Electromancia nº 54

[Yogui]

Dani due, no podemos afirmar que se trate de un IAM por lo que vemos en el ecg, es cierto que existen ondas q en II, III y aVF, pero cuando hay un MP funcionando, al estar la punta del catéter en VD se adquiere una morfología de BCRI, y sabes que cuando esto ocurre es difícil diagnosticar un IAM en el ecg.

Como bien dice Gelo si está estimulando en ventrículo a 60, ya que existen espigas (aunque prácticamente no se vean )que preceden a QRS anchos y tiene morfología de BCRI. Como dijo Flaco, el que se vea espiga o no depende si la configuración del impulso está en unipolar o bipolar, cuando está en bipolar el polo negativo está en la punta del catéter y el positivo un poco más arriba, de tal forma que la antena que se forma es muy pequeñita y dará lugar a una espiga pequeña, que si además hemos puesto el filtro a la hora de hacer el ecg, puede camuflarnosla más todavía. El impulso en monopolar tiene el polo negativo en la punta y el positivo en el generador, la antena que se forma es mayor y la espiga también , ambos modos de configuración de impulso tienen ventajas e inconvenientes.

 

[Yogui]

Como bien dices Mª Luisa, existe un cable en ápex porque en la cara inferior tiene morfología predominantemente negativa, realmente no puedes saber si es uni o bicameral hasta ver la Rx, salvo que evidentemente esté estimulando claramente en ambas cámaras (visto en el ecg) . Supongo que pensáis que se trata de un VVi porque como el paciente no tiene ondas p suponemos que se trata de una arritmia auricular crónica, pues suponeis bien, tiene una FA en tto. con amiodarona y sintrom, no parece que se vea en el ecg un flútter, porque esas ondulaciones parecen más irregulares que las ondas f de flutter que suelen verse en V1.

Así que FA crónica, en estos casos se pone un VVI, o sea un cable en ventrículo. En este paciente se le puso primero un cable en ápex, que al cabo del tiempo resultó ir mal, le añadieron un segundo en tracto de salida del ventrículo derecho que fué bien, al cabo del tiempo vino a nuestro Hospital a realizarse las revisiones, y funcionaban bien los dos cables, por lo que se optó por pasar a DD

 

[Yogui]

Quise decir a DDD.

Vosotros me diréis que no es posible, si está en DDD es porque estimula en dos cámaras, sensa en las dos y la respuesta es en las dos, pero en este caso cómo se hizo?????

Qué cable es tomado como auricular ?? y cuál como ventricular ??? , como se sincronizan los dos cables en el ventrículo ????

Y existirá alguna variación electrocardiográfica que yo puedan ver en este caso debido a lo que os cuento ?????

Espero que aquí Flaco nos dé ya la clase magistral y entendamos mejor la génesis del este ecg

El resto imagino que ya ni siquiera van a aparecer.

Insisto, los más noveles preguntar lo que queráis, al menos lo básico que hay que ver y comprender de este ecg: MP estimulando a 60, imagen de BCRI (no es que lo tenga) , no se puede ver un IAM si existiera, espiga por configuración del impulso en bipolar, etc......

 

[maria luisa A. M.]

Pero cómo puedes ser tán liante ...querido Yogui ?, si sensa y estimula la A ....me puedes decir dónde tengo que mirar buscando las ondas "P" ? , es que han puesto en el nodo el cable , yo no entiendo esto ......

 

[Elier CG]

Quise decir a DDD.

Vosotros me diréis que no es posible, si está en DDD es porque estimula en dos cámaras, sensa en las dos y la respuesta es en las dos, pero en este caso cómo se hizo?????

Qué cable es tomado como auricular ?? y cuál como ventricular ??? , como se sincronizan los dos cables en el ventrículo ????

Y existirá alguna variación electrocardiográfica que yo puedan ver en este caso debido a lo que os cuento ?????

......

uq eestas diciendo que esta en DDD ya que utilizamos los dos cables colocados...pero los dos estan en el VD...uno mas arriva y otro abajo ya asi se utiliza en DDD pero los dos sensan y estimulan en el VD....si tiene una FA cronica...no podemos sensar en la auricula ...la respuesta Ventricular seria mas rapida.....NOOOO"

 

[Yogui]

Así es Elier, ya era hora de que aparecieras. Pero he planteado algunas preguntas por resolver , venga vamos...........

 

[gelo]

uffffffff, nunca habia oido eso de 2 cables en el VD y que funcionen como un DDD!!!!!!.
Digo , en el EKG que expones , funciona el del apex no? por lo que Mª Luisa nos explico , pero ahora bien si dices que hay un 2º cable en el ventriculo , que puede sensar y estimular tb el mismo ventriculo podria ser un poquito peligro no?
Explicame bien esto que yo no lo entiendo muy bien.
Un saludo.

 

[maria luisa A. M.]

Explicame bien esto que yo no lo entiendo muy bien..

Y tu crees que yo lo entiendo ? , no entiendo nada , encima de que tiene dos cables , encima las espigas es para mirarlas con lupa e imaginarselas ....

 

[Yogui]

Estaba esperando a Flaco para que diera una explicación seguro mejor que la mía, de todas formas mañana por la tarde me pongo y añado algún dibujo para comentarlo todo.

 

[Belladonna]

Chicos, lo siento, cuando fuí e echarle una mirada al ECG, ibaís muy adelantados. Yo veia un BCRI y ahora hablais de un MP, pues, como ya ha comentado más de uno, no veo las espigas por ningún sitio. Esperaré al final, y si puedo leo todo lo que habeis escrito.
Saludos.

 

[Elier CG]

Estaba esperando a Flaco para que diera una explicación seguro mejor que la mía, de todas formas mañana por la tarde me pongo y añado algún dibujo para comentarlo todo.

Bueno no creo que con el dibujo entendamos mas de lo que hasta ahora...pero si prometes tener buen pulso , bien trataremos de interpretar tu intento ....ji,jii

Comentas que ahora los dos cables funcionan...sensaria como Auricula con el cable en el APEX y Ventriculo el cable en el TSVD.....un chicharo que lanzo....a ver como sale....si es como esta pues el cable en el APEX sensa el impulso generado por el Nodo AV o HAs de Hiz..a una frecuencia que a de andar por debajo de 60....y es el que esta estimulando en estos momentos.....a ese nivel......

 

[maria luisa A. M.]

..sensaria como Auricula con el cable en el APEX y Ventriculo el cable en el TSVD.....un chicharo que lanzo....a ver como sale....si es como esta pues el cable en el APEX sensa el impulso generado por el Nodo AV o HAs de Hiz..a una frecuencia que a de andar por debajo de 60....y es el que esta estimulando en estos momentos.....a ese nivel......

No entiendo nadaaaaaaaaaaaa !!! ...........

 

[Elier CG]

No entiendo nadaaaaaaaaaaaa !!! ...........

Pues como lo imagino...
El eletrodo que este mas arriva en el Venrticulo es el que sensara como si fuera el que estubiera en la A...me imagino que el que se encuentra en el APEX....este regitsraria una actividad o estimulos generados por el HAS de HIZ por se la estructura que mas cerca tiene...y como existe un BAVC....no registra la Frecuencia que tiene auricular (FA 300 x min)......

al existir una FRecuencia mas baja de 60 este estimularia (electrodo en el APEX) y seria el causante del BCRI.....y el electrodo que esta en el TSVD...al registar una actividad de 60 x min...no estimula....es decir esta en modo DDD pero el electrodo que esta en el TSVD que seria el ventricular no esta estimulando ya que sensa una frecuencia adecuada...


ufffff.....que se me revienta el coco...DIGANME...esta algo acertado......

quiero correr....

 

[Elier CG]

FLACO....un cardiologo...please....

y donde estara el amigo Julio....estara de parranda....y los nuevos escondios...vamos chicos preguntas.....antes que Yogui nos traiga el dibujo...despues si que no entenderan nada.....y Jenar....no habra un TAC.....

Maria sigues sin entender....mira que me he esforzado en explicarte......

una ves mas....eletrodo en la cabidad peritonial...que se incerta en el 3er venrticulo...perdon me perdi....lo siento ya no genero....traspalnte de neuronas.....

Profe apretaste ahora si que saco turno con el psicologo....no habra alguno en el foro.....

 

[Yogui]

No hay caso por dificil que sea, que no pueda empeorarse

 

[Yogui]

Bien, este sería el ecg habitual de una persona con MP y cuyo cable ventricular estimula en ápex

En el "dibujito" el cable está en rojo y la estimulación provoca un vector que vá de derecha a izquierda lo que origina QRS negativos en cara inferior (II, III y aVF) y V1 a V3, y QRS positivos en V4 a V6

 

[Yogui]

En este caso, tenemos cientos de despolarizaciones auriculares (FA) (punteado blanco en el dibujo) que intentan bajar a los ventriculos pero que son frenadas en el nodo av, no consiguen entrar más de 60 por lo que el cable que está situado en TSVD (en rojo) sensa y estimula en septum (este equivaldría al cable auricular en un DDD habitual), cómo el MP tiene programado un intervalo av muy corto se sincroniza rápidamente con el cable en ápex (en rojo, que equivale al cable ventricular del DDD habitual), de tal forma que existe una fusión de estimulos, primero del TSVD con el de ápex, el de TSVD sensa y estimula y rápidamente se desencadena la estimulación del ápex, de la aurícula nos olvidamos, no existe cable allí y además está en FA.

Es decir, podemos afirmar que se trata de un marcapasos monocameral (sólo se actúa en el ventrículo), con dos cables, que se programa en DDD con un intervalo av muy corto (en los DDD habituales se programaría entre 120 y 200 mseg, lo que equivale a un pr normal) para que cuando intervenga el del TSVD el otro se acople rápidamente

 

[Yogui]

Cómo se ve en el dibujo, cuando estimula el cable del TSVD, se origina un vector más "fisiológico" que baja y es negativo en la cola y positivo en la cabeza que se encuentra rápidamente con el vector negativo en la cola y positivo en la cabeza del ápex, que vá de derecha a izquierda, este último que es de mayor magnitud, origina los QRS negativos en cara inferior, pero si nos fijamos en V1 a V3 (y comparamos con el otro ecg puesto, y que es el más habitual) existe un componente del QRS negativo (del cable ápex) con un componente del QRS positivo (del cable TSVD), lo que origina QRS más parecidos a un ecg normal, por la despolarización más fisiológica producida.

Y lo que ya no entiendo tan bien es la imagen en aVR (positiva) y en V4 a V6, por lo que he pintado un tercer vector negativo en la cola y positivo en la cabeza, que puede explicar la imagen positiva en aVR y negativa en V4 a V6, ya que este vector se dirige desde delante a detrás, no sé si por la posición de los cables o por rotación del corazón.

Ya sé que es dificil situarse en tres dimensiones, pero lo he intentado. Este un caso inusual que se apañó de esta manera, supongo que también podría simplemente dejar el modo en VVi y anular un cable, pero de esta manera es más fisiológico.

A la espera que Flaco de una visión mayor (si cabe) y corrija si me equivoco. Creo que este es uno de esos que nos hace situar y comprender mejor la génesis del ecg, esos vectores maravillosos que a Mª Luisa le gustan tanto y que hacen que los MP sean uno de sus preferidos

 

[Yogui]

Por favor, esos noveles, que no se agobien, quédense con lo indispensable de este ecg, frecuencia, no hay fallos de estimulación ni captura, imagen de BCRI por lo que no se pueden hacer diagnósticos claramente de IAM y lleven lupa en los bolsillos para buscar bien espiguillitas

Dudas, cuestiones, preguntas................................ a Flaco

 

[Yogui]

Que no se puede subir más el nivel ????? Que hemos tocado techo ???? Ni mucho menos, este es el comienzo de una nueva era en Electromancia, alternar ecgs para noveles en los que seguro encontramos alguna muesca imperceptible susceptible de discusión, y por otro lado ecgs de más nivel en su descripción o interpretación.

Cómo dijo un Cardiólogo, antes de acostarse hay que leer un ecg, y debido a la alta adicción que aquí se respira......... probablemente algunos de estos ecgs nos quitarían el sueño