Electromancia 47

[Flaco71]

Contribuyo con lo siguiente...
https://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=504

Acá habla un poco también sobre el ECG de señales promediadas. Si queremos empezar con ECO porque es más accesible, hagamos lo mismo con el registro de acividad eléctrica, no? Lo de las señales promediadas está muy bien, pero de nuevo... no es rutina. Es más, te diría que aunque el ECO sea normal y la sospecha de DAVD siga estando firme, se va directamente a la RMN antes que al ECG de señales prom.
Otro abrazo.

 

[Víctor]

Y a todo esto...¿Donde se ha metido Elieeeeeerrrr?

 

[Julio Testi]

Contribuyo con lo siguiente...
https://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=504

Acá habla un poco también sobre el ECG de señales promediadas. Si queremos empezar con ECO porque es más accesible, hagamos lo mismo con el registro de acividad eléctrica, no? Lo de las señales promediadas está muy bien, pero de nuevo... no es rutina. Es más, te diría que aunque el ECO sea normal y la sospecha de DAVD siga estando firme, se va directamente a la RMN antes que al ECG de señales prom.
Otro abrazo.

Estimado Doctor Capitalino, Ud. me conoce y sabe que de ninguna manera quisiera opinar de más sobre temas que conozco muy poco, como es el caso de la DAVD. No es lo que yo pudiera leer sino más bien cúantos casos tuve o cuántas ondas epsilon pude ver. LO QUE HAGO ES TRATAR DE LEER UN POCO PARA APOYAR MIS COMENTARIOS EN CASOS COMO ESTE, QUE CREO QUE PARA LA MAYORIA NO ES COSA DE TODOS LOS DIAS.

CON RESPECTO AL ECG de señal promediada, estoy de acuerdo en que NO ES DE PRIMERA ELECCION. LOS DATOS CLINICOS (sobre todo antecedentes familiares y personales, ya que el examen físico será por lo general normal a menos que haya TV) JUNTOS CON EL ECG constituyen la base para la sospecha diagnóstica. Si con éstos dos parámetros (clínica + ecg) se alcanzan los criterios de la Task Force, entonces SE ESTUDIA AL PACIENTE CON ecg de señal promediada, eco, TAC o RMN, Holter y ergometría. En el algoritmo incluso se observa que luego de éstos procedimientos algunos pacientes quedan SIN DIAGNOSTICO Y SERIAN CANDIDATOS A ESTUDIOS INVASIVOS (angiografía del VD, estudio electrofisiológico, biopsia endomiocárdica)

De igual manera insisto en que de la bibliografía a la experiencia hay mucho trecho ... por tanto no CREO PODER IR MUY LEJOS EN MIS APRECIACIONES (SEA BRUGADA O DAVD)

ABRAZO!!!

 

[Julio Testi]

Y a todo esto...¿Donde se ha metido Elieeeeeerrrr?

Tenés razón Victor ... ese hombre ha desaparecido y no dejó discutiendo de quién sabe ya que cosas ... troponinas ... DAVD ... etc ...

 

[maria luisa A. M.]

La verdad es que nos ha dejado solitos divagando sín saber que rumbo tomar , no nos ha dado más datos y estamos en un circulo vicioso de diagnósticos .

ELIEEEEEEEEEER !! VUELVE !!

PD : Que mal lleva este niño el cumplir años !!

 

[Julio Testi]

La verdad es que nos ha dejado solitos divagando sín saber que rumbo tomar , no nos ha dado más datos y estamos en un circulo vicioso de diagnósticos .

ELIEEEEEEEEEER !! VUELVE !!

PD : Que mal lleva este niño el cumplir años !!

No será que estamos confundiendo otra vez los horarios ... habrá amanecido en Cuba? O quizá allá los días duran 48 horas?

Será un Coma Post Birthday? Marche una Escala de Glasgow ... así podemos calcular cuando vuelve ...

 

[Flaco71]

Bueno, a mi entender es más fácil acercarse al diagnóstico de Brugada. Sin embargo, recordando que el 30% de las DAVD se presentan con un patrón ECG similar al Brugada (BRD + supraST > 1 mm de V1 a V3), no creo que estemos en posición aún de descartar esta entidad.

Debo preguntar... tenemos el registro de la famosa FV? Era un FV o una TV polimorfa? (torsade de pointes).

Julio... si seré insistente, pero yo se que apreciás, a veces, algunos datos que tiro: la ondá épsilon es un criterio mayor para el dx, y los potenciales tardíos (ECG señales prom) es un criterio menor. Está bien los que dice la Task Force, pero ya sabés como son las cosas en el país que vivimos. Los criterios ECOcardiográficos figuran a la vanguardia para determinar criterios mayores y menores... pero cuando digo que esto no sirve mucho es porque en el curso de ECO que finalicé recientemente, profesores con muchísima experiencia y que trabajan (jefes) en lugares de referencia acá en Argentina (Fundac. Favaloro, Htal Argerich, etc.) estuvieron de acuerdo que pocas veces (o ninguna) uno puede ver signos de infiltración fibrilipídica en el VD... sino solo signos indirectos (dilatación de VD, disfunción del VD, etc.). Y proponen como mejor método la RMN. Yo he visto ambas imágenes y es cierto.
En este caso en particular, me hago eco de la experiencia más que del documento escrito. Es más, si tuviese la posibilidad me dedicaría a Resonancia Cardíaca antes que al ultrasonido... alguien me consigue una beca en España?

Saludos

 

[Flaco71]

Por que nadie habla de la DAVD? Está tan claro para todos que no es eso?
Les parece que este supra realmente correspondería a IAM? Como están las precordiales derechas (V3r y V4r) y por que no hay especularidad inferior?
Que solo me siento...

Ahora creo importante, solo para empezar:
- Laboratorio? Incluyendo enzimas.
- ECG con la arritmia? (FV? TV?)
- ECG previos?
- Un ECO?
- Debo insistir con el re-interrogatorio a paciente y familiares.

Hay algo de eso? O tenemos lo que tenemos?
Saludos

 

[gelo]

Hola,creo que cumpliria todos los requisitos para un sindrome de brugada, claro so no se demuestra lo contrario.
Un saludo.

 

[Julio Testi]

Por que nadie habla de la DAVD? Está tan claro para todos que no es eso?
Les parece que este supra realmente correspondería a IAM? Como están las precordiales derechas (V3r y V4r) y por que no hay especularidad inferior?
Que solo me siento...

Ahora creo importante, solo para empezar:
- Laboratorio? Incluyendo enzimas.
- ECG con la arritmia? (FV? TV?)
- ECG previos?
- Un ECO?
- Debo insistir con el re-interrogatorio a paciente y familiares.

Hay algo de eso? O tenemos lo que tenemos?
Saludos

Flaco: no te sientas sólo ... lo que pasa es que NO TENGO SUFICIENTE EXPERIENCIA EN DAVD (y tampoco en Brugada) como para defender fehacientemente una postura ... PERO CREO QUE EL ESTUDIO POR IMAGENES ES CLAVE: ENTIENDO QUE LA MUERTE SUBITA EN CORAZON SANO ABOCA EN FAVOR DEL BRUGADA (SI TIENE EL PATRON ECG CARACTERISTICO) ... EN CAMBIO UN PATRON ECG SIMILAR, PERO EN CORAZON ANATOMICAMENTE ANORMAL PODRIA SER EXPLICADO POR UNA DAVD.
SIN PERFIL DE RIESGO CARDIOVASCULAR (NO LO INFORMARON), NI UN ST MAS CARACTERISTICO (A CONVEXIDAD SUPERIOR), NI CAMBIOS ESPECULARES, ETC ... PARA MI EL SCA ESTA FUERA.

 

[Julio Testi]

QUE IMPORTANCIA TIENE EN ESTE CASO SI ES FV O TV? SI ES MUY OBVIO DISCULPAME. LA TV ES MAS DE BRUGADA O DAVD Y LA FV MAS DE IAM?

... a menos que estés pensando en un Síndrome de QT Corto. Yo medí 0,32" de QTm y 0,34" de QTc (aunque el punto de corte para el síndrome es de < 0,30") Este síndrome también explicaría las T altas (pero no la imágen de BRD) Tengo entendido que éste síndrome cursa con FV (a veces de trasfondo una FA)

 

[Elier CG]

Tenés razón Victor ... ese hombre ha desaparecido y no dejó discutiendo de quién sabe ya que cosas ... troponinas ... DAVD ... etc ...

Bueno ante todo mis disculpas se me han juntado algunas cositas que no podia dejar a para luego, mi Cumple, vistar a un pariente enfermo en el interior, y bueno algunas cositas de trabajo que tenia pendiente....mil perdones.

Bueno, siempre que nos dicen "sin antecedentes..." luego salen con que .... "ahora que lo pregunta... si me sentí así antes...

sin APP antes de este evento...y nada familiar...almeno no recuerda a nadien en la familia fallecer de muerte subita....

Pues yo le haría unas troponinas , no descartaría un IAM .

nada de eso, en mi medio es mucho pedir...solo contamos con CK-MB, TGO, LDH para el SCA...

Y para liar un poco más la cosa, Elier, alguien hizo otro ecg cambiando las precordiales V1 y V2 en el 2º espacio intercostal (en vez del 4º como habitualmente) para ver si existe algún cambio en el ecg?????

Profe no se le ocurrio a nadie y creo que ya es muy tarde para esa comprobacion....que se traera entre manos...PROFE...

 

[Elier CG]

No será que estamos confundiendo otra vez los horarios ... habrá amanecido en Cuba? O quizá allá los días duran 48 horas?

Será un Coma Post Birthday? Marche una Escala de Glasgow ... así podemos calcular cuando vuelve ...

eso del coma casi me pasa, al dia siguiente apenas me pude levantar, y a las horas de amancer me tuve que ir de viaje...

Bueno, a mi entender es más fácil acercarse al diagnóstico de Brugada. Sin embargo, recordando que el 30% de las DAVD se presentan con un patrón ECG similar al Brugada (BRD + supraST > 1 mm de V1 a V3), no creo que estemos en posición aún de descartar esta entidad.

Debo preguntar... tenemos el registro de la famosa FV? Era un FV o una TV polimorfa? (torsade de pointes).

Julio... si seré insistente, pero yo se que apreciás, a veces, algunos datos que tiro: la ondá épsilon es un criterio mayor para el dx, y los potenciales tardíos (ECG señales prom) es un criterio menor. Está bien los que dice la Task Force, pero ya sabés como son las cosas en el país que vivimos. Los criterios ECOcardiográficos figuran a la vanguardia para determinar criterios mayores y menores... pero cuando digo que esto no sirve mucho es porque en el curso de ECO que finalicé recientemente, profesores con muchísima experiencia y que trabajan (jefes) en lugares de referencia acá en Argentina (Fundac. Favaloro, Htal Argerich, etc.) estuvieron de acuerdo que pocas veces (o ninguna) uno puede ver signos de infiltración fibrilipídica en el VD... sino solo signos indirectos (dilatación de VD, disfunción del VD, etc.). Y proponen como mejor método la RMN. Yo he visto ambas imágenes y es cierto.
En este caso en particular, me hago eco de la experiencia más que del documento escrito. Es más, si tuviese la posibilidad me dedicaría a Resonancia Cardíaca antes que al ultrasonido... alguien me consigue una beca en España?

Saludos

si te consiguen una me avizas a ver si me voy en ese tren....no tengo el registro de la FV, fue tratada en el area de salud...y ya nos fue trasnferido el caso con cuidados postresucitacion....

...pero todos estan en lo cierto....aca no se habia reportado un caso de Brugada..al menos en mi poca experiencia no lo habia visto...es el primero que trato personalmente y me llamo la atencion.....

 

[Julio Testi]

Y para liar un poco más la cosa, Elier, alguien hizo otro ecg cambiando las precordiales V1 y V2 en el 2º espacio intercostal (en vez del 4º como habitualmente) para ver si existe algún cambio en el ecg?????

Yogui: como dijo Elier, ya es tarde para realizar otro ECG. Pero qué se espera encontrar en ese caso? Que cambie el patrón? Que aparezca algo o desaparezca algo?

Voy a ver si busco algo sobre eso ... me dejaste

Yo suelo aplicar eso para encontrar algunas R "extraviadas" (hago el ECG en un EII más alto o en uno más bajo), y por ej. eso que parecía secuela inferior termina siendo HBAI (aparecieron las r) ...

 

[Flaco71]

Es verdad, las imágenes son clave... pero lamentablemente no el 100% de las DAVD tiene ECO anormal desde el punto de vista estructural, por eso insisto en la RMN.

Pregunto por el ECG con arritmia por lo siguiente:
A veces, y que nadie se ofenda, en el apuro la torsión de punta puede confundirse con la FV (más si es por monitor)
La TV monomorfa es carcaterística de la cardiopatía isquémica (reentrada), y la Torsión de punta (TV polimorfa) lo es tano en la DAVD como en el Brugada porque el frente de reentrada "se mueve".
La FV suele venir como evolución de cualquiera de estas arritmias.

El QT parece algo corto, pero como vos decís, debería ser < 300mseg.

Insisto, hasta que no tengamos una RMN no creo que podamos descartar DAVD. Lamentablemente se parece mucho al Brugada (aunque por prevalencia el Brugada parece más posible)... de donde es oriundo el paciente?

Saludos

 

[Elier CG]

...Pregunto por el ECG con arritmia por lo siguiente:
A veces, y que nadie se ofenda, en el apuro la torsión de punta puede confundirse con la FV (más si es por monitor)
La TV monomorfa es carcaterística de la cardiopatía isquémica (reentrada), y la Torsión de punta (TV polimorfa) lo es tano en la DAVD como en el Brugada porque el frente de reentrada "se mueve".
La FV suele venir como evolución de cualquiera de estas arritmias.

El QT parece algo corto, pero como vos decís, debería ser < 300mseg.

Insisto, hasta que no tengamos una RMN no creo que podamos descartar DAVD. Lamentablemente se parece mucho al Brugada (aunque por prevalencia el Brugada parece más posible)... de donde es oriundo el paciente?

Saludos

Creo no poder ayudarte en esto de la RMN, el caso fue remitido al Instituto de Cardiologia y alli se le confirmo el Dx...se le realizaron mas examnes pero no los tengo.....en cuanto a que patron de arritmia presento, no te puedo ayudar apenas lei en la HC lo que les comente...fue un casoq ue recibimos y Ttmos muy rapido y trasladamos al Inst. Cardilogia,....y esperaba que alguien me preguntara sobre su origenes....eso si lo preguntamos y hasta ahora no se conoce algun antecesor que no fuera de Cuba....aunque es un paciente nacido en la region oriental del pais y por alla hubieron muchos acentamientos de Asiaticos y Europeos, en epocas de la colonia ( 1500-1800)....sobre todo franceces que venian de las islas de la española ( HAiti y Republica Dominicana)....y tambien de jamaica...es un hombre mestizo...ya saben de un mezcla interminable....

 

[Flaco71]

Elier... yo sigo poniendo a la cabeza al Brugada, pero me interesaría saber como hicieron en el Instituto de Cardiología donde fue derivado el paciente para encarar directamente al Brugada sin pensar en la DAVD.
Es posible que obtengas ese dato? Te animarías a preguntar si pensaron en DAVD? De todas maneras se que el tratamiento es el mismo... el paciente debe andar ahora por la vida con una pila y cables extras en su organismo (CDI). Son dos entidades que se parecen tanto y en algunos casos se cruzan, que muchos cardiólogos no se preocupan en diferenciar porque la verdad es que no cambia la evolución.

Llamaría yo pero desde Argentina me va a salir un poco caro.

Saludos

 

[Flaco71]

Me olvidaba... pregunté de donde era el paciente porque el Brugada fue descripto inicialmente en inmigrantes del sudeste asiático.
La DAVD se dice que tiene orígen en la isla de Naxos (grecia), al menos en alguna de sus formas.

 

[Elier CG]

Elier... yo sigo poniendo a la cabeza al Brugada, pero me interesaría saber como hicieron en el Instituto de Cardiología donde fue derivado el paciente para encarar directamente al Brugada sin pensar en la DAVD.
Es posible que obtengas ese dato? Te animarías a preguntar si pensaron en DAVD? De todas maneras se que el tratamiento es el mismo... el paciente debe andar ahora por la vida con una pila y cables extras en su organismo (CDI). Son dos entidades que se parecen tanto y en algunos casos se cruzan, que muchos cardiólogos no se preocupan en diferenciar porque la verdad es que no cambia la evolución.

Llamaría yo pero desde Argentina me va a salir un poco caro.

Saludos

tranquilo flaco que yo te dire, lo que si esta claro que el patron del ECG es tipico del brugada y el debut, aunque veo que tienen un buen debate sobre las dos entidades a punto de partida de la arritmia con la que debuto....te dire que ellos nos lo confirmaron no dudo que le hallas hecho su ECO, examen con anticalcicos..y por cierto que aqui probamos con uno ahora no recuerdo bien el nombre ...piensa piensa se que no fue ajmalina...y se observo muy vien como de ampliaba la imagen de "aleta de tiburon" y se elevava algo mas el ST....

 

[Elier CG]

Me olvidaba... pregunté de donde era el paciente porque el Brugada fue descripto inicialmente en inmigrantes del sudeste asiático.
La DAVD se dice que tiene orígen en la isla de Naxos (grecia), al menos en alguna de sus formas.

en eso pensamos tambien...pero el hombre si tenia de CHINO lo sabia ocultar muy bien o al menos seria su tataratataraabuelo...