Mujer de 72 a. con dolor torácico de 2h de evolución

[Víctor]

* Te diría que son revistas de amplio reconocimiento en toda la comunidad médica española.

* Te diría que quizás tampoco has leido los links que te puse en mensajes anteriores.

* Te diría, como ya te he dicho, que empleemos la lógica y el sentido común; jamás podrá tener una gran especificidad como marcador en el IAM una proteina ampliamente distribuida por todo el organismo. Es el mismo problema que presenta la CPK, y no resuelto del todo por la CPK-MB ni por la CPK-masa.

* Finalmente, te diría que creo que te estás obcecando con el tema, no reconociendo lo evidente.

Saludos.

 

[larrest]

victor

hasta aca llega mi discusion...el que no quiere ver la evidencia sos vos, yo te mostre los trabajos de SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD sobre la mioglobina....tu pones citas de review, de una revista como la MEDICINE ...entonces la discusion termina aca

lo que si me motiva esto, es proponerle al administrador, un tema sobre como leer trabajos cientificos, que es la medicina basada en la evidencia, cuales son los niveles de evidencia...pienso que sin esta base no podemos seguir discutiendo temas.


se que en un foro de emergencias, este tema llamaria poco la atencion, pero es la base mas firme para cualquier medico en la actualidad...

 

[Víctor]

Si, estoy deacuerdo en zanjar el tema.

Saludos.

 

[emrcia]

mmmh! He estado 3 días fuera y hoy retomo el foro. El modo de discutir en ciencia es aportando pruebas de lo que se afirma, y estás son las citas bibliográficas. La validez de las pruebas se puede medir por su nivel de evidencia. Y distintos tipos de estudios y publicaciones tienen distinto grado de fiabilidad. El problema de los reviews es saber qué es relleno de la cosecha del escritor y qué se extrajo de un estudio y en el caso de que lo sacara de un estudio qué tipo de estudio era este.

Si tengo que escoger entre la evidencia que aportan para un determinado y concreto tema, entre un ensayo clínico y una revisión, tengo que saber de dónde extrajo al revisión su información y comparar estos dos trabajos... ¿cómo se le llama a esto? ¿fuentes primarias y secundarias?...

larrest... ¿estás interesado en escribir un artículo sobre la evidencia científica?

 

[Víctor]

En la bibliografía MEDICINE cita:
- Jurlander B., Clemmensen P., Wagner G.S., Grande P. "Very early diagnosis and risk stratification of patients admitted with suspected acute myocardial infraction by the combined evaluatión of a single serum value of cardiac troponin-T, myoglobin, and creatine kinase MB". Eur Heart J 2000; 21(5):382-389.

 

[larrest]

AIMS: The diagnostic and prognostic capacity of biochemical markers of acute myocardial infarction in the emergency department were evaluated in consecutive patients (n=155) with suspected acute myocardial infarction. METHODS AND RESULTS: Serum myoglobin >/=110 microg. l(-1)and creatine kinase MB(mass)>/=5 microg. l(-1)had a high accuracy (0.77-0.85) (ns) for acute myocardial infarction diagnosis in patients presenting >2 h after symptom onset. Troponin-T (>/=0.10 microg. l(-1)) had a lower accuracy (0.53-0.70) for acute myocardial infarction diagnosis, but was the most important 1-year prognostic marker (cardiac death or non-fatal acute myocardial infarction). In patients without ST elevation, combined analysis of two biochemical tests would accurately identify an additional 20% of acute myocardial infarction patients (predictive value of a positive test=0.82) and also identify those without acute myocardial infarction (predictive value of a negative test=0.80). One-year event-free survival was excellent (96%) for patients with two negative biochemical tests, intermediate (74%) for those with discordant tests, and only 53% for patients with two positive biochemical tests. CONCLUSIONS: Analysis of biochemical tests in the emergency department prior to hospital admission could accurately identify approximately 20% additional acute myocardial infarction patients. The prognosis of these patients is poor, and they may be a target for primary PTCA or new early initiated aggressive medical therapies. Copyright 2000 The European Society of Cardiology.


este es el abstrac de la european heart journal, estoy tratando de conseguir el fulltext, ya que aca no dice nada...

te comento ...el articulo cubano es muy pequeño, son solo 57 pacientes y usaron un metodo "cualitativo"....

lo que encontre que dice lo que dices es este...
Am J Clin Pathol. 1995 Jun;103(6):725-9. Related Articles, Links


Is myoglobin useful in the diagnosis of acute myocardial infarction in the emergency department setting?

Woo J, Lacbawan FL, Sunheimer R, LeFever D, McCabe JB.

Department of Pathology, State University of New York Health Science Center, Syracuse 13210, USA.

The authors evaluated the usefulness of a rapid fluorometric enzyme immunoassay for myoglobin (Myo) for early diagnosis of acute myocardial infarction (AMI) in patients in the emergency department. The rapid fluorometric enzyme immunoassay for myoglobin was performed on timed blood samples collected previously for serial CK and CKMB determinations from 41 patients who initially presented to the ED with chest pain and were subsequently admitted to patient care units. Twenty-two patients were AMI positive and 19 were AMI negative. In 12 patients who were AMI positive, Myo increased rapidly and significantly peaking at 6.53 +/- 5.45 hours, whereas in the other 10 patients who were AMI positive, only the declining slopes of Myo were observed due to late AMI presentation. In the AMI negative group, Myo values were within reference range in 8 and persistently elevated in 11. Using the initial rate of Myo release of 20 ng/mL per hour as criteria of discrimination, this assay has a sensitivity of 90.1% and a specificity of 74%. Available samples for the two patients who were false negative were past the window of Myo release for AMI detection. All five patients who were false positive were associated with various degrees of muscular trauma or renal disorder. The authors conclude that the initial rate of Myo release demonstrates good utility both at early detection and early exclusion of AMI. However, its tissue nonspecificity may not permit AMI recognition in the presence of muscular injury.

pero son poquitos pacientes....


si conseguis el fulltext de la european heart journal mandalo...

 

[Víctor]

¿Y que opinión te merece el 2º link?. Se trata de un estudio específico comparativo entre pacientes con IAM (50 pacientes) y patología muscular (45 pacientes). llevado a cabo en el Hospital Virgen del Camino de Pamplona. En realidad el problema no es tanto el nº de pacientes de la muestra, si no su sesgo, es decir que ésta sea estadísticamente significativa (incluyendo pacientes con otro tipo de patología de base, suceptible de elevar la mioglobina) para poder ser generalizada. Si esto no es así un autor serio debería limitarse a notificar que en su serie los resultados fueron... y hacer una crítica de los mismos.

saludos.

 

[larrest]

en realidad el segundo estudio no lo veo muy util....
para que comparar "coronarios" con grupo injuria muscular??

tengo en mi poder los trabajos en PDF donde habla sobre la alta sensibilidad y ESPECIFICIDAD de la mioglobina en el contexto de sospecha de IAM...
(si a alguien le interesa se los paso por mail)



por supuesto que pierde especificidad si encima de infartado esta politraumatizado o "rabdomiolizado"

 

[Víctor]

Me extraña muy mucho que digas eso. ¿Cómo vamos a poder valorar la especificidad de un marcador para el evento cardíaco, si no comparamos su respuesta con la que se produce en otras patólogías suceptibles de elevarlo?. El IAM no "vacuna" contra caidas, insuficiencia renal, procesos infecciosos...A veces me haces dudar de que entiendas el concepto de especificidad. Y me alegra que por fin reconozcas su alta sensibilidad.
Te adjunto otro link de la revista de la Sociedad Española de Cardiología:

https://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=13032543

Sus conclusiones respecto a la mioglobina se basan en el artículo:
Maynard S.J., Menow J.B., Adgey A.A. Troponin T or Troponin I as cardiac markers in ischaemic heart disease. Heart 2000; 83:371

 

[larrest]

el articulo que citaste recien de la revista Heart, No nombra la mioglobina en ningun instante

es un editorial que compara la troponina T con la I, lo tengo en mi poder

a ver si nos ponemos de acuerdo de una buena vez:

La mioglobina como tu dices se encuentra en musculo estriado, es obvio que cualquier lesion de musculo estriado produce su liberacion al torrente sanguineo, disminuyendo su especificidad....pero un paciente con sospecha de sindrome coronario agudo, en general NO presenta lesiones musculares. por lo tanto en ESE grupo de pacientes tiene alta ESPECIFICIDAD.....claro que si supieramos de alguna lesion muscular, perderia especificidad por esa razon los estudios, deben incluir pacientes con las mismas caracteristicas...


de que me sirve comparar troponinas en pacientes con un sindrome coronario agudo, vs pacientes con miocarditis???

las dos liberan troponinas

acaso asi se estudia la especificidad de las troponinas???

eso me daria cualquier cosa...no ESPECIFICIDAD...

y otra cosita, la sensibilidad y especificidad de la mioglobina depende mucho del instante en que son sacadas las muestras....a las 3hs puede dar positiva, mientras que las troponinas no....por lo tanto precozmente son mas sensibles y especificas...

me explico?


victor, haceme llegar un mensaje privado con tu mail, que te envio los articulos.

y una cosita mas....tratemos de mantener el nivel de la discusion, sin desvirtuar al otro, asi podemos sacar cosas utiles de ella..te parece?

 

[Víctor]

Antes que nada, disculparme si en algún momento te has sentido ofendido por mis comentarios, te aseguro que nada más lejos de mi intención que este hecho.

En segundo lugar cuando hablamos de especificidad de un marcador nos referimos a su fiabilidad para el diagnóstico, La especificidad le confiere carácter predictivo y diagnóstico si es alta. A nosotros nadie nos puede asegurar que el paciente que refiere dolor torácico, además de un infarto, no se acaba de caer, tiene insuficiencia renal, padece de rabdomiolisis... O simplemente esta cursando un proceso infeccioso. En tal caso el valor diagnóstico de la mglb. es nulo. Por tanto para deterninar el rango de especificidad de un marcador determinado con respecto a una patología concreta, sí debe hacerse en comparación al comportamiento de dicho marcador en otros procesos morbosos suceptibles de alterarlo, para determinar si su alteración es fundamentalmente propia y exclusiva (específica) de la patología que estudiamos.
La especificidad de un marcador, cualesquiera que sea, para una patología determinada está en función de los falsos (+) que presente, que de forma ideal debería ser 0. A menos falsos (+) más especificidad.
La sensibilidad está en relación a los falsos (-), a menos falsos (-) mayor sensibilidad. La mglb. para el IAM presenta muy pocos falsos (-) por no decir ninguno, pero muchos falsos (+).
Su valor en el dtco. como bien dices está en el hecho de positivarse muy temprano (a las 3-4h. tiene su pico) y servir de screening ya que su negatividad a las 3-4 h. prácticamente descarta el evento cardíaco (casi puede descartar, pero jamás diagnosticar por sí sola).

No pude acceder al estudio que refieres ya que no soy usuario de medline (lo intentaré), pero como mencioné el artículo de la revista española de cardiología hace referencia a él al hablar de la mioglobina.

Por último decir que creo que estamos monopolizando el debate, y que sería bueno que interviniesen más foristas, ya que me consta que tienen criterio suficiente para ello.

[Para aclarar a lo que me refería en el anterior párrafo, he añadido: "además de un infarto", en negrita].

saludos.

Te mandaré el e-mail ahora estoy saliente de guardia y bastante cansado.

 

[larrest]

no creo que estemos monopolizando el debate, tal vez el tema es muy puntual y no interese demasiado


creo que estos debates sirven mucho....ya que nos hizo estudiar bastante a los dos


seria interesante ponernos de acuerdo y dejar alguna conclusion sobre la mioglobina

y la conclusion que dejaria yo es la siguiente:

la mioglobina es util en las primeras horas de un sindrome coronario agudo, siempre y cuando el paciente no tenga, ningun indicio de injuria muscular.

contra lo que uno espera pensando fisiopatologicamente, los estudios demostraron una alta especificidad en las primeras horas. De todas maneras no esta recomendado su uso por su dinamica de liberacion y eliminacion

 

[emrcia]

La especificidad de todas las pruebas diagnósticas se ve influenciada por la prevalencia de la enfermedad que buscamos. Si, como hacen los residentes de primer año (que me perdonen), se pide CPK a todos los pacientes por la puerta su especificidad disminuye (tendremos muchos falsos positivos). Si se pide exclusivamente en los casos en que es útil, su especificidad aumenta: dolores torácicos sospechosos, excluyendo los que sabemos provocan falsos positivos (el más abundante es la administración previa de medicación intramuscular).
Si realizamos una prueba diagnóstica de forma arbitraria nos arriesgamos a recibir un falso positivo que nos obligue a "mayores".
A los residentes que llegaban con una CPK alta lo primero que les preguntaba era ¿por qué ha venido el paciente?... y si era por tos les decía ¿y tú para que has pedido eso?...
Buen material el que han sacado para hacer un resumen y publicarlo en la Base de conocimientos que se está "cociendo"...

 

[larrest]

de todas maneras pienso que el ECG de la paciente, no daba para trombolizarla!

y si era un IAM inferior, tampoco era para esperar 6 hs las enzimas y trombolizarla con las enzimas positivas...

 

[Víctor]

Mi conclusión es la siguiente:

- El valor diagnóstico de los diferentes marcadores en el Infarto Agudo de Miocardio rádica en su estudio conjunto en batería; dadas las diferentes características de sensibilidad y especificidad de cada uno, así como su particular perfil en el tiempo.

- El valor de la mioglobina en este contexto, dada su alta sensibilidad pero baja especificidad y temprana positivación, estaría en la posibilidad de seleccionar de forma precoz el grupo de pacientes con EKG no concluyente y excasa posibilidad de presentar IAM, si aquella es negativa en las primeras 3-4 horas del evento.

En cuanto al caso concreto de esta paciente, me remito a lo ya dicho en mensajes previos.

Saludos.

 

[larrest]

victor

no confundas a los foristas, hablando de baja especificidad y alta sensibilidad...porque en grupos de pacientes con dolor precordial y cambios electrocardiograficos...la evidencia arroja todo lo contrario...nos guste o no.... la mioglobina en esos pacientes es altamente especifica....hablo con la evidencia...


y me gustaria que me digan como hacer para dejar los trabajos en algun lado para que los puedan bajar....

 

[Víctor]

Puedes tener la absoluta seguridad de que ni es mi intención, ni me caracterizo por ese tipo de actuaciones.

Nada, nada...tiramos la CPK, La CPK-MB, la CPK-MBmasa y el índice CPK-MB/CPK a la basura. Puesto que como dices tú y esos estudios "la mioglobina es altamente sensible y específica" y además muy temprana en su positivación, estaríamos entonces ante el marcador ideal. Por lo tanto las CPKs ,y a lo mejor hasta las troponinas, no nos serían nada útiles, y además son caras. O las guardamos para aquellos que se retrasen más de 4 horas en ser atendidos. ¿No?

Saludos.

 

[emrcia]

Esto puede ser el principio de una gran amistad...

 

[Víctor]

Fijo Emercia.
saludos.

 

[larrest]

victor ahora que tengo tu mail, la seguimos en privado!!

asi no damos tanta lata a la gente!


un abrazo