Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

[cawide]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Bueno, una hypotermia moderada letargisa el organismo con un bajo metabolismo y baja necesidad de oxigeno. La idea es ganar tiempo evitar el colapso organico. Saludos

 

[samuelita]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Bueno, una hypotermia moderada letargisa el organismo con un bajo metabolismo y baja necesidad de oxigeno. La idea es ganar tiempo evitar el colapso organico. Saludos

Intentemos no mezclar temas aunque estén relacionados...

El tema de la hipotermia inducida se trata en estos otros enlaces:

https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=24697&highlight=hipotermia+inducida

https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=12907&highlight=hipotermia+inducida

https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=25195&highlight=hipotermia+inducida

https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=23513&highlight=hipotermia+inducida

Un saludo.

 

[cawide]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Siempre yo inoportuno.....

 

[samuelita]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Siempre yo inoportuno.....

Está bien el inciso sobre la hipotermia y relacionado con la resucitación cardiocerebral, pero aviso para no desviarnos mucho del tema principal...

Un saludo.

 

[cawide]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

OK

 

[alecam]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

No veo inconveniente en realizar las 200 compresiones en caso de contar con compañia, se realiza una rotacion coordinada y listo. El problema es cuando el respondiente es solitario y no cuenta con una condicion fisica acorde, Esto nos debe significar una razon mas para integrar nuestro entrenamiento con nuestra condicion fisica en pro de no desmejorar la calidad de las intervenciones.

 

[William2]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Has pensado en lo mal que se debe sentir el paciente despues de haber recibido 200 compresiones, eso es claro si, se salva. Yo particularmente no veo todavia ese metodo con buen ojo.

 

[cawide]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

En lo personal he tenido la oportunidad de hablar acerca del tema con pasientes resucitados muchas veses. En cuanto al mismo echo la mayoria no hace mas que decir pues que es un pasaje oscuro en su memoria.. no recuerdan nada y en cuanto al dolor toraxico pues que duele un poco; pero se pasa y quisa lo mas curioso de todo es que la mayoria de resucitados alcanzan un mejor estado general post-resucitacion y algunas molestias como por ejemplo sunbidos/ruidos en el oido desaparecen.

 

[jmm89]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Has pensado en lo mal que se debe sentir el paciente despues de haber recibido 200 compresiones, eso es claro si, se salva. Yo particularmente no veo todavia ese metodo con buen ojo.

Pues entre el posible dolor(que para valorarlo habria que hacer un estudio bastante más completo que una simple valoración subjetiva) que cede con toda seguridad en unos dias y la oxigenación del cerebro, que provoca daños irreversibles...
Pues creo que me quedo con la segunda.
Y más, cuando no veo la diferencia del supuesto dolor entre las 200 compresiones que dices no ver con buenos ojos y las compresiones sin cesar que se realizan actualmente en un paciente en PCR que se le presta soporte vital avanzado...
Que diferencia hay? Que en el SVB-SVI en vez de 30:2 se realizará 200:2 hasta la llegada de un recurso que preste SVA? Cuantas compresiones hay de diferencia?
Media hora de SVA(a más tiempo, más superficial és la diferencia entre un 30:2 y un 200:2) por 100 compresiones por minuto que se realizan actualmente, son 3000 compresiones. Supongamos un SVB de 10 minutos...que diferencia pueden haber en ese rango de 100 minutos entre un SVB con 30:2 con uno de 100:2. No se, pongamos que en uno se realizan 500 compresiones más que el otro(por decir algo). Va a influir significativamente en el estado del paciente, hacer 4000 compresiones o 3500?

En cambio, en la oxigenación cerebral del paciente, va a influir el hecho de reducir las paradas para insuflar en beneficio de augmentar el tiempo en el que mantenemos artificialmente la circulación del paciente?

Las maniobras de soporte vital tienen como uno de los objetivos mantener la oxigenación del cerebro mientras no se recupera el ritmo cardíaco. Una sangre muy oxigenada pero sin movimiento lo va a mantener? Una sangre con el oxigeno mínimo necesario con una circulación artificial lo va a mantener?

Ahora queda que determinen donde está esa frontera entre el mínimo oxigeno que debemos insuflar para que oxigene correctamente el cerebro. Actualmente está en realizar dos insuflaciones por cada 30 compresiones. Aumentará? Disminuirá?

Lo que no creo es que para ello se basen en un dolor, que para mi, es totalmente superficial, puesto que con los tiempos que se alargan las maniobras de RCP, no creo que entre 3500 compresiones o 4000 influya de manera significante en el dolor que un paciente pueda tener si le han realizado 3500 compresiones o 4000.

Un saludo.

 

[cawide]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Tienes razon Alecam, estar solo es otra historia. Nosotros pertenecemos a otra realidad. Siempre somos 2 en un carro y en paros llamamos inmediatamente un carro mas. el primer carro circu-oxigena y ala llegada del segundo carro se establece cpr mas avanzado; pero tambien he estado solo en un par de ocaciones donde llegamos sin equipos en situaciones extrañas pero bueno seguro que eso les pasa a muchos......

 

[cawide]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Deacuerdo JMM89, ademas el dolor se puede palear; pero el problema etico del vejetalismo es realmente serio. Por eso una buena circu-ventilacion desde el saque es elemental. Me imagino que existe diferencias o estilos de intervencion. Me gustaria leer sus experiencias para aprender. Yo suelo por ejemplo hacer participar a la familia en el lugar cuando existe alta posibilidad de vegetalismo. Hago la lectura en voz alta de la historia medica, la edad, un razonamiento acerca de la prognosis y le pregunto a los familiares cuales habrian sido los deseos del pasiente y la familia suele encontrar un pequeño consuelo en la decicion a tomar por que suena responsable y razonable. Por supuesto que en pasientes jovenes la historia es otra. Donde mayormente lo unico que puede consolar es el echo de presenciar que se hizo todo lo posible por salvar al pasiente. Tal vez en este contexto consuelo es mas como resignacion o aceptacion.

 

[JuanMi]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Me imagino que existe diferencias o estilos de intervencion. Me gustaria leer sus experiencias para aprender. Yo suelo por ejemplo hacer participar a la familia en el lugar cuando existe alta posibilidad de vegetalismo.

Por favor, ruego que no nos desviemos del tema principal de la discusión:
Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Enlace de interés:
https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=17691&highlight=informar+familia

Muchas gracias.

 

[William2]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Pues entre el posible dolor(que para valorarlo habria que hacer un estudio bastante más completo que una simple valoración subjetiva) que cede con toda seguridad en unos dias y la oxigenación del cerebro, que provoca daños irreversibles...
Pues creo que me quedo con la segunda.
Y más, cuando no veo la diferencia del supuesto dolor entre las 200 compresiones que dices no ver con buenos ojos y las compresiones sin cesar que se realizan actualmente en un paciente en PCR que se le presta soporte vital avanzado...
Que diferencia hay? Que en el SVB-SVI en vez de 30:2 se realizará 200:2 hasta la llegada de un recurso que preste SVA? Cuantas compresiones hay de diferencia?
Media hora de SVA(a más tiempo, más superficial és la diferencia entre un 30:2 y un 200:2) por 100 compresiones por minuto que se realizan actualmente, son 3000 compresiones. Supongamos un SVB de 10 minutos...que diferencia pueden haber en ese rango de 100 minutos entre un SVB con 30:2 con uno de 100:2. No se, pongamos que en uno se realizan 500 compresiones más que el otro(por decir algo). Va a influir significativamente en el estado del paciente, hacer 4000 compresiones o 3500?

En cambio, en la oxigenación cerebral del paciente, va a influir el hecho de reducir las paradas para insuflar en beneficio de augmentar el tiempo en el que mantenemos artificialmente la circulación del paciente?

Las maniobras de soporte vital tienen como uno de los objetivos mantener la oxigenación del cerebro mientras no se recupera el ritmo cardíaco. Una sangre muy oxigenada pero sin movimiento lo va a mantener? Una sangre con el oxigeno mínimo necesario con una circulación artificial lo va a mantener?

Ahora queda que determinen donde está esa frontera entre el mínimo oxigeno que debemos insuflar para que oxigene correctamente el cerebro. Actualmente está en realizar dos insuflaciones por cada 30 compresiones. Aumentará? Disminuirá?

Lo que no creo es que para ello se basen en un dolor, que para mi, es totalmente superficial, puesto que con los tiempos que se alargan las maniobras de RCP, no creo que entre 3500 compresiones o 4000 influya de manera significante en el dolor que un paciente pueda tener si le han realizado 3500 compresiones o 4000.

Un saludo.

Un saludo ante todo, lamento primeramente no haber respondido a esta intervencion antes. Mira yo particularmente, estoy de acuerdo con los avances que estan surgiendo con el tema de la RCP, pero no veo obsoleta la maniobra de resucitacion 30:2, es mas te digo; hace dos dias tuve que pasarme 40 minutos reanimando a un paciente y la tecnica que emplee fue la de 30:2, y dio resultado. Con esto no quiero caer en discucion con nadie simplemente es mi punto de vista. Aaaa, el paciente ya se encuentra de alta en su domicilio.

 

[Elier CG]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Un saludo ante todo, lamento primeramente no haber respondido a esta intervencion antes. Mira yo particularmente, estoy de acuerdo con los avances que estan surgiendo con el tema de la RCP, pero no veo obsoleta la maniobra de resucitacion 30:2, es mas te digo; hace dos dias tuve que pasarme 40 minutos reanimando a un paciente y la tecnica que emplee fue la de 30:2, y dio resultado. Con esto no quiero caer en discucion con nadie simplemente es mi punto de vista. Aaaa, el paciente ya se encuentra de alta en su domicilio.

Como comenta el jefe, la discusión es para revisar los artículos más actuales en el tema de la RCP y que se pudieran utilizar sus conclusiones en el año próximo, para las recomendaciones del ILCOR....y el tema fundamental que se ha comentado es sobre el aumento de las compresiones...donde los estudios más recientes abogan por la relación 50/2 o 200 compresiones en dos minutos sin sincronizar ventilaciones...es lo que más recientemente se ha publicado... en los post anterior pudieran revisar los vínculos a esos artículos...
Además de otras recomendaciones propuestas en estos estudios....

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

[...] estoy de acuerdo con los avances que estan surgiendo con el tema de la RCP, pero no veo obsoleta la maniobra de resucitacion 30:2, [...]

Sin acritud, quisiera hacer incapié en que nadie está preguntando quién está de acuerdo ni se está cuestionando la eficacia del protocolo actual (2005) en esta discusión. Por favor, continuemos aportando más información sobre el tema de la RCCP, MICR o CCR.

[...]la discusión es para revisar los artículos más actuales en el tema de la RCP y que se pudieran utilizar sus conclusiones en el año próximo, para las recomendaciones del ILCOR....y el tema fundamental que se ha comentado es sobre el aumento de las compresiones...donde los estudios más recientes abogan por la relación 50/2 o 200 compresiones en dos minutos sin sincronizar ventilaciones[...]​

​

Precisamente esto es lo que se discute en este tema. Por lo mismo dejo enlace a un artículo sobre el tema de las compresiones sin ventilar, que es el mismo que he dejado en esta otra discusión:

Passive Oxygen Insufflation is superior to BVM for Witnessed VF Out-of-hospital cardiac arrest.pdf
Insuflación Pasiva de Oxígeno es superior a la BVM para el paro cardiaco (FV) presenciado fuera del hospital

Salu2
​

 

[Elier CG]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Buen articulo Skaw y uno más de este grupo de Arizona que está a mi parecer a la vanguardia con su método de compresiones ininterrumpidas en el tema de la RCCP....aunque poco significativo la diferencia entre la supervivencia fue en la parada presenciada donde más se noto la diferencia cuando el ritmo presenciado fue FV/TV...38,2 % Vs 25,8....y de manera total la diferencia fue 10 % Vs 9,5...de supervivencia entre ventilación pasiva y ventilación con BVM....destacar que todos fueron asistido por el método de compresiones mínimamente ininterrumpidas ...

Esto es algo que ya se había tocado en el estudio japonés
SOS-KANTO, del que ya se ha comentado aquí....y se menciona en este articulo...

 

[William2]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Artículo nº 1447. Vol 9 nº 12, diciembre 2009.
Autor: Juan B. López Messa

Mayor supervivencia del paro cardiaco al reducir las interrupciones de las compresiones torácicas​

Artículo original: Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D, Powell J, Callaway CW, Bishop D, Vaillancourt C, Davis D, Aufderheide TP, Idris A, Stouffer JA, Stiell I, Berg R. Circulation 2009; 120(13): 1241-1247. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El paro cardiaco súbito es un proceso con una elevada mortalidad. La proporción de tiempo en el que se realizan compresiones torácicas (CT) durante la resucitación cardiopulmonar (RCP) es un aspecto clave de la misma, habiendo demostrado algunos estudios que las CT se realizan solamente en el 50% del tiempo de la RCP [1, 2].

Resumen: Estudio multicéntrico de cohorte, dentro del proyecto ROC [3]. Se evaluó la fracción de tiempo empleado en la RCP para las CT y su efecto sobre la supervivencia en pacientes con paro cardiaco extrahospitalario con ritmo inicial de FV o TVSP. Se analizaron los registros de 506 pacientes. La fracción de tiempo dedicado a las CT durante intervalos de 1 minuto se midió por los cambios en la impedancia torácica registrada por los electrodos del monitor-desfibrilador. Los pacientes fueron clasificados en cinco grupos, de acuerdo a la proporción media de tiempo dedicado a las CT: 0%-20% (100 pacientes), 21%-40% (74), el 41%-60% (117), el 61%-80 % (143), y el 81%-100% (72). El 71% de los paros fueron presenciados, el 34% ocurrieron en lugar público, el 51% recibieron RCP por testigos y el 23% sobrevivieron. Tras ajustar por posibles variables confusoras (edad, sexo, localización, RCP por testigos, paro presenciado y tiempo de respuesta), la odds ratio (OR) para la supervivencia al alta fue 3,01 (IC 95% 1,37 a 6,5 en el grupo con un promedio de CT de 61%-80% y de 2,33 (IC 95% 0,96 a 5,63) en el grupo de 81%-100%, en relación con el grupo con menor promedio.

Comentario: El hallazgo de una mayor supervivencia en el grupo con una fracción 61%-80% es muy interesante. Aunque el estudio no puede probar causalidad de forma determinante, una relación causal tiene sentido biológico, estimando los autores que un aumento del 10% en la fracción de CT se traduciría en una OR de 1,11 para la supervivencia. Confirma que un aumento en la fracción de CT en la RCP fuera del hospital es un factor independiente de supervivencia al alta hospitalaria, como han señalado los estudios de la denominada resucitación cardiocerebral [4], al igual que otro todavía más reciente que indica que la ventilación pasiva produce mayor supervivencia que la ventilación artificial durante la RCP [5]. En un editorial que acompaña al estudio comentado, Ewy se pregunta incluso si se deberían cambiar los protocolos de resucitación en cuanto a las relaciones compresión/ventilación, sin esperar a las guías de 2010 [6].

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
Comité Directivo. Plan Nacional de RCP. SEMICYUC
©REMI, https://remi.uninet.edu. Diciembre 2009.

Enlaces:

1. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-ofhospital cardiac arrest. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, Sorebo H, Svensson L, Fellows B, Steen PA. JAMA 2005; 293: 299-304. [PubMed]
2. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich JW, Porter ME, Ewy GA. Circulation 2001; 104: 2465-70. [PubMed]
3. El proyecto ROC ("Resuscitation Outcomes Consortium"): una iniciativa para mejorar los resultados de la resucitación. Lopez Messa JB. REMI 2008; 8 (: A88. [REMI]
4. Resucitación cardiocerebral. ¿Una nueva RCP?. Martín Hernandez H. REMI 2009; 9 (2): A95. [REMI]
5. Passive oxygen insufflation is superior to bag-valve-mask ventilation for witnessed ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest. Bobrow BJ, Ewy GA, Clark L, Chikani V, Berg RA, Sanders AB, et al. Ann Emerg Med 2009: 54:656-62. [PubMed]
6. Do modifications of the American Heart Association Guidelines Improve Survival of Patients with Out-of-Hospital Cardiac Arrest? Ewy GA. Circulation 2009; 119: 2542-4. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Resucitación cardiocerebral
• Sintaxis: cardiocerebral resuscitation
  
• [Resultados]

Palabras clave: Paro cardiaco, Resucitación Cardiocerebral, Compresiones torácicas, Pronóstico, Tratamiento.

Esto esta fresquecito....

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Esto esta fresquecito....

Pues sí, fresquecito en REMI, aunque es un artículo de Septiembre, donde hay una opinión de los autores, que me resulta muy interesante:

Artículo original: [...] Circulation 2009; 120(13): 1241-1247. [Resumen] [...] En un editorial que acompaña al estudio comentado, Ewy se pregunta incluso si se deberían cambiar los protocolos de resucitación en cuanto a las relaciones compresión/ventilación, sin esperar a las guías de 2010 [...]

Y esto ya es un hecho en algunos servicios de emergencia en los EEUU, donde directores médicos han decidido implementar protocolos de Mínima Interrupción y ventilación pasiva, aún cuando las recomendaciones estén a casi un año de salir. Esto me parece interesante, ya que viene de un artículo en Circulation, la publicación oficial de la AHA.

 

[Elier CG]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Pues en vista que además el autor de la revisión en REMI es uno de los miembros del Comité Directivo. Plan Nacional de RCP. SEMICYUC, siendo una sociedad que se rige por las recomendaciones de la ERC...ya casi esta hecho el consenso entre grandes sociedades científicas...a comprimir hasta caer...ji,ji...

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Resucitación cardiocerebral...nuevas perspectivas para el 2010!

Algo sobre el tema de Ventilar vs No Ventilar...

Artículo nº 1497. Vol 10 nº 4, abril 2010.
Autor: Gloria Andrade Vivero

Ventilación pasiva de oxígeno en la FV extrahospitalaria presenciada

Artículo original: Passive oxygen insufflation is superior to bag-valve-mask ventilation for witnessed ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest. Bobrow BJ, Ewy GA, Clark L, Chikani V, Berg RA, Sanders AB, Vadeboncoeur TF, Hilwig RW, Kern KB. Ann Emerg Med 2009; 54(5): 656-662. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las guías de resucitación cardiopulmonar (RCP) avanzada recomiendan ventilación con presión positiva, bien con bolsa y mascarilla o con intubación endotraqueal. Se han descrito efectos adversos por presión positiva excesiva, que pueden evitarse con ventilación pasiva. Por otra parte, la supresión de la ventilación con presión positiva puede aumentar la efectividad del masaje cardiaco.

Resumen: Este estudio retrospectivo compara los resultados de pacientes en parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria que recibieron RCP con mínimas interrupciones y ventilación pasiva con los que recibieron ventilación con bolsa-mascarilla. Se excluyeron los pacientes a los que no se inició RCP por evidentes signos de muerte, menores de 18 años, paradas presenciadas por personal del equipo de emergencias, o secundarias a causas no cardiológicas. El protocolo de RCP con mínimas interrupciones consistió en 1) 200 compresiones torácicas ininterrumpidas prechoque, 2) 200 compresiones torácicas ininterrumpidas postchoque antes de analizar el pulso, 3) dilación de intubación endotraqueal hasta tres ciclos de 200 compresiones y 4) administración de adrenalina antes o durante el segundo ciclo. Se realizó ventilación pasiva o ventilación con bolsa-mascarilla durante tres ciclos iniciales de 200 compresiones, realizando posteriormente, si procedía, intubación endotraqueal. El principal desenlace fue el estado neurológico* al alta hospitalaria. Los desenlaces secundarios fueron la recuperación de la circulación espontánea, supervivencia al ingreso, y supervivencia al alta con estado neurológico favorable. Se incluyeron 1.019 PCR extrahospitalarias, que fueron tratadas mediante RCP con mínimas interrupciones. De ellas, 459 pacientes recibieron ventilación pasiva y 560 ventilación con bolsa-mascarilla. En los casos de FV/TVSP presenciada, el estado neurológico favorable al alta fue mayor con ventilación pasiva que con ventilación con bolsa-mascarilla (38,2% frente a 25,8%). Entre las FV/TVSP no presenciadas la supervivencia fue similar en ambos grupos, así como los resultados neurológicos entre los supervivientes de ambos grupos.

Comentario: Este estudio muestra que en la FV/TVSP extrahospitalaria presenciada, los pacientes que reciben RCP con mínimas interrupciones con ventilación pasiva presentan mayor supervivencia al alta hospitalaria que los que recibieron ventilación con bolsa-mascarilla. La supervivencia fue mayor con ventilación con bolsa-mascarilla en las PCR no presenciadas o en las no desfibrilables, pero sin alcanzar significación estadística. Una limitación importante de este estudio es la falta de aleatorización. Hay pocos datos sobre las maniobras de RCP para valorar si las diferencias en la supervivencia se deben a las diferentes técnicas ventilatorias. Aunque este protocolo mostró beneficio en la ventilación pasiva precoz, no se ha determinado el potencial beneficio de la ventilación pasiva durante un periodo más prolongado; tampoco si la ventilación pasiva es útil en las paradas cardiorrespiratorias no presenciadas, y en los tipos de parada no desfibrilables. Los resultados deben ser confirmados mediante un ensayo clínico aleatorizado.

* Estado neurológico:

• Favorable: Alta a casa o a centro de rehabilitación.
• Desfavorable: Alta a centro de alta dependencia o cuidados crónicos o fallecimiento.

Gloria Andrade Vivero
Hospital Infanta Leonor, Madrid.
©REMI, https://remi.uninet.edu. Abril 2010.
Enlaces :

1. Cardiocerebral resuscitation improves adjusted neurologically intact adjusted neurologically intact survival of patients with out-of-hospital cardiac arrest. Kellum MJ, Kennedy KW, Barney R. Ann Emerg Med 2008; 52: 244-252. [PubMed]
2. Establishing Arizona´s statewide cardiac arrest reporting and educational network. Bobrow BJ, Vadeboncoeur TF; Clark L. Prehosp Emerg Care 2008; 12: 381-387. [PubMed]