lo permitan, y no nos enfrentemos con una situación mucho mas complicada donde sea necesaria la extracción con equipo de rescate vehícular pesado y oviamente tardemos más tiempo)...

Al menos acá en Costa Rica, se trata de estandarizar esta forma de trabajo, ganar acceso al paciente tratándolo con el ABCDE y brindarle el soporte avanzado ya en la unidad y en ruta al centro médico... Solo de ser realmente necesario se procede a realizar las tècnicas avanzadas en la escena... No vale la pena tardarse mas tiempo del necesario en una escena tratando de intubar a un paciente o ganar acceso endovenoso, si se puede hacer cuando se esta en ruta hacia el centro medico y así ganarnos esos minutos tan vitales para la vida de la víctima... recordemos que lo que salva a la mayoría de los pacientes de trauma, es el quirófano... dentro del Centro Medico...

 

[Andrew]

Mmm... por lo menos en EUA se tienen hospitales que si son de primer nivel.. tienen todo lo necesario para tratar a cualquier paciente... asi que no creo que sea tanto ese sea la forma de perder tiempo vital.

Lo que si es que con la situacion de conocimiento basado en la evidencia.. para ellos la hora dorada inicia desde el momento del accidente y termina hasta que esta en quirofano.. asi que si en ese momento la primera intervencion es por un paramedico o un medico.. no hay gran diferencia para su sistema.. por que la prioridad de este es ingresar a quirofano al paciente, hablando en materia de trauma.

Como bien dice Vidrito, tenemos un sistema de clasificación de hospitales. Un hospital del primer nivel puede tratar a cualquier paciente agudo y tiene todos los recursos (personal y material) disponibles los 24/7. Por lo menos, un médico de cada especialidad está en el hospital 24/7. Normalmente, cada paciente politraumatizado es traslado a un hospital del primer nivel, excepto en zonas muy rurales. Los traslados secundarios son para la recuperación y rehabilitación del paciente a centros especializados semanas o meses después de la ingresión en el hospital.

Un saludo,
Andrew

 

[onan lagos rescatista]

no hay intubacines faciles en prehosp. lo dice el P.H.T.L.S y los mejores anestesiologos del mundo. solo preguntemonos a cuantos pac. hemos visto llegar al servicio de urgencia intubados en esofago por que han sido mal intubados o por que el T.E.T se ha desplazado, recordemos tambien que los pactes. alos que atendemos por ej; los fines de semana han bebido y comido en demacia osea estomago lleno, todos savemos los riesgos que esto demanda, creo que el mejor de los ultimos inventos para el manejo de la V.A es la masc. laringea. no protege del todo pero nos provee,una V.A segura.

 

[Carlos Rodríguez Duran]

Stockinger ZT, McSwain NE Jr:
"Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation." Journal of Trauma. 2004 Mar;56(3):531-6.

Este estudio pretende encontrar si hay diferencias en cuanto a resultados si el paciente recibe soporte vital básico o avanzado tras un trauma grave.
Se hizo una evaluación retrospectiva de 533 pacientes de trauma que recibieron ventilación con bolsa-mascarilla (ambú) o intubación. Se encontró una mayor mortalidad entre los pacientes que fueron intubados en el lugar, incluso si eran estratificados con el ISS (Injury Severity Score, una escala de gravedad en el trauma) . En esta escala, una mayor puntuación significa que el paciente está mejor. Los pacientes con un ISS de 24 ó menos (los más graves) morían más si eran intubados en la escena, estos pacientes tendían a estar 1,9 min más en el lugar que los que habían sido ventilados con bolsa.
Los autores encontraron esto significativo desde el punto estadístico, pero dudan de su significado clínico. Esto era así en "ese" sistema de emergencias, pero desconocemos si es extrapolable a otros sistemas. En todo caso parece una línea de investigación interesante.

 

[Carlos Rodríguez Duran]

Soy de Cuba, latino, y por lo menos en mi pais, en los protocolos de actuacion en pacientes politraumatizados con shock grado III o IV se intuban y mejoran la supervivencia. En el ecenario aplicamos el ABC con linia endovenosa, fluidos y si tiene criterio de intubacion se intuba ventila y se traslada al hospital o hasta el quirofano, todo eso en 9 o 10 minutos,en nuestro sistema el que intuba es el enfermero y por sierto por lo menos en mi centro somos expertos.

Guantánamo. Cuba.

 

[ARTURO]

Creo que por ahi va la cosa.... los que intuben tienen que ser realmente expertos en la materia, una consulta.... hablas de vias venosas, fluidos, esto tambien incluye la sedacion previo a la intubacion

Saludos.

 

[Carlos Rodríguez Duran]

Para Arturo

Estimado colega, por supuesto, antes de intubar, nosotros sedamos generalmente con midazolan a razón de 0,1 a 0,2 mg/ Kg de peso y en su falta utilizamos el diazepan.

Carlos R Duran.
Lic. Enf. Emergencista.

 

[Orcho]

a cuantos pac. hemos visto llegar al servicio de urgencia intubados en esofago por que han sido mal intubados o por que el T.E.T se ha desplazado

Ya llevo unos cuantos anhos en esto y NUNCA he entregado un paciente en el hospital con el tubo en el esófago. Esto me parece gravísimo. No digo que todos los pacientes con indicación sean intubados (lo dicho: hay intubaciones difíciles y aun imposibles), sino que debemos corregir la intubación al esófago mediante el diagnóstico de intubación fallada y verificando el posicionamiento del tubo intermitentemente hasta la llegada al hospital.

la masc. laringea. no protege del todo pero nos provee,una V.A segura.

La LMA es un medio que facilita la ventilación del paciente; en ninguna medida protege la vía aérea.

 

[Carlos Rodríguez Duran]

Estoy completamente con Orcho

Yo llevo 5 años el la Emergencia Médica Movil, por supuesto el primer paciente al que me enfrenté´, lo intube al tercer intento, luego fuí mejorando que al tercero o cuarto paciente lo intubé en el primer intento,y escasas veces fallo en una intubación. El promedio de intubación por año de un enfermero en mi departamento es de 14 a 16 en una estadística que yo mismo llevo, por lo tanto la práctica es el criterio valorativo de la verdad, cuando uno fija en la memoria la anatomía de la glotis dificilmente falle en una intubacíon. Hace unos dias por primera vez me enfrente a una intubación en un recien nacido que llevaba minutos de nacido y lo intube en el segundo intento la cual después llegaron los neonatólogos y corroboraron la intubación.

Carlos Rodríguez Duran.
Lic.Enf.Emergencista.

 

[Carlos Rodríguez Duran]

La mascarilla no es un dispositivo de via aerea que se pueda comparar con el tubo orotraqueal, la intubación endotraqueal es la via mas segura, es una vía aerea definitiva la cual le proporciona una mejor oxigenación al paciente y sella la via aerea no permitiendo broncoaspiración.