¿Cuando intubar en un TCE?

yasnav

e-mergencista nuevo
Autor #1
Reanimación avanzada (Intubación en TCE)

perdón reanimación avanzada:

hola soy nueva en el foro, y mi pregunta es la siguiente:

¿Como debo decidir la intubacion de un paciente con traumatismo cefalo creaneano abierto y con tec cerrado?
exite alguna norma especial para no intubar..

desde ya muchas gracias.
 

Palas Atenea

e-mergencista experimentado
#2
Re: reanimacion abanzada

Se debe aislar la vía aérea en las siguientes situaciones:

- Glasgow <9
- Incapacidad de mantener permeable las vías respiratorias.
- Cuando se presente hipoxemia o hipercapnia.


Saludos
 

Jesus_FG

e-mergencista experimentado
#3
También cuando realices una sedoanalgesia profunda, por lo que comenta Palas de la permeabilidad de vías aéreas, o por la posibilidad de hipoventilación yatrógena.

Siguienteee..... :)
 

Belladonna

Super Moderator
Miembro del equipo
#11
gracias por lo aportado, pero cuando decido no intubar..
Veamos, yasnay, decidir intubar o no, es una decisón a tomar teniendo en cuenta al enfermo de forma global, viendo la patologia previa, el estado hemodinámico, la oxigenación, el estado neurológico, la calidad de vida,........., no debe ser una maniobra intespestiva ni está exenta de riesgos.

Se puede hablar de los protocolos para intubar, pero no podemos decidir por ti, es decir, nadie puede decirte cuando puedes o no puedes intubar sin tener datos del paciente ni saber nada sobre el mismo.

Un saludo.
 

marckux

e-mergencista experimentado
#12
Re: Reanimación avanzada (Intubación en TCE)

perdón reanimación avanzada:

hola soy nueva en el foro, y mi pregunta es la siguiente:

¿Como debo decidir la intubacion de un paciente con traumatismo cefalo creaneano abierto y con tec cerrado?
exite alguna norma especial para no intubar..

desde ya muchas gracias.
Bueno yo quería añadir un esquema en el que explico en qué momento intubar.
La intubación se integra en la valoración inicial del politraumatizado que es la misma que para el TCE, ya sea abierto o cerrado. Regla ABCDE y valoración secundaria. El proceso de evaluación es secuencial e intubaremos en el momento en el que detectemos el problema.
A. Vía aérea y control cervical:
Apnea o respiración agónica.
Signos de obstrucción de la vía aérea por inconsciencia si no podemos resolver el problema con medidas elementales (tracción mandibular, aspiración, guedel,...)
B. Ventilación y respiración:
Insuficiencia respiratoria (SatO2 menor de 90% - 95% o cianosis) que no responde a oxígeno a alto flujo.
C. Circulación:
Shock de cualquier etiología que no responde a medidas iniciales. Hay que conseguir TAS mínima de 100 - 110 mm Hg.
D. Neurológico:
En el paciente en coma con GCS <9.
Si hay deterioro progresivo en 3 puntos desde el GCS inicial.
Alteración pupilar manifiesta supuestamente secundaria a herniación transtentorial.
Valoración secundaria:
Signos externos de traumatismo craneal severo: fracturas con hundimiento, etc (no es una indicación pero puede ayudar en caso de dudas).
Signos externos de traumatismo facial ó cervical que pudieran comprometer la vía aérea.
Sospecha de quemaduras de la vía aérea por inhalación de humo, etc.
En cualquier momento de la valoración.
Si el paciente está agitado hay que tratar enérgicamente la agitación con analgésicos potentes y sedación, pues la agitación aumenta la PIC y aumenta el riesgo de lesiones secundarias, de la columna cervical y otras, especialmente durante el traslado. Si la agitación se debe al TCE, por las dosis que precisa casi siempre supone intubar al paciente.

Para mí otro criterio sería que el médico lo dude dos veces. Cuanto más precozmente intubemos al paciente lo haremos en mejores condiciones.

Contraindicaciones de la intubación:
Cuando consideramos al paciente como "no reanimable".
En los raros casos en los que se considere la vía aérea quirúrgica como primera opción (desastres craneofaciales).
Cuando el personal que la tiene que realizar no esté capacitado.
 

marckux

e-mergencista experimentado
#15
¿Que opinais de TCE con convulsiones: intubación siempre?
Las convulsiones no son un criterio de intubación.
Lo que hay que hacer es tratarlas agresivamente si se presentan: Yo uso benzodiacepinas y fenitoína.
Cuidado con los niños. Debido a la inmadurez relativa de su SNC, presentan convulsiones con frecuencia que suelen ser benignas y no significa que el niño tenga una lesión severa.
Si en el periodo postcrítico, depués de un tiempo prudencial (digamos 10 min) el paciente no va recuperando espontáneamente la conciencia, entonces consideraría la intubación.
Esto en general, luego cada caso es cada caso.
 

jenar

Super Moderator
Miembro del equipo
#16
Las convulsiones no son un criterio de intubación.

Lo digo, porque al menos en el caso de los niños, la mayoría de los trabajos establecen las convulsiones como criterio de intubación:

http://tratado.uninet.edu/c120406.html:

"...Signos como asimetría pupilar, focalidad neurológica, convulsiones, anomalías en el patrón respiratorio y ritmo cardíaco, hacen sospechar cuadros de herniación cerebral, ante lo cual, el paciente debe ser intubado..."

Y otros como:

http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLI... Urgencia/21.Pediatricas/TCE en pediatria.pdf (pag. 7)

Entonces, ¿cual es la diferencia en este caso con el manejo del TCE en el adulto?, ¿porqué lo que parece aconsejable para niños no lo es tanto para el adulto?

Un saludo.
 

marckux

e-mergencista experimentado
#17
disiento con los textos que muestras. A mi intubar a un niño porque presente una crisis convulsiva me parece una barbarida. En el próximo post te comentaré porqué.
 

annavescky

e-mergencista activo
#18
:shock: No creo que haya que llegar a esos extremos, sedar a un agitado no implica intubar, a no ser que la agitación sea debida a un TCE.
Perdón igual habeis cambiado de tema y no me he dado cuenta si es así lo siento. Pensaba que estabamos hablando de cnd intubar a un TCE, esta claro que no vas a meter un tubo al primero que se agite.
Un saludo!!
 

Noemi

e-mergencista experimentado
#19
Intubaremos a un adulto cuando éste presente un nivel de conciencia (Glasgow) menor de 8 puntos o cunado éste sea mayor de 8 y el paciente presente una respiración irregular con aumento del trabajo respiratorio (insuficiencia respiratoria) o un traumatismo facial importante, entre otros ejemplos.

Un niño será intubado cuando presente Glasgow menor de 8, imposibilidad para mantener la vía aérea permeable, imposibilidad de remonatar una insuficiencia respiratoria con un aporte de oxígeno suplementario, si está en shock, etc..

Un saludo
 

marckux

e-mergencista experimentado
#20
La crisis epiléptica tónicoclónica generalizada en la fase aguda del TCE es potencialmente muy perjudicial. En primer lugar durante la fase de convulsiones se produce apnea, con lo que disminuye el aporte de oxígeno al cerebro; aumentan la presión intracraneal y el riesgo de recibir traumatismos secundarios. Por otra parte, y que es más preocupante es el aumento de consumo cerebral de oxígeno al producirse una despolarización generalizada, con liberación masiva de neurotransmisores con efectos deletéreos en la microcirculación y que pueden agravar el edema.
A la hora de la valoración neurológica, lo que manda es el nivel de conciencia y las puplias (menos) para indicar la intubación. Veamos ejemplos:
TCE leve. GCS de 15/15 y el paciente presenta una convulsión de la que se recupera espontáneamente con un periodo postcrítico en el que el paciente presenta recuperación progresiva. ¿Hay alguien que intubaría a este paciente? Yo no.
TCE grave que presenta una convulsión: Se intuba porque es un TCE grave (GCS <9), no porque haya convulsionado.
TCE leve GCS 15 que presenta una convulsión y que se recupera con un GCS de 12 con tendencia subjetiva a que empeora. En este paciente consideraría la intubación por el deterioro brusco del Glasgow pero no por por la convulsión.
TCE moderado GCS 12 que presenta una convulsión y se recupera con un GCS 12. Trataría enérgicamente la crisis pero no intubaría.

La intubación cuando no está indicada plantea dos problemas graves:
- Imposibilita la valoración neurológica.
- En caso de una convulsión, al sedar y relajar al paciente lo llevamos a una situación en la que el paciente puede continuar en estado epiléptico y nosotros ser incapaces de verlo porque hemos anulado la expresión externa de la crisis. Y dicho rudamente se le fríe el cerebro.
 
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