Ventilación con bolsa autohinchable-mascarilla vs. intubación en el trauma

[due112]

Pero con que equipo de profesionales contais en las Ambulancias de SVA: Teneis médico?. Si el que intuba es el Enfermero, quien coge la vía y sedorelaja al paciente?

 

[Carlos Rodríguez Duran]

Perdon por la ausencia. En nuestro sistema el que canaliza la vena es el paramedico conductor, cuando el acceso es muy dificil, la canaliza el emfermero, es decir que el que sedorelaja es el paramedico, el que intuba es el enfermero pero si el que esta canalizando la vena es el enfermero el medico es el que intubaria. La tripulacion esta formada por tres: Medico, Enfermero y Paramedico Conductor. Asi esta estipulado. Los paramedicos conductores aqui no son simplementes conductores de ambulancias sino que hasta se le enseña a calcular dosis y preparar farmacos y administrarlos.

 

[robin soto]

Saludos a todos;

Soy una persona que cree mucho en las estadisticas,he tenido varias oportunidades de Intubar pacientes de Trauma Graves incluso aun dentro del vehiculo. Pero aun asi no quiero dar mi opinion sobre el tema ya que no he leido totalmente el estudio del que Emcia habla. Aun asi creo que es muy prejuicioso pensar que esto pasa en un sistema en donde un personal tiene menos o mas capacidad que otro. Debemos entender que en lagunos paises los procedimientos estan ''estandarizados'' y un Cardiologo a groso modo trata de Emegencia un IAM del mismo modo que un tecnico ya que los protocolos son los mismo. Otra cosa es que en sistema en donde sus protocolos determinan el ''cargar y llevar'' como opcion inmediata estos son hecho a base de mucha estadistica y estudios de factibilidad y no un solo parecer personal que como se habia escrito ''puede llevar a mucho errores''

 

[Carlos Rodríguez Duran]

Saludos, estoy de acuerdo, cada sistema tiene sus protocolos y sus guias pero eso se ajusta a la capacitación del personal y su disponibilidad en los Sistemas de Emergencias Móviles. Y estoy muy de acuerdo con Armineea en la respuesta publicada el 11 de Agosto del 2004 que hace referencia a lo que estamos tratando.

 

[Hellennp]

En los CSalud que cubren urgencias, los médicos no estamos tan entrenados en la intubacion. Podemos ser los más rápidos intubando muñecos pero eso no es muy real
Mis dos ultimas intubaciones han sido totalmente frustrantes. La primera fue una mujer de unos 100 Kgr con un cuello tremendo y lleno de secreciones. Tarde tres intentos hasta poner el tubo en posicion correcta. Justo en ese momento llegaba la UVI¿ deberia de haber desistido antes y haber ventilado con ambu?Volviendo al primer post de emrcia y contestado por Arturo ( primer intento?) Con tanto intento estoy dejando de ventilar y eso puede aumentar la mortalidad.
La segunda, para subir mi ego a la semana siguiente ( no es lo normal esa frecuencia), fue un accidente de tráfico. Una moto. Me costo un triunfo quitar el casco y proteger el cuello con collarin porque con la caida el casco se habia desplazado y estaba totalmente rotado. Intente poner el tubo con traccion y no fui capaz. Segui ventilando con guedel y ambú. Cuando llegó la UVI retiró collarin, hiperextendió e intubó. ¿debí de haberlo intentado de ese modo? una vez mas la clave de la mortalidad puede estar en el tiempo que se tarde en tener una buena via aerea ¿perdi demasiado tiempo retirando el casco para evitar traccionar fuertemente el cuello?¿si hubiese tenido una mascarilla laringea (a veces tenemos, otras no, depende del presupuesto, así es la vida...) hubiese sido correcto utilizarla mejor que el guedel?
Para personal poco entrenado como nosotros ¿¿¿es la mascarilla una alternativa REAL al tubo???En ocasiones la UVI tarda mucho a llegar o no esta disponible dada la dispersion geografica tan grande que tenemos. No son raros los avisos del 112 en los que nos alertan de un trafico o trauma grave y añaden la UVI no está disponible o se encuentra a 60 Km, te voy mandando una convencional, ni siquiera SVB. ¿debemos asegurarnos una buena via aerea para el traslado aunque tardemos tres intentos o sería mejor hacer el traslado más rápido con mascarilla o guedel?Espero vuestras respuestas.

 

[Tolosa]

Bajo mi punto de vista siempre merece la pena intubar. El beneficio que vas a obtener es muy grande: aislar la via aerea, evitar broncoaspiraciones de contenido gastrico, y poder tener un control total sobre la ventilacion del paciente. La mascarilla laringea o la LMA Fastrach son otras opciones muy validas, pero yo creo que nuestra primer opcion debe ser la intubacion, tanto para servicios de emergencias como de primaria.

 

[Carlos Rodríguez Duran]

Saludos. Me sumo a lo que refiere tolosa, ahora Hellennep entre cada intento se oxigena con AMBU y no mas de 30 segundo en el intento, si se cumple con esto pienso que no eleve la mortalidad siempre que se de una correcta ventilación con bolsa-válvula-máscara con reservorio y oxígeno suplementario, es decir que exista un sellage adecuado a la cara del pte. Primeo se debe quitar el casco y no se debe hiperextender, esto se debe hacer de la foram siguiente: Mantener, con la colaboración de un ayudante y el pte. correctamente sedorrelajado, la región cervical inmovilizada, alineada manualmente la cabeza, cuello y tórax y ejerciendo presión sobre el cartílago cricoide para descender la epiglotis con la que se consigue una mejor visualización y menor tracción del laringoscopio, después de intubado se pondría el collarin. Asi es mejor intubar que con el collarin puesto, esto no quiere decir que hiperextendamos porque se esta haciendo control cervical manual, yo he intubado con collarin puesto pero es mejor sin el. Si el pte. tiene criterio de intubación, debe realizarce ya que si se traslada con otros medios que no sea éste corremos el riesgo de un fallecimiento en ruta. Ya me he creado el hábito, cuando intubo hago ligera extensión pero no hiperextiendo y muchas veces cuando visualizo bien la glotis dejo al pte. en posición de olfateo y así lo intubo ya que alinea los tres ejes son la ligera extensión almuadillando el occipucio con 5 cms, no con hiperextensión, sabemos los riesgo de hiperextender en el politraumatizado.

 

[kwerk]

leido el contenido del topic mi pregunta es la siguiente seria util la utilizacion del un combitubo? ventajas o desventajas respecto al TET? saludos

 

[seneca]

leido el contenido del topic mi pregunta es la siguiente seria util la utilizacion del un combitubo? ventajas o desventajas respecto al TET? saludos

Hola kwerk, me sonaba que el tema del combitube se trata en otro post, al final he visto varios pero este es el que mas he visto relacionado con tu pregunta:

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?p=181920#post181920

Un abrazo

 

[Angelito.]

Preferible la intubacion por los beneficios que aporta evita bronco aspiraciones,aislndo via aerea, control de volumenes de O2 habiendo utilizado antes la mascarilla autoinchable mientras se prepara el material necesario para la intubacion.
En España todos los hospitales son de primer nivel siempre estan los ciujanos traumas ,anestesistas que dan siempre lo mejor de si mismos al igual que el resto de personal,enfermeria auxiliares etc.Y si no se movilizan los medios para el traslado en helicoptero ,uvi movil etc. Un saludo a todos.

 

[doc_castillejos]

Es cierto que las investiaciones de EUA mencionan mayor mortalidad en pacientes intubados prehospitalariamente, pero en mi experiencia la totalidad de los pacientes que he tenido la necesidad de intubar a nivel prehospitalario han tenido menor morbimortalidad que aquellos que pudueran haber sido intubados y no se les realizo esta.... asi que siempre da mejor sobrevida la intubacion endotraqueal...

saludos foristas gracias...

 

[refer]

Aun con las estadisticas que señalan, la mayoria de los cursos de prehospitalario sostienen que lo primordial es asegurar via aerea ya sea con tubo endotraqueal o con mascarilla laringea

 

[ropol]

hola, yo veo en la estadística el reflejo de la situación en la calle, si tomas la decisión de intubar a un paciente es porque está muy grave y porque dudas de la seguridad de la vía aérea que tienes hasta el momento, así que es lógico que en la estadística se vea que los pacientes que necesitaron tubo tengan una tasa mas alta de muerte, sin embargo estoy de acuerdo con los que dicen que la intubación es una herramienta importante para salvar vidas y estoy en desacuerdo por ejemplo acá en mi país donde este es un procedimiento casi que exclusivo de médicos o con autorización de uno, porque no siempre tienes un médico en la escena.

 

[kwerk]

gracias por el apunte seneca

 

[santiagoec]

.....

 

[jaimev]

Creo que si el estudio fue bien realizado se debe ser cuidadoso al interpretarlo pues muchas veces sucede que uno tiene impresiones sobre una u otra tecnica que con el tiempo y los estudios se comprueba que la impresion estaba equivocada. Creo que no es un estudio muy complejo de repetir y constrastar los resultados, no vaya a ser que estemos en lo equivocado.

 

[Ideaspropias Editorial]

editado ABUELEITOR

 

[samuel nuñez campos]

humildemente muchachos les dejo mi experiencia....en intubacion o hago una breve reseña sobre la intubacion.Tratamiento de pacientes críticamente enfermos y que necesitan un soporte ventilatorio:- Apnea (la más urgente).- Insuficiencia respiratoria.​

- Obstrucción de vías respiratorias.- Control de la ventilación (tétanos, estadosepilépticos).
- Función insuficiente de la pared torácica (S. Guillen-Barre). Incapacidad del paciente para proteger sus vías respiratorias debido a actividad refleja incorrecta.Tener todo el equipo al alcance de la mano y en disposición de funcionar.Incluye:
1.- Laringoscopios: Con palas de diversos tamaños y con sus fuentes de luz en perfecto funcionamiento.2.- Tubos endotraqueales de distintos tamaños3.- Jeringa en caso de que el tubo tenga balón.4.- Pinza de Magill.5.- Ambú con mascarillas de distintos tamaños6.- Conexiones para el tubo.7.- Sonda conectada a toma de vacío.8.- Una vía venosa para la administración de medicamentos (adrenalina, bicarbonato,...).9.- Monitorización ECG.
- Inserción del tubo:1.- Necesaria la ayuda de una persona para mantener la posición del paciente, aspirar y oxigenar2.- Colocar SNG para evacuar contenido gástrico3.- Hiperoxigenar al paciente durante unos minutos.4.- Colocación del paciente:
Cabeza: Ligeramente extendida con la mandíbula proyectada hacia delante.En RN y lactantes la colocación de una almohadilla debajo de los hombros permitirá la extensión máxima de la cabeza y cuello.En niños mayores y adolescentes: En supino, con la cabeza elevada y extendida.5.- Dar laringoscopio y despues el tubo.6.- Preparar pinzas de Magill.7.- Estar preparados por si es necesario presionar el cartílago Cricoides y aumentar la exposición de la laringe.8.- Una vez colocado el tubo fijarlo a la cara con esparadrapo.
9.- Ventilar al paciente y comprobar la perfecta colocación del tubo:a) Comprobando bilateralmente los ruidos respiratoriosb) Ausencia de ruidos respiratorios sobre el estómago.c) Movimientos de la pared torácica al ventilarlo.d) Observar situación clínica del paciente.e) Rx de tórax urgente para comprobar que el extremo del tubo está por encima de la carina.10.- Inmovilizar la cabeza.11.- Colocar los brazos del respirador para evitar tensión en las tubuladuras que conectan la máquina al tubo.12.- En ocasiones es necesariala sedación.- Ventajas de la intubación nasotraqueal:1.- Posición más segura del tubo en relación con la laringe y tráquea, evitando movimientos innecesarios ytraumatismos sobre esas estructuras.2.- La extubación accidental parece menos frecuente.3.- Se evita mordeduras del tubo y reduce la posibilidad de acodaduras.4.- Parece mejor tolerada,disminuyendo la necesidad de sedación.- Desventajas de este tipo de intubación:
En caso de una urgencias es menos rápida y tiene más dificultad que la orotraqueal.EXTUBACION:Posible cuando el paciente está tolerando una ventilación no asistida por lo menos 24 horas con estabilidad de gases arteriales o una FiO2 no superior a 0,35 ó 0,40.- Necesidades antes de la extubación:1.- Rx de tórax.2.- Gasometria.3.Hematocrito4.- PA sistemica y ritmo cardiaco normal5.- Buena diuresis.6.- Examen neurológico normal.7.- Ausencia de infección aguda.8.- Estado metabólico normal. Con determinaciones de Na+, K+ ,Cl- ,Ca++ y glucosa serica.- Preparación para la extubación:1.- Dejar a dieta las ultimas 4 horas antes de la extubación.2.- Disponer del equipo de reanimación3.- Interrumpir la administración de cualquier medicación que deprima el esfuerzo respiratorio.4.- Preparar monitor de apnea.- Técnica:1.- Aspiración de secreciones en vías respiratorias.2.- Hiperventilar al paciente manualmente.3.- Inmovilizar la cabeza.4.- Extraer el tubo en el punto culminante del esfuerzo inspiratorio mientras se mantiene la presión positiva con el ambú, haciéndole toser.5.- Auscultación para comprobar que los ruidos respiratorios son iguales en ambos lados.6.-Estarpreparadospara posible reintubación.Control despues de la extubación:Problemas más frecuentes quehacen necesaria la reintubación:1. Obstrucción, generalmente secundaria al edema, o debida a secreciones viscosas.2. Fatiga.3. Apnea.4. Inestabilidad cardio-pulmonar* Cuidados:
1. Observación estricta del paciente durante al menos 24 horas.2. Evitar liquidos orales durante un mínimo de 4 horas, por el cierre incompleto de la Glotis durante el periodo postintubación inmediato.3. Suspender cualquier medicación sedante4. Determinaciones de gases y pH arteriales de 30 a 60 minutos despues de la extubación.5. Rx de tórax despues de 12 ó 24 horas.6. Fisioterapia respiratoria.
COMPLICACIONES DE LA INTUBACION:A. Inmediatas: la mayoría se presenta durante la intubación:- Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe...- Introducción de secreciones contaminadas en el árbol traqueo-bronquial.- Neumotorax por barotrauma.- Espasmo laríngeo, broncoespasmo...- Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo.
- Disfagia y aspiración postextubación.- Perforaciones traqueoesofagicas.Autoextubación. B. Tardías:- Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales.-Ulceraciones.Anilloslaríngeos.- Condritis laríngea (estenosis).- Traqueomalácia (estenosis).Factores que permiten identificar un paciente de riesgo:1. Intubación traumática.2. Tubo endotraqueal grande.3. Larga duración de la intubación.4. Cuidados inadecuados del paciente, contécnica de aspiración traumática o poco frecuente o no inserción de gases humidificados.5. Infección.6. Enfermedad sistemica subyacente. y eso no mas!!

 

[emrcia]

D. Samuel Nuñez Campos de SAMU Iquique, Chile, olvidó reseñar la procedencia del texto que ha copiado y pegado presentándolo como experiencia personal y muestra de su sabiduría:
http://www.aibarra.org/ucip/temas/tema06/tema06.html

PD. Me van a disculpar el tono, pero es que lo de este individuo es muy desagradable (y no es por esto sólo)

 

[porteño]

En mi humilde opinion creo que la discucion es altamente importante, pero creo que todos coincidimos que los casos donde los pacientes nececitan intubacion son muy pocos, aunque un manejo agresivo de la via aerea de un paciente siempre es indispensable, mas alla de la colocaion de un tubo endotraqueal o de una canula orofaringea, pero si estoy convencido que no solo hay que mantener al paciente correctamente ventilado sino tambien con un buen control de hemorragias y calentito. de esta forma prevenimos los mas grandes matadores de personas que son la HIPOXIA, LA HIPOVOLEMIA y LA HIPOTYERMIA