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http://www.e-mergencia.com/ecg/displayimage.php?pos=-15
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IAM inferior y Bloqueo AuriculoVentricular completo
- Autor emrcia
- Fecha de inicio
larrest
e-mergencista experimentado
IAM inferior
Es un infarto inferior con bloqueo de 3er grado con qrs angosto
posiblemente tenga extension al VD
Si se demuestra compromiso clinico o electrico del VD el pronostico emperora
el bloqueo en si, solo se trata si descompensa al paciente, existen tres causas de bloqueo AV en el IAM inferior, y varian de acuerdo al tiempo de comienzo del IAM.
Es un infarto inferior con bloqueo de 3er grado con qrs angosto
posiblemente tenga extension al VD
Si se demuestra compromiso clinico o electrico del VD el pronostico emperora
el bloqueo en si, solo se trata si descompensa al paciente, existen tres causas de bloqueo AV en el IAM inferior, y varian de acuerdo al tiempo de comienzo del IAM.
larrest
e-mergencista experimentado
como regla general en todo IAM de cara inferior debe buscarse compromiso electrico del VD, sobre todo en los primeros minutos.
Entonces Como regla:
IAM inferior, se debe hacer V3R, V4R y V7 V8!!!!
en general el bloqueo NO se trata, salvo que comprometa hemodinamicamente!....(hablo con QRS angosto!)
Entonces Como regla:
IAM inferior, se debe hacer V3R, V4R y V7 V8!!!!
en general el bloqueo NO se trata, salvo que comprometa hemodinamicamente!....(hablo con QRS angosto!)
larrest
e-mergencista experimentado
igual no me creas, he sido muy mentiroso!!!
ante esa eventualidad me planteo dos cosas:
estaba asi por su baja frecuencia?...cosa muy posible..
estaba asi por compromiso del VD?...cosa tambien posible....
si es por la baja frecuencia, le cuelgo dopa (el bloqueo en fase aguda es por la liberacion de adenosina y revierte con aminofilina!...pero jamas la use!!!) y espero... mientras voy pensando en el marcapaseo transitorio.
Si estuviera asi por el compromiso del VD?
lo expando hasta 600 ml de fisiologico (a lo sumo 800 no mas!!) y le cuelgo dopa o dobuta (segun la TA)
el infarto inferior es una tormenta de verano...tenes que soportar hipotensiones, arritmias, bloqueos, bostezos (tuyos y del paciente...porque cuando hay compromiso del VD empiezan a bostezar!!!), pero cuando pasa la tormenta el pronostico es un poco mejor que otros infartos
ahora te pregunto
Como termino el paciente??
ante esa eventualidad me planteo dos cosas:
estaba asi por su baja frecuencia?...cosa muy posible..
estaba asi por compromiso del VD?...cosa tambien posible....
si es por la baja frecuencia, le cuelgo dopa (el bloqueo en fase aguda es por la liberacion de adenosina y revierte con aminofilina!...pero jamas la use!!!) y espero... mientras voy pensando en el marcapaseo transitorio.
Si estuviera asi por el compromiso del VD?
lo expando hasta 600 ml de fisiologico (a lo sumo 800 no mas!!) y le cuelgo dopa o dobuta (segun la TA)
el infarto inferior es una tormenta de verano...tenes que soportar hipotensiones, arritmias, bloqueos, bostezos (tuyos y del paciente...porque cuando hay compromiso del VD empiezan a bostezar!!!), pero cuando pasa la tormenta el pronostico es un poco mejor que otros infartos
ahora te pregunto
Como termino el paciente??
Víctor
e-mergencista experimentado
No entiendo bien tu terminología Larrest. Nosotros empleamos la denominación de V7 y V8 para precordiales posteriores, siendo denominadas las derechas extrema con V3r, V4r, V5r (V6r no es muy valorable dada la lejanía).
Yo personalmente no me plantearía dopamina en un bloqueo completo (3ª grado), solo por su frecuencia ventricular, pasaría directamente al marcapasos transcutáneo. Si actuaría de igual forma que tú con la hipotensión.
Los criterios que manejo de extensión a VD son:
- Descenso ST en DI, AVL y V2 (tb. válido ascenso en V2).
- Ascenso St en AVF.
- En IAM inferior: descenso ST en V2/ascenso en AVF < 0,5.
- Ascenso de St en precordiales derechas extremas de V3r a V5r.
Lo reseño porque falta una de los principales criterios en este EKG, que es el descenso del ST en V2.
En la guardia pasada atendí un caso similar, aunque sin bloqueo. Éste estaba chocado y sí tenía extensión a VD. Le hicimos fibrinolisis con Tnk, se le expandió y se pautó dopamina a 5 mcrgr/Kg/mto, a los 20 minutos estaba como una rosa y con el EKG totalmente normalizado. (algunos autores consideran poco beneficiosa la fibrino en IAM inferiores, no fué este el caso). Soy cada vez más un firme partidario de la fibrinolisis extrahospitalaria.
Saludos.
Yo personalmente no me plantearía dopamina en un bloqueo completo (3ª grado), solo por su frecuencia ventricular, pasaría directamente al marcapasos transcutáneo. Si actuaría de igual forma que tú con la hipotensión.
Los criterios que manejo de extensión a VD son:
- Descenso ST en DI, AVL y V2 (tb. válido ascenso en V2).
- Ascenso St en AVF.
- En IAM inferior: descenso ST en V2/ascenso en AVF < 0,5.
- Ascenso de St en precordiales derechas extremas de V3r a V5r.
Lo reseño porque falta una de los principales criterios en este EKG, que es el descenso del ST en V2.
En la guardia pasada atendí un caso similar, aunque sin bloqueo. Éste estaba chocado y sí tenía extensión a VD. Le hicimos fibrinolisis con Tnk, se le expandió y se pautó dopamina a 5 mcrgr/Kg/mto, a los 20 minutos estaba como una rosa y con el EKG totalmente normalizado. (algunos autores consideran poco beneficiosa la fibrino en IAM inferiores, no fué este el caso). Soy cada vez más un firme partidario de la fibrinolisis extrahospitalaria.
Saludos.
larrest
e-mergencista experimentado
esta se esta poniendo interesante!!
victor: cuando me refiero a V7 y V8, me refiero exactamente a cara posterior como tu crees!
no nos tenemos que olvidar de hacerlas en el IAM inferior!!!
todo IAM inferior debe tener precordiales derechas y cara posterior en los ECG iniciales.
ahora pasemos al bloqueo AV en el IAM inferior:
si no descompensa al paciente NO SE TRATA!!!...y si lo tenemos que tratar el marcapasos transcutaneo es una buena opcion, pero la dopamina tambien....pensa que son transitorios, con rara progresion a la asistolia, le tenemos que hacer un pequeño soporte
otra cosa:
los criterios electricos de IAM de VD...son muuuuy fugaces y NUNCA se trata un compromiso electrico solo (solo se suspende la NTG), se trata si tiene clinica...lo que si ...si tiene compromiso electrico del VD nos da mas argumentos para reperfundirlo.
es cierto lo que decis que el IAM inferior estricto y SIN complicaciones, valorando riesgo beneficio la trombolisis algunas veces podemos optar por no hacerla, pero si lo agarramos muy precozmente tal vez valga la pena intentarlo
victor: cuando me refiero a V7 y V8, me refiero exactamente a cara posterior como tu crees!
no nos tenemos que olvidar de hacerlas en el IAM inferior!!!
todo IAM inferior debe tener precordiales derechas y cara posterior en los ECG iniciales.
ahora pasemos al bloqueo AV en el IAM inferior:
si no descompensa al paciente NO SE TRATA!!!...y si lo tenemos que tratar el marcapasos transcutaneo es una buena opcion, pero la dopamina tambien....pensa que son transitorios, con rara progresion a la asistolia, le tenemos que hacer un pequeño soporte
otra cosa:
los criterios electricos de IAM de VD...son muuuuy fugaces y NUNCA se trata un compromiso electrico solo (solo se suspende la NTG), se trata si tiene clinica...lo que si ...si tiene compromiso electrico del VD nos da mas argumentos para reperfundirlo.
es cierto lo que decis que el IAM inferior estricto y SIN complicaciones, valorando riesgo beneficio la trombolisis algunas veces podemos optar por no hacerla, pero si lo agarramos muy precozmente tal vez valga la pena intentarlo
Víctor
e-mergencista experimentado
No creo (tampoco lo he visto recomendado en ninguna bibliografía), que por sistema se deban hacer precordiales derechas y posteriores en IAM inferior, si no existe una sospecha fundada como, los criterios que te expuse para VD (los recomendados por Bayés de Luna), o la presencia de R dominante en V1/V2, con imagen especular para el posterior. Lo que si hay que estar más atentos, y hacerlos ante la más mínima sospecha, dada la frecuencia con la que se produce la extensión.
No entiendo que tipo de soporte en cuanto a la frecuencia de la respuesta ventricular exclusivamente, te va proporcionar la dopamina en presencia de un bloqueo A-V de tercer grado, a no ser que emplées dosis Alfa y en este caso "pidiendo permiso" a su TA. El tratamiento farmacológico recomendado hasta ahora era el Isoproterenol, contraindicado en presencia de IAM por su alto consumo de O2, y en la actualidad se recomienda más el uso de adrenalina en perfusión. Y ya te digo, ni siquiera me lo planteo disponiendo de un marcapasos.
Un saludo.
No entiendo que tipo de soporte en cuanto a la frecuencia de la respuesta ventricular exclusivamente, te va proporcionar la dopamina en presencia de un bloqueo A-V de tercer grado, a no ser que emplées dosis Alfa y en este caso "pidiendo permiso" a su TA. El tratamiento farmacológico recomendado hasta ahora era el Isoproterenol, contraindicado en presencia de IAM por su alto consumo de O2, y en la actualidad se recomienda más el uso de adrenalina en perfusión. Y ya te digo, ni siquiera me lo planteo disponiendo de un marcapasos.
Un saludo.
larrest
e-mergencista experimentado
primero VICTOR te aclaro que de estas "discusiones", espero saquemos cosas utiles y eso es lo que me motiva a contestarte, de ninguna manera es solo el echo de discutir...
te sugiero si no te parece bien la dopamina (la cual es efectiva!!!) usa atropina...pero para el marcapasos tiene que tener una clinica franca y usa un transcutaneo...por el trombolitico y el sangrado en la colocacion.
te sugiero si no te parece bien la dopamina (la cual es efectiva!!!) usa atropina...pero para el marcapasos tiene que tener una clinica franca y usa un transcutaneo...por el trombolitico y el sangrado en la colocacion.
larrest
e-mergencista experimentado
desde el libro de TOPOL Texboock of Cardiovascular medicine, hasta miles mas recomiendan hacer V4R en el IAM inferior lo de V7 y V8 haceme caso y hacelo tambien!!!
y cuando ves 100 IAM inferiores por año y lo haces te llevas un 10% de sorpresas!!! estadisticas de nuestro centro
y por lo que veo vos haces ambulancia!!! vos tenes que ver mas del 10% ya que cuanto mas precoz mas lo encontras!![/b]
y cuando ves 100 IAM inferiores por año y lo haces te llevas un 10% de sorpresas!!! estadisticas de nuestro centro
y por lo que veo vos haces ambulancia!!! vos tenes que ver mas del 10% ya que cuanto mas precoz mas lo encontras!![/b]
Víctor
e-mergencista experimentado
Intentaré buscar la bibliografía a la que te refieres, hasta ahora es la primera vez que oigo que se deban hacer de forma sistemática (por protocolo) en todo inferior. Otra cosa bien distinta es que pueda ser recomendable el hacerlo.
En cuanto a la Atropina, recuerda que estamos hablando de un 3º grado. Ayer repasé las características de las aminas y los simpaticomiméticos, y es posible que la dopa pueda funcionar a dosis B medias o altas, dado que sus cualidades son similares (a estas dosis) al Isoproterenol. Si te diré que tampoco he visto publicada núnca esta indicación, y que por estos lares jamás (que yo sepa) se usa para tal fin. La adrenalina (como actual sustituto del Isoproterenol) sería de elección como soporte farmacológico.
Con respecto al marcapasos, pues lo dicho por emrcia, es externo (transcutáneo, como dije) y con un nivel de intensidad (miliamperaje) seguro como para no producir lesiones suceptibles de sangrado.
Añado link:
http://www.infomedonline.com.ve/cardiopatia/arritmia.htm
Saludos.
En cuanto a la Atropina, recuerda que estamos hablando de un 3º grado. Ayer repasé las características de las aminas y los simpaticomiméticos, y es posible que la dopa pueda funcionar a dosis B medias o altas, dado que sus cualidades son similares (a estas dosis) al Isoproterenol. Si te diré que tampoco he visto publicada núnca esta indicación, y que por estos lares jamás (que yo sepa) se usa para tal fin. La adrenalina (como actual sustituto del Isoproterenol) sería de elección como soporte farmacológico.
Con respecto al marcapasos, pues lo dicho por emrcia, es externo (transcutáneo, como dije) y con un nivel de intensidad (miliamperaje) seguro como para no producir lesiones suceptibles de sangrado.
Añado link:
http://www.infomedonline.com.ve/cardiopatia/arritmia.htm
Saludos.
JESUS SANCHEZ
e-mergencista experimentado
electro.
Hola. He de confesaros que al verlo de pasada me parecía un BAV de segundo grado 2-1 y que echo de menos una titra larga para estudiarlo bien. Echando un vistazo más detallado sí es cierto que aparecen posibles onas P embutidas junto o cerca de las T provocando alguna irregularidad o melladura ocasionalmente. Además la frecuencia parece demasiado lenta para un 2-1. Es incluso demasidao lenta para un idioventricular. Creo que el marcapasos de esta corazón podría estar a nivel de las fibras del haz de His. Un saludo
Hola. He de confesaros que al verlo de pasada me parecía un BAV de segundo grado 2-1 y que echo de menos una titra larga para estudiarlo bien. Echando un vistazo más detallado sí es cierto que aparecen posibles onas P embutidas junto o cerca de las T provocando alguna irregularidad o melladura ocasionalmente. Además la frecuencia parece demasiado lenta para un 2-1. Es incluso demasidao lenta para un idioventricular. Creo que el marcapasos de esta corazón podría estar a nivel de las fibras del haz de His. Un saludo
TRABAJO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS Y ADEMAS EN EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS. LES CUENTO UN CASO QUE ME PARECIO MUY INTERESANTE:
ME LLEGA UNA SEÑORA DE 66 AÑOS DE EDAD CON AP DE BLOQUEO DE PRIMER GRADO, HTA Y DMII. LA SEÑORA ESTABA EN CASA CUANDO SUFRIO UN MAREO Y CAYO AL SUELO CON PERDIDA DE CONOCIMIENTO. SEGUN REFERIA LLEVABA UNOS DIAS QUE SE CANSABA CON FACILIDAD. AL HACERLE EL ECG ME ENCONTRE UN BLOQUEO AV COMPLETO. A LOS 40 MINUTOS, LA SEÑORA ENTRO EN PCR LA CUAL RESOLVI CON 1,5 MINUTOS DE RCP. LO INTERESANTE DEL CASO ES QUE NO PUSIMOS MEDICACION NI HUBO NECESIDAD DE IOT. EL ECG POST RESUCITACION MOSTRABA UN RITMO SINUSAL. QUE LES PARECE EL CASO, ESPERO ME CONTESTEN. GRACIAS
ME LLEGA UNA SEÑORA DE 66 AÑOS DE EDAD CON AP DE BLOQUEO DE PRIMER GRADO, HTA Y DMII. LA SEÑORA ESTABA EN CASA CUANDO SUFRIO UN MAREO Y CAYO AL SUELO CON PERDIDA DE CONOCIMIENTO. SEGUN REFERIA LLEVABA UNOS DIAS QUE SE CANSABA CON FACILIDAD. AL HACERLE EL ECG ME ENCONTRE UN BLOQUEO AV COMPLETO. A LOS 40 MINUTOS, LA SEÑORA ENTRO EN PCR LA CUAL RESOLVI CON 1,5 MINUTOS DE RCP. LO INTERESANTE DEL CASO ES QUE NO PUSIMOS MEDICACION NI HUBO NECESIDAD DE IOT. EL ECG POST RESUCITACION MOSTRABA UN RITMO SINUSAL. QUE LES PARECE EL CASO, ESPERO ME CONTESTEN. GRACIAS
Palas Atenea
e-mergencista experimentado
Me parece un caso bastante extraño por varios motivos, y al leerlo me planteo varias cuestiones:
¿ Tenía la paciente un infarto inferior que es el título de esta discusión?
¿ Se trato el bloqueo AV para evitar que progresara a un paro cardiaco? ¿ Por qué no se le conectó a un marcapasos externo?
Si no se le trató para evitar la aparición de un paro cardiaco, ¿ cuáles fueron los motivos?
Saludos.
Slash
e-mergencista experimentado
Pues la verdad es, como dice Palas Atenea, que la actuación es un poco rara (en el buen sentido de la palabra). Una persona que sufre un síncope y se observa un BAV 3º grado en el electrocardiograma, creo que no habría que perder tiempo para colocarle un marcapasos externo, ya que esperar 40 minutos despues y con el fatídico fin de que entre en PCR pues no sé. Pienso que se podía haber evitado perfectamente. Aunque claro, supongo que habrá sus motivos, los cuales explicarás en cuanto puedas.
UN SALUDO
UN SALUDO