¿Cuando intubar en un TCE?

[JOHN ALEXANDER SEGOVIA]

Hola. En Colombia los traumas por accidente de transito o por trauma violento representan un porcentaje considerable de muerte, por tal motivo y ante una falta de atencion oportuna muchos medicos de atencion prehospitalaria aseguramos una via area definitiva en la ecena. frente a un trauma craneoencefalico severo en contraste con la opinion dada anteriormente. TCE severo glasgow menor de 9 "Actuamos" Intubamos. independiente de si es abierto o cerrado, pero un TCE abierto o con expocicion encefalica casi o siempre lo encontramos fallecido. mantenemos una conducta expectante ante una escala mayor o igual a 9 durante el traslado, mientras llegamos al hospital mas adecuado, seguramente alli se haya deteriorado o al contrario recuperado como en el caso de los pacientes con intoxicacion etilica accidentados que es muy frecuente..... "es el Glasgow"

 

[Jesus_FG]

Hombre, ante un TCE moderado con GCS de 12, yo tendría en cuenta la duración del traslado...Prefiero una "intubación electiva" sin estar "claramente indicada", que una intubación de emergencia in itinere con un paciente inestable...

 

[JOHN ALEXANDER SEGOVIA]

Un trauma craneoncefalico moderado quedaria a criterio medico, (ME REFIERO A LA ATENCION PREHOSPITALARIA) tiempo de arribo al hospital vs actuar en la ecena teniendo en cuenta mecanismo de trauma, que mas hay asociado ,signos neurologicos, etc... que la experiencia nos va marcando, pero una indicacion mas clara e irrefutable en la ecena es el glasgow menor de 9. En eso no se bacila; recordando que asociado al trauma moderado puede estar asociado la intoxicacion etilica o una hipoglicemia severa por ejemplo que con manejo adecuado de las mismas vemos un rapido progreso neurologico sin necesidad de actuar precipitadamente, claro esta teniendo en cuenta tu recomendacion o lo que capto de ella que desde nuestra formacion se nos insistio VENTILACION-PERFUSION .Gracias

 

[jenar]

De entrada quiero aclarar que tampoco soy partidario de la intubación sistemática de todo paciente con TCE + convulsiones. Simplemente quería remarcar un hecho que siempre me ha llamado la atención como es el que en la mayoría de guías sobre el manejo del TCE en el niño se menciona este tema sin matices. Como se ha aclarado, la decisión debe ser indivudual y es necesario calibrar la verdadera indicación.

No obstante:

En cualquier momento de la valoración.
Si el paciente está agitado hay que tratar enérgicamente la agitación con analgésicos potentes y sedación, pues la agitación aumenta la PIC y aumenta el riesgo de lesiones secundarias, de la columna cervical y otras, especialmente durante el traslado. Si la agitación se debe al TCE, por las dosis que precisa casi siempre supone intubar al paciente.

:

La crisis epiléptica tónicoclónica generalizada en la fase aguda del TCE es potencialmente muy perjudicial. En primer lugar durante la fase de convulsiones se produce apnea, con lo que disminuye el aporte de oxígeno al cerebro; aumentan la presión intracraneal y el riesgo de recibir traumatismos secundarios. Por otra parte, y que es más preocupante es el aumento de consumo cerebral de oxígeno al producirse una despolarización generalizada, con liberación masiva de neurotransmisores con efectos deletéreos en la microcirculación y que pueden agravar el edema.

Según entiendo, los mecanismos fisiopatológicos del daño cerebral son similares, o peores si cabe en las convulsiones, por lo que sería correcto plantearse la misma posible "consecuencia" en el manejo de estos pacientes (la intubación, quiero decir).

Las convulsiones no son un criterio de intubación.

Bueno, creo que esto se puede matizar. No todas las convulsiones son criterio de intubación (probablemente), pero pueden serlo si se cumple un hecho evidente, su persistencia:

The following categories of patients require a definitively secured airway :

1. Apnoea
2. Glasgow Coma Scale < 9 or sustained seizure activity.
3. Unstable mid-face trauma.
4. Airway injuries.
5. Large flail segment or respiratory failure.
6. High aspiration risk.
7. Inability to otherwise maintain an airway or oxygenation.

Tomado de: https://www.trauma.org/index.php/main/article/377/

En caso de una convulsión, al sedar y relajar al paciente lo llevamos a una situación en la que el paciente puede continuar en estado epiléptico y nosotros ser incapaces de verlo porque hemos anulado la expresión externa de la crisis. Y dicho rudamente se le fríe el cerebro.

Cierto es, pero una adecuada sedacion debería en principio permitir el control de las crisis comiciales sin que la relajación inducida las enmascare. Lo ideal es monitorizar a estos pacientes con EEG contínuo, supongo.

En fin, que el tema es jugoso

Un saludo.

 

[Cristian David]

Bueno, otro enlace que puede ser de interes:

https://www.scribd.com/doc/2558310/TCE-Escalas-de-Coma-Glasgow

 

[drag]

estoy de acuerdo con palas dijo lo correcto

 

[TWOJONEF]

Respuesta: ¿Cuando intubar en un TCE?

Eso esta mas que comprobado que cuando el Glassgow baja de 8 puntos,el paciente pierde mucho de los reflejos de proteccion de la via aerea,comienza a manejar mal las secresiones y empieza a aparecer la hipoxia y la hipercapnia y en la practica ese es el momento de controlar la via aerea y comenzar segun los gases en sangre a ventilar de forma asistida o dejarlo en espontanea pero con su via aerea asegurada,eso da muy buenos resultados y el paciente siempre lo agradece

 

[Alesiumch]

Respuesta: ¿Cuando intubar en un TCE?

Hola el manejo de la via aerea se debe realizar
frecuencia respiratoria +30 y menor de 10
saturacion de o2 - 85
glasgow - 8

 

[TWOJONEF]

Respuesta: ¿Cuando intubar en un TCE?

Todo muy bonito colega,pero lo que dices no se contrapone en nada a lo expuesto por mi,al contrario lo refuerza y denota que ha profundizado muy bien en el manual de PHTLS,lo felicito por complementar mi respuesta,gracias

 

[TUM SALVADOR AVILA JASSO]

Respuesta: ¿Cuando intubar en un TCE?

TODO PACIETE CON UN GLASGOW MENOR A 8 DEBE SER INTUBADO
1.- PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA
2.- AUXILIAR EN EL ESTADO DE SHOK
3.- MEJOR MANEJO EN LAS MANIOBRAS DE RCP

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: ¿Cuando intubar en un TCE?

2.- AUXILIAR EN EL ESTADO DE SHOK
3.- MEJOR MANEJO EN LAS MANIOBRAS DE RCP

Favor de apegarse al tema y no desviarlo. Estamos hablando de TCE, no de choque ni de RCP. Gracias.

 

[rcortega]

Respuesta: ¿Cuando intubar en un TCE?

Y recordemos que el uso excesivo de mayúsculas equivale a gritar, además de hacer más incómoda la lectura.

 

[Elier CG]

Respuesta: ¿Cuando intubar en un TCE?

El Manual de Soporte Vital en Trauma 2da edición de la SEMICYUC aconseja en pacientes con Glasgow menor de 9 y alto riesgo de compromiso de la vía aérea , hipoxemia no corregido con oxigenoterapia o hipercapnia aislar de manera segura la vía aérea con IOT.
y si mal no he revisado creo que el ATLS en su última edición también lo aconseja.....y tomo como valor para considerar un paciente en coma el GSC menor de 9….
En mi practica un paciente con alto riesgo y Glasgow al límite, además con posibilidades de trauma cerrado con mecanismo de compresión la entubación preventiva y la sedación no ayudarían a evitar complicación y hacer correcciones no retardadas por un procediendo previo…

 

[Yosisnel Consuegra]

Respuesta: ¿Cuando intubar en un TCE?

Saludos a todos por acá tratándose de la siguiente pregunta del post, pudiéramos decir
Sospeche HTIC si: bradicardia, depresión respiratoria, hipertensión (Triada de Cushing), signos de focalidad.
Fractura abierta y /o hundimiento craneal
Valore el aislamiento de vía aérea según las siguientes indicaciones:
Criterios respiratorios
FR < 10 rpm ó > 40 rpm.
SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85%
Gran trabajo respiratorio
Criterios gasométricos:
Hipercapnia que condiciona pH < 7.2
pH < 7.3 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
Inestabilidad neurológica
GCS £ 9 , como bien anuncia Elier por aca
Deterioro progresivo de la conciencia (disminución en más de un punto en GCS).

 

[Chessvecha]

Respuesta: ¿Cuando intubar en un TCE?

El marcador principal debe ser la escala de Glasgow, <8 ya se considera como TCE severo, siendo ya una de las indicaciones la ARM a fin de provacar hiperventilacion pa disminuir CO2, tb en estos casos esta indicada la sedacion, la relajacion aunque controvertida tb se usa en casos especiales. El resto de las indicaciones de intubar a un paciente ya son independientes. Siendo asi un TCE severo debera ser intubado.

 

[TWOJONEF]

Respuesta: ¿Cuando intubar en un TCE?

Coincidimos plenamente colega,en emergencias tu no puedes esperar por gasometrias,ni por nada, tienes que tomar una desicion rapida y esta te la da la Evaluacion Secundaria del SNC y actuas en consecuencia con esto,solamente podrias contar con la saturacion arterial de oxigeno que pudiera darte un oximetro de pulso pero tambien lo considero secundario porque tiene sus falsos positivos,lo mas importante es la escala de Glasgow por debajo de 8 puntos que eso nunca va a fallar
saludos
TWOJONEF

 

[Elier CG]

Respuesta: ¿Cuando intubar en un TCE?

Y la capnometria es muy sencible y util en prehospitalaria y la tenemos.....

 

[Tagarna]

Respuesta: ¿Cuando intubar en un TCE?

Se Intuba a un TEC cuando el galsgow es menor a 8 o no se puede mantener una via aerea permeable.Evaluando siempre el Trauma Cervical