Respuesta: Hipotermia terapéutica en PCR
Editorial. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca. ¿Y ahora qué?
La reciente publicación de dos estudios [1, 2], convenientemente comentados en REMI [3, 4], cuestionando los resultados en cuanto a supervivencia y buen resultado neurológico de la aplicación de hipotermia moderada tras la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH), plantean nuevas incógnitas para los clínicos, al afectar nuestras decisiones en el momento de tratar este tipo de situaciones, relativas a cuál debe ser el manejo de la temperatura corporal de los pacientes en coma resucitados tras una parada cardiaca, y si existe un objetivo específico en cuanto a la temperatura a la que mantenerlos. Estas publicaciones han llevado incluso a la presentación por el European Resuscitation Council de una declaración al respecto [5], anunciando la presentación próximamente de recomendaciones sobre el manejo de la temperatura corporal en estos pacientes.
Desde mediados del siglo pasado el uso de la hipotermia fue valorado como una medida más en la resucitación de los pacientes con parada cardiaca y diversos estudios experimentales continuaron aportando información sobre beneficios claros de esta terapéutica [6]. Esta evidencia se vio reforzada por la publicación en 2002 de dos estudios similares que reportaron una clara mejoría en la supervivencia y el resultado neurológico de pacientes en coma que habían sobrevivido a una PCEH por fibrilación ventricular [7, 8]. A partir de entonces las guías sobre resucitación de las sociedades científicas tanto del año 2005 como en el año 2010 recomendaron su aplicación sistemática en este tipo de pacientes [9, 10]. La hipotermia terapéutica y otro tipo de medidas de manejo tras la recuperación de la parada cardíaca, pasaron a ser el último eslabón de la cadena de supervivencia, aun basada únicamente es los dos referidos ensayos clínicos y otros estudios observacionales [11].
Los efectos protectores de la hipotermia terapéutica incluyen la reducción del metabolismo cerebral y la producción de radicales libres de oxígeno, la inhibición en la liberación de aminoácidos irritantes, la atenuación de la respuesta inmune durante la reperfusión y el edema cerebral y la inhibición de la apoptosis [12].
Tras los estudios publicados hace 10 años intentaron resolverse una serie de cuestiones [8] relativas a si debería aplicarse de forma temprana, durante cuánto tiempo, en qué temperatura como objetivo más exacto, y si era beneficiosa en otras situaciones diferentes a los ritmos desfibrilables (DF). Durante estos 10 años parecía que se habían ido aclarando y reforzado aspectos relativos a que debería realizarse un inicio temprano de la hipotermia, con un mantenimiento durante 24 horas y con unos márgenes de profundidad entre 32 y 34 °C.
Pero tras los estudios recientemente publicados se nos vuelven a plantear algunas preguntas de hace 10 años y que vamos a intentar responder más adelante:
¿Debemos hacer hipotermia terapéutica prehospitalaria? ¿Debemos continuar realizando hipotermia terapéutica en el hospital? Si es que sí, ¿a qué temperatura?, ¿por cuánto tiempo?, ¿con qué método?, ¿en qué pacientes?
Antes de todo ello deberíamos hacer un análisis, con una visión crítica, de los dos ensayos clínicos sobre hipotermia recientemente publicados, tratando de remarcar similitudes y diferencias de los pacientes incluidos en ambos, así como similitudes y diferencias con amplias series de pacientes con PCEH referidas en registros internacionales, tratando de preguntarnos y responder si los ensayos presentados son superponibles a los datos del “mundo real” reflejados en dichos registros de PCEH.
En el estudio de Kim et al [2], realizado en Seattle (USA), la supervivencia de los casos con ritmos DF fue de 63,5% de forma global, mientras que la del estudio de Nielsen et al [1], realizado en varios países europeos y Australia fue del 50%. La supervivencia global del estudio americano fue del 27,4% mientras que la del europeo-australiano fue del 51%. Las paradas fueron presenciadas en el 90% del estudio europeo-australiano y en el 61,1% del norteamericano. La realización por testigos de maniobras de resucitación cardiopulmonar fue del 73% en el estudio europea-australiano y del 56,5% en el norteamericano. Finalmente, la supervivencia global del estudio europeo-australiano fue del 31,2%, mientras que la del norteamericano fue del 8,9% (Tabla I). En resumen, existen claras diferencias entre los pacientes de ambos ensayos clínicos, y también y fundamentalmente entre los del estudio europeo-australiano y los grandes registros de parada cardiaca extrahospitalaria. De hecho el propio registro sueco de PCEH refleja datos muy diferentes con una supervivencia no superior al 10% de todos los casos de PCEH [13].
Los registros de parada cardíaca tanto extrahospitalaria como intrahospitalaria tienen un gran valor para adelantar el conocimiento de los cuidados en resucitación, así como las variaciones en las prácticas internacionales y son un reflejo del mundo real de esta patología [14]. A diferencia fundamentalmente del estudio europeo-australiano, la mayoría de los registros [15-19] muestran que el porcentaje de pacientes con ritmos DF estaría entre el 20 y el 30% de los casos, mientras que en el ensayo europeo-australiano estaba próximo al 80%. Asimismo, los registros muestran que la mayoría de las paradas cardíacas extrahospitalarias se producen en el ámbito de la residencia de las víctimas, mientras que en el referido ensayo clínico un elevado porcentaje de los casos se produjeron en lugares públicos. Por otro lado, el porcentaje de casos que recibieron resucitación cardiopulmonar por testigos fue muy elevado, superior al 70% en el ensayo europeo-australiano, cuando las mejores series de registro muestran un porcentaje de resucitación por testigos entre 30 y el 40% de los casos. Se ha demostrado que los factores más importantes asociados a la supervivencia de este tipo de pacientes son la aparición del evento en lugares públicos, la realización de maniobras de resucitación por los testigos y la presentación con ritmos DF. La aplicación correcta de los primeros eslabones de la cadena de la supervivencia favorece de forma clara la supervivencia de las víctimas [20, 21]. Si estas circunstancias prehospitalarias se aplican en el entorno donde se realizó el ensayo clínico europeo-australiano hacen muy probable que las posibilidades de supervivencia se vean incrementadas respecto a otros entornos donde la aplicación de los primeros eslabones de la cadena de la supervivencia no sea de la misma calidad de donde se realizó el estudio, y por tanto el análisis de una sola medida no obtenga claros beneficios si otros muchos factores de demostrada utilidad se encuentran en todos los pacientes incluidos.
Por otro lado, el ensayo clínico sobre hipotermia prehospitalaria [2] fue realizado en una de las regiones del mundo donde la respuesta a los casos de parada cardiaca extrahospitalaria está mejor organizada y los resultados de supervivencia son mejores, donde la realización de RCP por testigos es en un porcentaje muy elevado de los casos y los cuidados postparada están estandarizados y protocolizados [22]. Puede por tanto que se trate de un entorno con condiciones ideales de asistencia global a este proceso y donde el análisis de una sola medida como la hipotermia no vea influencia sobre los resultados.
Así mismo, respecto a la hipotermia prehospitalaria, el estudio de Kim et al [2] viene a confirmar los resultados de diversos estudios previos en los que no se demostró beneficio sobre la supervivencia pero sí sobre la consecución de hipotermia en un menor tiempo después de la parada [23, 24]. Tal vez la aparición de efectos secundarios como recaída en situación de parada cardiaca o desarrollo de edema pulmonar podrían indicar lo inadecuado de su realización, si bien podrían verse influenciados estos resultados por el método de enfriamiento empleado (infusión de suero frío intravenoso), que bien podría evitarse mediante otros procedimientos de enfriamiento utilizados y de demostrada facilidad de realización y eficacia en la consecución de la hipotermia temprana [25].
Tratemos entonces de responder a las cuestiones anteriormente planteadas.
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Editorial. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca. ¿Y ahora qué?
La reciente publicación de dos estudios [1, 2], convenientemente comentados en REMI [3, 4], cuestionando los resultados en cuanto a supervivencia y buen resultado neurológico de la aplicación de hipotermia moderada tras la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH), plantean nuevas incógnitas para los clínicos, al afectar nuestras decisiones en el momento de tratar este tipo de situaciones, relativas a cuál debe ser el manejo de la temperatura corporal de los pacientes en coma resucitados tras una parada cardiaca, y si existe un objetivo específico en cuanto a la temperatura a la que mantenerlos. Estas publicaciones han llevado incluso a la presentación por el European Resuscitation Council de una declaración al respecto [5], anunciando la presentación próximamente de recomendaciones sobre el manejo de la temperatura corporal en estos pacientes.
Desde mediados del siglo pasado el uso de la hipotermia fue valorado como una medida más en la resucitación de los pacientes con parada cardiaca y diversos estudios experimentales continuaron aportando información sobre beneficios claros de esta terapéutica [6]. Esta evidencia se vio reforzada por la publicación en 2002 de dos estudios similares que reportaron una clara mejoría en la supervivencia y el resultado neurológico de pacientes en coma que habían sobrevivido a una PCEH por fibrilación ventricular [7, 8]. A partir de entonces las guías sobre resucitación de las sociedades científicas tanto del año 2005 como en el año 2010 recomendaron su aplicación sistemática en este tipo de pacientes [9, 10]. La hipotermia terapéutica y otro tipo de medidas de manejo tras la recuperación de la parada cardíaca, pasaron a ser el último eslabón de la cadena de supervivencia, aun basada únicamente es los dos referidos ensayos clínicos y otros estudios observacionales [11].
Los efectos protectores de la hipotermia terapéutica incluyen la reducción del metabolismo cerebral y la producción de radicales libres de oxígeno, la inhibición en la liberación de aminoácidos irritantes, la atenuación de la respuesta inmune durante la reperfusión y el edema cerebral y la inhibición de la apoptosis [12].
Tras los estudios publicados hace 10 años intentaron resolverse una serie de cuestiones [8] relativas a si debería aplicarse de forma temprana, durante cuánto tiempo, en qué temperatura como objetivo más exacto, y si era beneficiosa en otras situaciones diferentes a los ritmos desfibrilables (DF). Durante estos 10 años parecía que se habían ido aclarando y reforzado aspectos relativos a que debería realizarse un inicio temprano de la hipotermia, con un mantenimiento durante 24 horas y con unos márgenes de profundidad entre 32 y 34 °C.
Pero tras los estudios recientemente publicados se nos vuelven a plantear algunas preguntas de hace 10 años y que vamos a intentar responder más adelante:
¿Debemos hacer hipotermia terapéutica prehospitalaria? ¿Debemos continuar realizando hipotermia terapéutica en el hospital? Si es que sí, ¿a qué temperatura?, ¿por cuánto tiempo?, ¿con qué método?, ¿en qué pacientes?
Antes de todo ello deberíamos hacer un análisis, con una visión crítica, de los dos ensayos clínicos sobre hipotermia recientemente publicados, tratando de remarcar similitudes y diferencias de los pacientes incluidos en ambos, así como similitudes y diferencias con amplias series de pacientes con PCEH referidas en registros internacionales, tratando de preguntarnos y responder si los ensayos presentados son superponibles a los datos del “mundo real” reflejados en dichos registros de PCEH.
En el estudio de Kim et al [2], realizado en Seattle (USA), la supervivencia de los casos con ritmos DF fue de 63,5% de forma global, mientras que la del estudio de Nielsen et al [1], realizado en varios países europeos y Australia fue del 50%. La supervivencia global del estudio americano fue del 27,4% mientras que la del europeo-australiano fue del 51%. Las paradas fueron presenciadas en el 90% del estudio europeo-australiano y en el 61,1% del norteamericano. La realización por testigos de maniobras de resucitación cardiopulmonar fue del 73% en el estudio europea-australiano y del 56,5% en el norteamericano. Finalmente, la supervivencia global del estudio europeo-australiano fue del 31,2%, mientras que la del norteamericano fue del 8,9% (Tabla I). En resumen, existen claras diferencias entre los pacientes de ambos ensayos clínicos, y también y fundamentalmente entre los del estudio europeo-australiano y los grandes registros de parada cardiaca extrahospitalaria. De hecho el propio registro sueco de PCEH refleja datos muy diferentes con una supervivencia no superior al 10% de todos los casos de PCEH [13].
Los registros de parada cardíaca tanto extrahospitalaria como intrahospitalaria tienen un gran valor para adelantar el conocimiento de los cuidados en resucitación, así como las variaciones en las prácticas internacionales y son un reflejo del mundo real de esta patología [14]. A diferencia fundamentalmente del estudio europeo-australiano, la mayoría de los registros [15-19] muestran que el porcentaje de pacientes con ritmos DF estaría entre el 20 y el 30% de los casos, mientras que en el ensayo europeo-australiano estaba próximo al 80%. Asimismo, los registros muestran que la mayoría de las paradas cardíacas extrahospitalarias se producen en el ámbito de la residencia de las víctimas, mientras que en el referido ensayo clínico un elevado porcentaje de los casos se produjeron en lugares públicos. Por otro lado, el porcentaje de casos que recibieron resucitación cardiopulmonar por testigos fue muy elevado, superior al 70% en el ensayo europeo-australiano, cuando las mejores series de registro muestran un porcentaje de resucitación por testigos entre 30 y el 40% de los casos. Se ha demostrado que los factores más importantes asociados a la supervivencia de este tipo de pacientes son la aparición del evento en lugares públicos, la realización de maniobras de resucitación por los testigos y la presentación con ritmos DF. La aplicación correcta de los primeros eslabones de la cadena de la supervivencia favorece de forma clara la supervivencia de las víctimas [20, 21]. Si estas circunstancias prehospitalarias se aplican en el entorno donde se realizó el ensayo clínico europeo-australiano hacen muy probable que las posibilidades de supervivencia se vean incrementadas respecto a otros entornos donde la aplicación de los primeros eslabones de la cadena de la supervivencia no sea de la misma calidad de donde se realizó el estudio, y por tanto el análisis de una sola medida no obtenga claros beneficios si otros muchos factores de demostrada utilidad se encuentran en todos los pacientes incluidos.
Por otro lado, el ensayo clínico sobre hipotermia prehospitalaria [2] fue realizado en una de las regiones del mundo donde la respuesta a los casos de parada cardiaca extrahospitalaria está mejor organizada y los resultados de supervivencia son mejores, donde la realización de RCP por testigos es en un porcentaje muy elevado de los casos y los cuidados postparada están estandarizados y protocolizados [22]. Puede por tanto que se trate de un entorno con condiciones ideales de asistencia global a este proceso y donde el análisis de una sola medida como la hipotermia no vea influencia sobre los resultados.
Así mismo, respecto a la hipotermia prehospitalaria, el estudio de Kim et al [2] viene a confirmar los resultados de diversos estudios previos en los que no se demostró beneficio sobre la supervivencia pero sí sobre la consecución de hipotermia en un menor tiempo después de la parada [23, 24]. Tal vez la aparición de efectos secundarios como recaída en situación de parada cardiaca o desarrollo de edema pulmonar podrían indicar lo inadecuado de su realización, si bien podrían verse influenciados estos resultados por el método de enfriamiento empleado (infusión de suero frío intravenoso), que bien podría evitarse mediante otros procedimientos de enfriamiento utilizados y de demostrada facilidad de realización y eficacia en la consecución de la hipotermia temprana [25].
Tratemos entonces de responder a las cuestiones anteriormente planteadas.
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