En principio muy extraño, ya que una PCR que salga a ritmo sinusal sin medicación cuesta creerlo.
¿Si estaba con un Bloqueo AV completo por qué no se usó marcapasos, por qué no usaste medicación en la PCR?
IAM inferior y Bloqueo AuriculoVentricular completo
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En principio muy extraño, ya que una PCR que salga a ritmo sinusal sin medicación cuesta creerlo.
¿Si estaba con un Bloqueo AV completo por qué no se usó marcapasos, por qué no usaste medicación en la PCR?
Slash
e-mergencista experimentado
Bueno en lo primero estamos de acuerdo casi todos, en lo de la medicación.... tras 1.5 minutos de RCP en principio tampoco está acordado administrar ninguna medicación para ello, por lo que esto podría deberse la no administración del fármaco.
UN SALUDO
Cierto, habria que poner adrenalina cada 2 minutos y los 3 mgs de Atropina si hay asistolia, pero que un bloqueo AV completo pase por una PCR y salga en ritmo sinusal, pues en principio me hace tener muchas dudas.
Espero que Hivicena se explique mejor.
Pues sincope y bradicardia (BAV 3er grado) al menos hubiera probado con atropina...después de 40 min de estar atendiéndola....hubiera quizás prevenido el PCR....eso si el BAV es mas común en los IMA anteriores por afección de la descendente anterior...aunque en la afección de la CD...que se ve en los IMA inferiores también pudiera verse el BAV....pero bueno que regreso a sinusal...sin BAV con APP de uno ya previo...raro....
¿ la Frecuencia ventricular antes de PCR que valor tenia?
¿después de retornan a sinusal seguía con cambios de IMA?
Palas Atenea
e-mergencista experimentado
Un apunte, se recomienda (A:H:A 2005) " evitar la utilización de atropina en los bloqueos AV tipo II de segundo o tercer grado o en pacientes con bloqueo AV de tercer grado y complejo QRS ancho nuevo. EStos pacientes necesitan un marcapsos inmediatamente"
Me explico, en los casos de bloqueo tipo Mobitz II es común que el bloqueo esté ubicado por debajo del nodo AV, en el haz de His o en sus ramas. El bloqueo de tercer grado puede ocurrir en el nodo AV , el haz de his o en sus ramas.
La atropina actúa bloqueando los efectos de las descargas nerviosas vagales. Las zonas del corazón no inervadas por el nervio vago no responderán a la atropina. Por lo tanto la atropina no está indicada en el bloqueo cardiaco de segundo grado tipo II ( se encuentra por debajo del nodo AV), y en el bloqueo de tercer grado con latidos de escape ventriculares anchos ( se encuentra por debajo del nodo AV). Los bloqueos de tercer grado con latidos de escape estrechos sí que suelen responder a la atropina.
la atropina en estos casos puede acelerar la frecuencia auricular y provocar un mayor bloqueo del nodo AV, lo que puede ser perjudicial.
Por estas razones se prefiere utilizar sin demora un marcapasos transcutáneo en caso de bloqueos de alto grado.
Saludos
OK Palas, ya lo revise y si, de hecho en las Guías ESC 2009 se comenta que se asocia el bloqueo transitorio a los IMA de cara inferior...quizás lo que ha pasado aquí....y bueno que el MP es la primera elección.
preguntaba la frecuencia Ventricular para valorar la utilización de la droga o MP..pero si que en los BAV de 3er grados mayormente son de QRS ancho....pero bueno a veces tenemos de QRS estrecho que pudieran responder a atropina....pero con los riesgos de aumentar la F auricular y complicar el BAV....
vale....Saludos Elier.
DUE_bokeron
e-mergencista experimentado
Respuesta: IAM inferior y Bloqueo AuriculoVentricular completo
Según el algoritmo en bradicardias tanto de la AHA como del ERC, tenía entendido que en casos de bradicardias con signos adversos se administraría 0,5 mg de atropina c/5 min. con un max de 3 mgr (6 dosis), a partir de ahí se podria adm adrenalina en perfusión 2-10 mcgr/min mientras se prepara el marcapasos.
Ahora bien, si trasladamos todo ésto al contexto de un BAV completo por un IAM inferior, el adm adrenalina ¿no emperaría la zona isquémica de infarto?
si además se encuentra en síncope vaso-vagal y con TAS < 50mmHg, ¿cual sería el tto?, sería adecuada la adm de volumen (p.ej. SSF unos 500-1000ml) para aumentar la TA sin aumentar demasiado la precarga y con ello ocasionar un fallo cardiaco mayor?? o ¿¿directamente el soporte con dopamina a dosis beta??
entiendo que el trombo que provoca el IAM y corta el flujo de la coronaria derecha/circunfleja, es lo que causa el cuadro vagal (sincope-bloqueo AV), estos casos se resuelven cuando se trate la principal causa que es el infarto, con estos síntomas casi que se limita a la fibrinolisis, y ayudarnos de los fármacos que hemos dicho para regular el soporte hemodinámico y el soporte mecánico con el marcapaso...entonces ¿priorizamos la dopamina al resto? (en el caso que yo comento)
y por último (por ahora), ¿con que fármacos procedemos a la hipnosis-sedacion del pte? está contraindicado el midazolam porque agravaría la hTA y el cuadro sincopal y el fentanilo además he visto por ahi que adm. junto a adrenalina provoca bradicardia...
...dudillas que me surgen...GRACIAS
Según el algoritmo en bradicardias tanto de la AHA como del ERC, tenía entendido que en casos de bradicardias con signos adversos se administraría 0,5 mg de atropina c/5 min. con un max de 3 mgr (6 dosis), a partir de ahí se podria adm adrenalina en perfusión 2-10 mcgr/min mientras se prepara el marcapasos.
Ahora bien, si trasladamos todo ésto al contexto de un BAV completo por un IAM inferior, el adm adrenalina ¿no emperaría la zona isquémica de infarto?
si además se encuentra en síncope vaso-vagal y con TAS < 50mmHg, ¿cual sería el tto?, sería adecuada la adm de volumen (p.ej. SSF unos 500-1000ml) para aumentar la TA sin aumentar demasiado la precarga y con ello ocasionar un fallo cardiaco mayor?? o ¿¿directamente el soporte con dopamina a dosis beta??
entiendo que el trombo que provoca el IAM y corta el flujo de la coronaria derecha/circunfleja, es lo que causa el cuadro vagal (sincope-bloqueo AV), estos casos se resuelven cuando se trate la principal causa que es el infarto, con estos síntomas casi que se limita a la fibrinolisis, y ayudarnos de los fármacos que hemos dicho para regular el soporte hemodinámico y el soporte mecánico con el marcapaso...entonces ¿priorizamos la dopamina al resto? (en el caso que yo comento)
y por último (por ahora), ¿con que fármacos procedemos a la hipnosis-sedacion del pte? está contraindicado el midazolam porque agravaría la hTA y el cuadro sincopal y el fentanilo además he visto por ahi que adm. junto a adrenalina provoca bradicardia...
...dudillas que me surgen...GRACIAS
Yogui
Colaborador
Respuesta: IAM inferior y Bloqueo AuriculoVentricular completo
Bueno, bueno, bueno, espero seguirte en lo que comentas.
Como sabes la adrenalina está indicada desde las recomendaciones del año 2000 para las bradicardias que no responden a la atropina, esta adrenalina se utiliza a la dosis que comentas, que si te fijas es beta estimulante, ya que con la administración pretendemos aumentar la frecuencia cardiaca y la contractilidad, útil para mejorar el gasto cardiaco en un bloqueo av completo, y también en el contexto de un IAM inferior. Precaución: Elevar la fc lo indispensable para mejorar el cuadro clínico, así se evitará un consumo excesivo de oxígeno que en este caso no interesa. Así que con dosis beta estimulante conseguimos aumento de la fc y del volumen sistólico (aumentando la TA) , pero si administramos dosis superiores puedes estimular los receptores alfa y entonces se podría producir vasoconstricción coronaria y periférica, lo que si contribuiría a aumentar la isquemia miocárdica ( Además parece ser que la adrenalina produce menor consumo miocárdico de oxígeno que el isoprotenerol , aunque nosotros usamos este último)
Si está tan hipotenso tampoco le va a venir mal fluidos, sobre todo si el IAM inferior tiene una extensión a VD. Y si ya tienes puesta la perfusión de adrenalina puedes ir aumentando la dosis (sin llegar a alfa estimulante) para conseguir la fc y TA que desees. El asociar además la dopamina no sé si sería recomendable ya que tendrías que ponerla a dosis betaestimulante y podrían potenciarse. Siempre tienes la opción del MP transcutáneo o transvenoso.
La sedación se realizará si fuera necesaria, pero me dices que ha sufrido un sincope. De todas formas si ha recuperado la conciencia y se le ha colocado un MPT (que es lo que entiendo quieres decirme) está claro que los opiáceos pueden producir bradicardia e hipotensión, el midazolam puede producir hipotensión. El etomidato es una buena opción para pacientes con compromiso cardiovascular. De todas formas cuando el paciente lo has estabilizado, pequeñas dosis de fentanilo más midazolam no producen efectos significativos en TA y FC, al menos en mi experiencia, además no sé si sabrás que el midazolam tiene un tiempo de acción máxima a los 4 minutos, por lo que si la dosis necesaria la administras en esos minutos (es decir poco a poco) se evitan picos plasmáticos elevados y por lo tanto disminuye la probabilidad de hipotensión por la vasodilatación en MMII, alguna vez lo hemos hecho y parece que funciona.
Lo del fentanilo más adrenalina aumenta la bradicardia no lo entiendo, el fentanilo produce bradicardia y la adrenalina taquicardia
Bueno, bueno, bueno, espero seguirte en lo que comentas.
Como sabes la adrenalina está indicada desde las recomendaciones del año 2000 para las bradicardias que no responden a la atropina, esta adrenalina se utiliza a la dosis que comentas, que si te fijas es beta estimulante, ya que con la administración pretendemos aumentar la frecuencia cardiaca y la contractilidad, útil para mejorar el gasto cardiaco en un bloqueo av completo, y también en el contexto de un IAM inferior. Precaución: Elevar la fc lo indispensable para mejorar el cuadro clínico, así se evitará un consumo excesivo de oxígeno que en este caso no interesa. Así que con dosis beta estimulante conseguimos aumento de la fc y del volumen sistólico (aumentando la TA) , pero si administramos dosis superiores puedes estimular los receptores alfa y entonces se podría producir vasoconstricción coronaria y periférica, lo que si contribuiría a aumentar la isquemia miocárdica ( Además parece ser que la adrenalina produce menor consumo miocárdico de oxígeno que el isoprotenerol , aunque nosotros usamos este último)
Si está tan hipotenso tampoco le va a venir mal fluidos, sobre todo si el IAM inferior tiene una extensión a VD. Y si ya tienes puesta la perfusión de adrenalina puedes ir aumentando la dosis (sin llegar a alfa estimulante) para conseguir la fc y TA que desees. El asociar además la dopamina no sé si sería recomendable ya que tendrías que ponerla a dosis betaestimulante y podrían potenciarse. Siempre tienes la opción del MP transcutáneo o transvenoso.
La sedación se realizará si fuera necesaria, pero me dices que ha sufrido un sincope. De todas formas si ha recuperado la conciencia y se le ha colocado un MPT (que es lo que entiendo quieres decirme) está claro que los opiáceos pueden producir bradicardia e hipotensión, el midazolam puede producir hipotensión. El etomidato es una buena opción para pacientes con compromiso cardiovascular. De todas formas cuando el paciente lo has estabilizado, pequeñas dosis de fentanilo más midazolam no producen efectos significativos en TA y FC, al menos en mi experiencia, además no sé si sabrás que el midazolam tiene un tiempo de acción máxima a los 4 minutos, por lo que si la dosis necesaria la administras en esos minutos (es decir poco a poco) se evitan picos plasmáticos elevados y por lo tanto disminuye la probabilidad de hipotensión por la vasodilatación en MMII, alguna vez lo hemos hecho y parece que funciona.
Lo del fentanilo más adrenalina aumenta la bradicardia no lo entiendo, el fentanilo produce bradicardia y la adrenalina taquicardia
DUE_bokeron
e-mergencista experimentado
Respuesta: IAM inferior y Bloqueo AuriculoVentricular completo
muchas gracias Yogui, me queda todo más claro
lo de la adrenalina del final me refería a administrar fentanilo, aunque leido tal cual lo puse no me entiendo ni yo, jeje. todo aclarado, no había administrado nunca lentamente el midazolam, aunque es muy lógico lo que me comentas
la estimulación de receptores alfa con la perfusión de adrenalina entiendo que se consigue con dosis mayores de 10 mcgr/min
gracias
muchas gracias Yogui, me queda todo más claro
lo de la adrenalina del final me refería a administrar fentanilo, aunque leido tal cual lo puse no me entiendo ni yo, jeje. todo aclarado, no había administrado nunca lentamente el midazolam, aunque es muy lógico lo que me comentas
la estimulación de receptores alfa con la perfusión de adrenalina entiendo que se consigue con dosis mayores de 10 mcgr/min
gracias
Olga Lidia
e-mergencista nuevo
Respuesta: IAM inferior y Bloqueo AuriculoVentricular completo
Estoy de acuerdo con el diagnóstico de IMA inferior con bloqueo AV completo. Ahora bien al no disponer de precordiales extremas V3R ó V4R debemos evaluar qué sugiere IMA de VD, tiene varios elementos, uno el supradesnivel ST de Dlll es mayor que Dll, en la toma del VD como el vector va más hacia delante V1-V3 no sólo no tienen poco descenso, en este caso muestran un ligero ascenso del ST y el otro detalle es el descenso del ST en Dl y AVL.
Estoy de acuerdo con el diagnóstico de IMA inferior con bloqueo AV completo. Ahora bien al no disponer de precordiales extremas V3R ó V4R debemos evaluar qué sugiere IMA de VD, tiene varios elementos, uno el supradesnivel ST de Dlll es mayor que Dll, en la toma del VD como el vector va más hacia delante V1-V3 no sólo no tienen poco descenso, en este caso muestran un ligero ascenso del ST y el otro detalle es el descenso del ST en Dl y AVL.
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