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¿se derrumba la Hipotermia terapéutica en PCR?

Tema en 'Soporte Vital Avanzado Cardiológico. RCP avanzada' comenzado por Belladonna, 17 Dic 2013.

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  1. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Hipotermia terapéutica en PCR

    Editorial. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca. ¿Y ahora qué?
    La reciente publicación de dos estudios [1, 2], convenientemente comentados en REMI [3, 4], cuestionando los resultados en cuanto a supervivencia y buen resultado neurológico de la aplicación de hipotermia moderada tras la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH), plantean nuevas incógnitas para los clínicos, al afectar nuestras decisiones en el momento de tratar este tipo de situaciones, relativas a cuál debe ser el manejo de la temperatura corporal de los pacientes en coma resucitados tras una parada cardiaca, y si existe un objetivo específico en cuanto a la temperatura a la que mantenerlos. Estas publicaciones han llevado incluso a la presentación por el European Resuscitation Council de una declaración al respecto [5], anunciando la presentación próximamente de recomendaciones sobre el manejo de la temperatura corporal en estos pacientes.

    Desde mediados del siglo pasado el uso de la hipotermia fue valorado como una medida más en la resucitación de los pacientes con parada cardiaca y diversos estudios experimentales continuaron aportando información sobre beneficios claros de esta terapéutica [6]. Esta evidencia se vio reforzada por la publicación en 2002 de dos estudios similares que reportaron una clara mejoría en la supervivencia y el resultado neurológico de pacientes en coma que habían sobrevivido a una PCEH por fibrilación ventricular [7, 8]. A partir de entonces las guías sobre resucitación de las sociedades científicas tanto del año 2005 como en el año 2010 recomendaron su aplicación sistemática en este tipo de pacientes [9, 10]. La hipotermia terapéutica y otro tipo de medidas de manejo tras la recuperación de la parada cardíaca, pasaron a ser el último eslabón de la cadena de supervivencia, aun basada únicamente es los dos referidos ensayos clínicos y otros estudios observacionales [11].

    Los efectos protectores de la hipotermia terapéutica incluyen la reducción del metabolismo cerebral y la producción de radicales libres de oxígeno, la inhibición en la liberación de aminoácidos irritantes, la atenuación de la respuesta inmune durante la reperfusión y el edema cerebral y la inhibición de la apoptosis [12].

    Tras los estudios publicados hace 10 años intentaron resolverse una serie de cuestiones [8] relativas a si debería aplicarse de forma temprana, durante cuánto tiempo, en qué temperatura como objetivo más exacto, y si era beneficiosa en otras situaciones diferentes a los ritmos desfibrilables (DF). Durante estos 10 años parecía que se habían ido aclarando y reforzado aspectos relativos a que debería realizarse un inicio temprano de la hipotermia, con un mantenimiento durante 24 horas y con unos márgenes de profundidad entre 32 y 34 °C.

    Pero tras los estudios recientemente publicados se nos vuelven a plantear algunas preguntas de hace 10 años y que vamos a intentar responder más adelante:

    ¿Debemos hacer hipotermia terapéutica prehospitalaria? ¿Debemos continuar realizando hipotermia terapéutica en el hospital? Si es que sí, ¿a qué temperatura?, ¿por cuánto tiempo?, ¿con qué método?, ¿en qué pacientes?

    Antes de todo ello deberíamos hacer un análisis, con una visión crítica, de los dos ensayos clínicos sobre hipotermia recientemente publicados, tratando de remarcar similitudes y diferencias de los pacientes incluidos en ambos, así como similitudes y diferencias con amplias series de pacientes con PCEH referidas en registros internacionales, tratando de preguntarnos y responder si los ensayos presentados son superponibles a los datos del “mundo real” reflejados en dichos registros de PCEH.

    En el estudio de Kim et al [2], realizado en Seattle (USA), la supervivencia de los casos con ritmos DF fue de 63,5% de forma global, mientras que la del estudio de Nielsen et al [1], realizado en varios países europeos y Australia fue del 50%. La supervivencia global del estudio americano fue del 27,4% mientras que la del europeo-australiano fue del 51%. Las paradas fueron presenciadas en el 90% del estudio europeo-australiano y en el 61,1% del norteamericano. La realización por testigos de maniobras de resucitación cardiopulmonar fue del 73% en el estudio europea-australiano y del 56,5% en el norteamericano. Finalmente, la supervivencia global del estudio europeo-australiano fue del 31,2%, mientras que la del norteamericano fue del 8,9% (Tabla I). En resumen, existen claras diferencias entre los pacientes de ambos ensayos clínicos, y también y fundamentalmente entre los del estudio europeo-australiano y los grandes registros de parada cardiaca extrahospitalaria. De hecho el propio registro sueco de PCEH refleja datos muy diferentes con una supervivencia no superior al 10% de todos los casos de PCEH [13].

    Los registros de parada cardíaca tanto extrahospitalaria como intrahospitalaria tienen un gran valor para adelantar el conocimiento de los cuidados en resucitación, así como las variaciones en las prácticas internacionales y son un reflejo del mundo real de esta patología [14]. A diferencia fundamentalmente del estudio europeo-australiano, la mayoría de los registros [15-19] muestran que el porcentaje de pacientes con ritmos DF estaría entre el 20 y el 30% de los casos, mientras que en el ensayo europeo-australiano estaba próximo al 80%. Asimismo, los registros muestran que la mayoría de las paradas cardíacas extrahospitalarias se producen en el ámbito de la residencia de las víctimas, mientras que en el referido ensayo clínico un elevado porcentaje de los casos se produjeron en lugares públicos. Por otro lado, el porcentaje de casos que recibieron resucitación cardiopulmonar por testigos fue muy elevado, superior al 70% en el ensayo europeo-australiano, cuando las mejores series de registro muestran un porcentaje de resucitación por testigos entre 30 y el 40% de los casos. Se ha demostrado que los factores más importantes asociados a la supervivencia de este tipo de pacientes son la aparición del evento en lugares públicos, la realización de maniobras de resucitación por los testigos y la presentación con ritmos DF. La aplicación correcta de los primeros eslabones de la cadena de la supervivencia favorece de forma clara la supervivencia de las víctimas [20, 21]. Si estas circunstancias prehospitalarias se aplican en el entorno donde se realizó el ensayo clínico europeo-australiano hacen muy probable que las posibilidades de supervivencia se vean incrementadas respecto a otros entornos donde la aplicación de los primeros eslabones de la cadena de la supervivencia no sea de la misma calidad de donde se realizó el estudio, y por tanto el análisis de una sola medida no obtenga claros beneficios si otros muchos factores de demostrada utilidad se encuentran en todos los pacientes incluidos.

    Por otro lado, el ensayo clínico sobre hipotermia prehospitalaria [2] fue realizado en una de las regiones del mundo donde la respuesta a los casos de parada cardiaca extrahospitalaria está mejor organizada y los resultados de supervivencia son mejores, donde la realización de RCP por testigos es en un porcentaje muy elevado de los casos y los cuidados postparada están estandarizados y protocolizados [22]. Puede por tanto que se trate de un entorno con condiciones ideales de asistencia global a este proceso y donde el análisis de una sola medida como la hipotermia no vea influencia sobre los resultados.

    Así mismo, respecto a la hipotermia prehospitalaria, el estudio de Kim et al [2] viene a confirmar los resultados de diversos estudios previos en los que no se demostró beneficio sobre la supervivencia pero sí sobre la consecución de hipotermia en un menor tiempo después de la parada [23, 24]. Tal vez la aparición de efectos secundarios como recaída en situación de parada cardiaca o desarrollo de edema pulmonar podrían indicar lo inadecuado de su realización, si bien podrían verse influenciados estos resultados por el método de enfriamiento empleado (infusión de suero frío intravenoso), que bien podría evitarse mediante otros procedimientos de enfriamiento utilizados y de demostrada facilidad de realización y eficacia en la consecución de la hipotermia temprana [25].
    Tratemos entonces de responder a las cuestiones anteriormente planteadas.

    Continua en página siguiente.......................
     
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  2. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Hipotermia terapéutica en PCR

    ¿Debemos hacer hipotermia terapéutica prehospitalaria? Aunque los resultados de diversos estudios han sido prometedores, en cuanto a facilitar la más rápida inducción de la hipotermia, facilitando la posterior aplicación de la misma en el hospital, los ensayos realizados no han demostrado repercusión en la supervivencia. Probablemente la realización de esta técnica en este ámbito haya de replantearse, seleccionando por un lado los casos y por otro no utilizando métodos de enfriamiento con infusión de líquidos fríos intravenosos. Otros métodos de enfriamiento como el enfriamiento trans-nasal evaporativo podrían ser de utilidad para conseguir en un menor tiempo la hipotermia [25], en caso de realizarse, y sin los efectos secundarios de la infusión intravenosa de líquidos fríos.

    ¿Debemos continuar realizando hipotermia terapéutica en el hospital? La respuesta en mi opinión es que sí debe hacerse o mejor dicho continuar haciéndose, como parece por los datos de que se dispone y de que se trata de una técnica implantada en la gran mayoría de las unidades que atienden este tipo de pacientes [26, 27]. Los resultados del estudio de Nielsen et al demuestran que no existe beneficio respecto a un control estricto de la temperatura evitando la hipertermia, pero tampoco, salvo hipopotasemia, demostraron efectos perjudiciales del tratamiento y como se ha referido se trata de un estudio realizado en pacientes con condiciones ideales, alejado de la realidad de muchos entornos. No quiero dejar de comentar los resultados del metaanálisis de ensayos clínicos presentado en REMI por Palencia-Herrejón [28], pues decanta la carga de la prueba hacia el no beneficio de la hipotermia, agrupando en mi opinión estudios que no son comparables, por su tamaño muestral, el momento en que fueron realizados, el tipo de pacientes estudiados y la diversidad de técnicas de enfriamiento empleadas. Así mismo, el peso del estudio de Nielsen et al sobre los metaanálisis, tanto sobre mortalidad como sobre recuperación cerebral, fue superior al 60% en ambos casos. Y destacar finalmente que el grupo sueco responsable del ensayo, viene desde hace tiempo mostrando su escepticismo sobre el papel de la hipotermia en este tipo de situaciones [29, 30]. Podrían haber encontrado lo que buscaban.

    Sí parece evidente que, si no se decide realizar hipotermia, es absolutamente necesario mantener una temperatura corporal de los pacientes no superior a los 36ºC, empleando los métodos que se precise para evitar en cualquier caso la hipertermia, y aplicar los protocolos generales de tratamiento del paciente crítico recuperado de una PCEH [31].

    Si por tanto continuamos aplicando hipotermia, ¿a qué temperatura? La reciente publicación del estudio piloto de hipotermia tras parada cardiaca del grupo español de López-de-Sa et al [32], ha demostrado que una mayor profundización de la misma hasta 32ºC produce mejores resultados que mantenerla a 34ºC. Se abre por tanto una puerta a que dentro de un mismo procedimiento como la hipotermia no todos los valores de temperatura corporal son similares en cuanto a consecución de resultados beneficiosos. No sería inadecuado seguir aplicando la hipotermia terapéutica a estos pacientes pero en niveles de 32ºC.

    ¿Por cuánto tiempo? El mantenimiento de la hipotermia en los niveles elegidos como objetivo debe mantenerse durante al menos 24 horas. Separando los periodos de inducción de la misma y no iniciando maniobras de recalentamiento hasta pasadas las 24 horas de mantenimiento de la temperatura corporal en el valor elegido [1, 32, 33].

    ¿Con qué método? Este es un aspecto que probablemente vaya a tener más relevancia de la que se pensaba. Los estudios primitivos utilizaban técnicas artesanales con inducción de la hipotermia a través de métodos externos con paquetes de hielo y aplicación forzada de aire sobre la superficie corporal. El desarrollo durante estos años de diversas técnicas de inducción y mantenimiento controlado de la hipotermia mediante sofisticados métodos externos o intravasculares supone un evidente cambio, pues aportan una mayor exactitud y estabilidad de las temperaturas objetivo. En el estudio de Nielsen et al [1], y tras la aplicación inicial de infusión de sueros intravenosos fríos, se utilizaron en todos los casos dispositivos de enfriamiento intravascular (24%) o de superficie (76%). Considero que es muy importante destacar en este punto, la necesidad de una estrecha monitorización neurológica continua durante el periodo de hipotermia terapéutica. Está demostrado que la aparición de actividad convulsiva empobrece el pronóstico de los pacientes. Dicha actividad es imposible de evidenciar desde el punto de vista clínico al estar los pacientes generalmente sometidos a bloqueo neuromuscular. Sería una recomendación más que valorable, la monitorización continua en estos pacientes del EEG con la que poder detectar actividades epileptiformes que tratar farmacológicamente o bien incluso a través de profundización de los niveles de hipotermia a que se esté sometiendo a los pacientes [32-34].

    ¿En qué pacientes? Los resultados de estudios previos parecían no aportar valor a la hipotermia en los casos originales con ritmos no DF [35], aunque no se habían realizado ensayos específicos en este grupo de pacientes. Los ensayos recientemente presentados [1, 2] orientan la línea de no aportar valor no solo a los DF, sino también a los no DF. Probablemente no haya que adoptar posturas maximalistas, sino individualizar los casos y utilizar las técnicas según se considere. Los ritmos no DF no siempre son el ritmo inicial en las víctimas de una PCEH. Probablemente de forma inicial se presentaron como ritmos DF pero la evolución de la parada degeneró en un ritmo no DF. Debería intentarse diferenciar por el tipo de pacientes. En aquellos pacientes sin antecedentes cardiológicos relevantes o conocidos, o bien con patología isquémica coronaria conocida, y que presentan un cuadro de PCEH, hay que pensar que el ritmo de inicio haya sido DF, aunque en el momento de la primera monitorización sea no DF, sobre todo si el tiempo transcurrido desde el colapso no se puede determinar. La posibilidad de supervivencia de estos pacientes podría ser más elevada y la aplicación de todas la medidas terapéuticas disponibles incluida la hipotermia es lo recomendable. Si se tratara de pacientes de edad avanzada con procesos patológicos crónicos cardiacos y a otros niveles, la aparición de una PCEH con un ritmo inicial no DF al ser monitorizado, orienta hacia un peor pronóstico y podría sugerir que la aplicación de la hipotermia terapéutica podría no ser beneficiosa o incluso perjudicial, sin perjuicio todo ello de establecer el resto de medidas de soporte contenidas en los protocolos [31, 36].


    En los pacientes con ritmos DF, y hasta nuevos datos, y en entornos diferentes a los del ensayo de Nielsen et al [1], como son los próximos a quien escribe [19], se debe continuar realizando hipotermia terapéutica tras la recuperación de la PCEH.

    Finalmente, una breve mención a la parada intrahospitalaria y la aplicación de hipotermia. Parece existir escasa evidencia que apoye su utilización sistemática. Los datos del registro americano de parada cardiaca hospitalaria únicamente arrojan como resultados la muy escasa utilización y la no influencia en la supervivencia [37]. Probablemente son necesarios estudios prospectivos aleatorizados en grupos de pacientes seleccionados, y en la práctica la recomendación sería la no realización sistemática de hipotermia, salvo en casos especialmente seleccionados por las características de los pacientes, pero quedando la incógnita de si también en estos casos deberá mantenerse una temperatura no superior a 36ºC. La respuesta parece afirmativa.


    Juan B. López Messa

    Servicio de Medicina Intensiva

    Complejo Asistencial de Palencia
    http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.

    La Bibliografía en la página siguiente.................
     
  3. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Hipotermia terapéutica en PCR




    Bibliografía:

    1. Nielsen N, et al. Targeted temperature management at 33ºC after cardiac arrest. N Engl J Med 2013; doi:10.1056/NEJMoa1310519
    2. Kim F, et al. Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and neurological status among adults with cardiac arrest. A randomized clinical trial. JAMA 2013; doi:10.1001/jama.2013.282173
    3. Palencia Herrejón E. Hipotermia frente a normotermia tras la parada cardiaca extrahospitalaria. [REMI 2013; 13(12): 1915]
    4. Diaz-Alersi R. Hipotermia prehospitalaria tras el paro cardiac. [REMI 2013; 13(12): 1914]
    5. Nolan J, et al. ERC Statement on targeted temperature management. Therapeutic hypothermia following cardiac arrest: recent studies on targeted temperature management. www.erc.edu. [PDF]
    6. Steen PA, et al. Hypothermia and barbiturates: individual and combined effects on canine cerebral oxygen consumption. Anesthesiology 1983; 58: 527-532.
    7. Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549-556.
    8. Bernard SA, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-563.
    9. Perez Vela JL, et al. Novedades en soporte vital avanzado. Med Intensiva 2011; 35: 373-387.
    10. Peberdy MA, et al. Part 9: Post-Cardiac Arrest Care 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122(suppl 3): S768-S786.
    11. Walters JH, et al. The role of hypothermia in post-cardiac arrest patients with return of spontaneous circulation: A systematic review. Resuscitation 2011; 82: 508-516.
    12. Bouch DC, et al. Post-cardiac arrest management: more than global cooling? British J Anaesthesia 2008; 100: 591-594.
    13. Strömsöe A, et al. Validity of reported data in the swedish cardiac arrest register in selected parts in Sweden. Resuscitation 2013; 84: 952-956.
    14. Goldberger ZD, Nichol G. Registries to measure and improve outcomes after cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2013; 19: 208-213.
    15. Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics 2013 update: A report from the American Heart Association. Circulation 2013-Update. Circulation 2013; 127: e6-e245.
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    24. Corral-Torres E, et al. La aplicación de hipotermia moderada tras la reanimación cardiaca iniciada en el medio extrahospitalario puede incrementar la supervivencia sin deterioro neurológico. Estudio de casos y controles. Emergencias 2012; 24: 7-12.
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    26. Molina R, et al. Training and performance on CPR in spanish intensive care units. Resuscitation 2011; 81(Suppl 2): S99.
    27. López Messa JB, Palencia Herrejón E. Hipotermia terapéutica tras el paro cardiaco (encuesta). [REMI 2008; 8(11): E15]
    28. Palencia Herrejón E. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. [REMI 2013; 13(12): A183]
    29. Nielsen N, et al. Outcome, timing and adverse events in therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 926-934.
    30. Nielsen N, et al. Adverse events and their relation to mortality in out-of-hospital cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia. Crit Care Med 2011; 39: 57-64.
    31. Rittenberger JC, Callaway CW. Temperature management and modern post-cardiac arrest care. N Engl J Med 2013; doi:10.1056/NEJMe1312700
    32. López-de-Sa, E et al. Hypothermia in Comatose survivors from out-of-hospital cardiac arrest: pilot trial comparing 2 levels of target temperature. 2012; 126: 2826-2833.
    33. Drabek D, et al. Therapeutic hypothermia on It´s 10th anniversary is, it time to turn the thermostat down? Circulation 2012; 126: 2803-2805.
    34. Cloostermans MC, et al. Continuous electroencephalography monitoring for early prediction of neurological outcome in postanoxic patients after cardiac arrest: A prospective cohort study. Crit Care Med 2012; 40: 2867-2875.
    35. Dumas F, et al. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca. ¿Solamente en ritmos desfibrilables? Hypothermia after cardiac arrest effective in both shockable and nonshockable patients? Insights from a large registry. Circulation 2011; 123: 877-886.
    36. Martín-Hernández H, et al. Manejo del síndrome posparada cardiaca. Med. Intensiva 2010; 34: 107-126.
    37. Nichol G, et al. Does induction of hypothermia improve outcomes after in-hospital cardiac arrest? Resuscitation 2013; 84: 620-625.
     
  4. Skrei

    Skrei e-mergencista experimentado

    Respuesta: Hipotermia terapéutica en PCR

    ""las PREGUNTAS que debemos hacernos son.: Hay que enfriar ? A quién ? Como ? Donde ? Cuando ? Cuanto ? Durante cuanto ? Amén de otras muchas que están por el camino... ""


     
  5. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Hipotermia terapéutica en PCR

    Posición del Plan Nacional de RCP sobre el uso de la hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca

    La Controversia actual generada a raíz de dos ensayos clínicos recientemente publicados en JAMA(1) y en New England Journal of Medicine (2), ampliamente comentados en REMI (3-7). Cuestionan dos aspectos importantes en el tratamiento de la temperatura tras la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH), como son el inicio o no de la hipotermia a nivel prehospitalario y cual debe ser la temperatura objetivo a alcanzar tras el retorno de la circulación espontánea (ROSC) en la PCEH. El Plan Nacional de RCP de la Semicyuc, a la vista de la misma quiere plantear su posición en cuanto al manejo de la temperatura corporal de los pacientes en coma resucitados tras la parada cardiaca.

    En el primero de estos estudios, la inducción de la hipotermia se consigue utilizando 2 litros de suero salino frío a 4º C en pacientes resucitados después de la PCEH. Aunque esta medida prehospitalaria disminuye la temperatura central en 1.2 - 1.3 º C a su llegada al hospital, y reduce en una hora el tiempo hasta alcanzar una temperatura objetivo por debajo de 34 ºC, no mejora la supervivencia ni el estado neurológico al alta hospitalaria, comparada con los que se inicia la hipotermia a su llegada al hospital(1). Este estudio fue realizado por un sistema de emergencias con un amplio historial en investigación y resucitación prehospitalaria, pero tiene algunas potenciales limitaciones:
    I) los pacientes randomizados para la intervención tuvieron más re-paradas lo cual posiblemente empeora la isquemia cerebral, que puede manifestarse con un incremento de los exitus más tarde, durante la hospitalización; II) el líquido frío fue asociado con una reducción de los niveles de Ph y PaO2, ambos predictores de peores resultados, por lo que el potencial beneficio de la HT prehospitalaria puede haber estado mitigado por estos efectos adversos asociados; y III) no se aportan datos a los 6 meses.
    En el segundo estudio (2), realizado también en pacientes con PCEH, siendo uno de los objetivos obtener una temperatura central entre 33 o 36º C, los resultados observados fueron que tampoco hubo diferencias en la mortalidad global, ni una mejor recuperación neurológica entre los dos grupos estudiados (hipo vs. normotermia). En este ensayo clínico existen también serias limitaciones: I) el staff de la UCI eran conscientes de la temperatura asignada durante su estancia en la misma; y II) no hay detalles de los datos sobre dosis y tipo de sedación o de bloqueantes neuromusculares, dado que la presencia de escalofríos y número de días de sedación afectan a la evaluación neurológica.

    Estamos de acuerdo con el excelente editorial comentado para REMI del Dr. López Messa(6) en el que analiza los diferentes aspectos, y destaca las diferencias epidemiológicas de estos dos ensayos clínicos referidos, con los datos que se disponen a nivel europeo, como son los elevados porcentajes de paradas cardiacas presenciadas (71% y 90%); RCP iniciada por testigos antes de que llegue el equipo de emergencias (68% y 73%), con un tiempo mediano de 1 minuto desde que se produce la parada hasta que se inician las maniobras de RCP básicas; ritmos desfibrilables hasta en un 80%; o las elevadas ROSC que llegan hasta un 94% y supervivencia de (63% y 50% ), que son bastante más superiores a las detectadas en nuestro país, y que en estos momentos son difícilmente realizables en nuestro medio. Esto podría explicar que estas medidas en este grupo de pacientes atendidos no se vean superadas por el beneficio de la HT. Las recomendaciones realizadas hasta el momento por las diferentes Sociedades Científicas como la AHA, ILCOR, Semicyuc en base a los ensayos clínicos realizados, metanálisis (8-10) diferentes al propuesto por el Dr. Palencia en REMI (5), revisiones sistemáticas (11,12), así como la actual posición del pasado 13 Diciembre del European Resuscitation Council (13), sugieren mantener la HT en el protocolo de manejo del síndrome postresucitación.

    El Plan Nacional de RCP de la Semicyuc recomienda continuar con la realización de esta medida protectora de las secuelas neurológicas, que han demostrado su eficacia anteriormente, en espera de que salgan a la luz nuevas evidencias o trabajos actualmente, en marcha (más de 24 ensayos clínicos en fase de reclutamiento disponibles en clinicaltrial.gov) (14).
    Es evidente que ante toda la información disponible, es ahora más necesario que nunca tener datos reales y locales de nuestra práctica clínica en este tópico y en nuestro país, fuera de lo que son ensayos clínicos de la PCRR y de HT, a través de la cumplimentación del registro nacional disponible en la web de Semicyuc (https://pcr-hipotermia.investigacion-intensivos.org), y seguir actuando con los protocolos establecidos tanto a nivel extrahospitalario como hospitalario, junto con el resto de medidas post resucitación.

    SEMICYUC | Posición del Plan Nacional de RCP sobre el uso de la hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca
     
  6. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Hipotermia terapéutica en PCR

    [FONT=Times New Roman, Times, serif]Hipotermia inducida en pacientes con shock tras parada cardiaca extrahospitalaria[/FONT]
    Artículo original: The association of targeted temperature management at 33 and 36 °C with outcome in patients with moderate shock on admission after out-of-hospital cardiac arrest: a post hoc analysis of the Target Temperature Management trial. Annborn M, Bro-Jeppesen J, Nielsen N, Ullén S, Kjaergaard J, Hassager C, Wanscher M, Hovdenes J, Pellis T, Pelosi P, Wise MP, Cronberg T, Erlinge D, Friberg H; The TTM-trial investigators. Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

    Introducción: El reciente estudio TTM, ampliamente comentado en REMI [1-3], ha demostrado que la hipotermia ligera (33ºC) no es superior a los cuidados estándar post-resucitación con evitación de la hipertermia (control estricto de la temperatura en 36ºC) en pacientes recuperados de una parada cardiaca extrahospitalaria. El estudio TTM excluyó, entre otros, a los pacientes con shock profundo tras la RCP (presión arterial sistólica persistentemente inferior a 80 mmHg a pesar de tratamiento), pero incluyó, a diferencia de los ensayos previos, a los pacientes con shock moderado. El presente estudio muestra los resultados del análisis post-hoc de dicho ensayo clínico sobre el subgrupo de pacientes con shock moderado.

    Resumen: En este análisis del TTM se incluyen los 139 pacientes que tras la RCP presentaron shock moderado: hipotensión (PA sistólica < 90 mmHg durante más de 30 minutos) o necesidad de medidas de soporte para mantener una PA sistólica ≥ 90 mmHg y/o signos de hipoperfusión. Los pacientes que presentaron shock comparados con los que no lo presentaron eran de mayor edad, había recibido más adrenalina durante la RCP, tuvieron una RCP de mayor duración, fueron resucitados más a menudo con dispositivos mecánicos, tuvieron un lactato más elevado y una mayor mortalidad que los que no presentaron shock. El desenlace primario analizado fue la mortalidad a los 180 días, y los secundarios la mortalidad en la UCI y a los 30 días, y la gravedad del shock (lactato, presión arterial media, balance hídrico y puntuación SOFA extendida). En los pacientes tratados con hipotermia hubo una tendencia no estadísticamente significativa a una mayor mortalidad en la UCI (61% frente a 44%; RR 1,37; IC 95% 0,99-1,91; P = 0,06) y a los 180 días (HR 1,33; IC 95% 0,88-1,98; P = 0,17). Esta diferencia en mortalidad se hizo significativa después de ajustar por las características basales (P = 0,03). Los pacientes tratados con hipotermia presentaron cifras más elevadas de lactato, mayor necesidad de vasopresores y puntuaciones SOFA cardiovascular más elevadas.

    Comentario: Los resultados en este subgrupo de pacientes del estudio TTM sugieren que la hipotermia inducida en los pacientes con shock tras la RCP no solo no es efectiva, sino que puede ser perjudicial. La principal limitación del estudio es que se trata de un análisis post-hoc; sin embargo son los datos más firmes existentes hasta ahora en esta subpoblación de pacientes recuperados de una parada cardiaca. Dada la ausencia de efectividad y el probable riesgo asociado a su uso, la hipotermia se debería considerar contraindicada en pacientes con shock tras la RCP.

    Eduardo Palencia Herrejón
    Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
    REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.


    Enlaces:
    • Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G, Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; the TTM Trial Investigators. N Engl J Med 2013; 369: 2197-2206. [PubMed] [REMI]
    • Palencia Herrejón E. Papel de la hipotermia tras la parada cardiaca: metaanálisis de ensayos clínicos. [REMI 2013; 13(12): A183]
    • Palencia Herrejón E. Hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca. ¿Y ahora qué?. [REMI 2013; 13(12): A185]
    Búsqueda en PubMed:

    • Enunciado: Hipoteremia en el shock tras la parada cardiaca
    • Sintaxis: shock[mh] AND heart arrest[mh] AND hypothermia, induced[mh]
    • [Resultados]

     
  7. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Hipotermia terapéutica en PCR

    Hipotermia post-PCR: ¿se derrumba un “pilar” del manejo post-PCR?


    Paciente recuperado de PCR súbito en su domicilio y que se encuentra insonsciente. Las recomendaciones dicen que deberíamos someterlo a hipotermia, pero éste gigantezco estudio randomizado publicado en New England Journal of Medicine podría hacernos cambiar de conducta…
    Los pacientes que recuperan la circulación espontánea luego de un PCR y permanecen inconscientes tienen alto riesgo de morir o sobrevivir con daño neurológico grave. En esos pacientes las guías internacionales recomiendan utilizar hipotermia terapéutica, pero la evidencia que soporta este tratamiento es escasa y se desconoce la temperatura ideal a la que se deben enfriar los pacientes.

    El objetivo de los autores fue comprar dos temeraturas objetivo: 33ºC y 36ºC. Incluyeron 939 pacientes con PCR recuperado de causa probablemente cardiológica, independiemente del ritmo de presentación (desfibrilable o no). Los resultados principales fueron los siguientes:
    • No hubo diferencia en la mortalidad al terminar el estudio (50% en el grupo 33ºC y 48% en el grupo 36ºC).
    • No hubo diferencia en los pacientes fallecidos o sobrevivientes con daño neurológico 180 días después del PCR (54% en el grupo 33ºC y 52% en el grupo 36ºC).
    • Los resultados fueron iguales al analizar 6 subgrupos de pacientes.
    • No encontraron diferencia en las complicaciones entre 33ºC y 36ºC.
    Discusión y conclusiones
    La evidencia que sustenta la recomendación internacional de hipotermia post-PCR es escasa. La primera preocupación al respecto surge de las complicaciones de enfriar todos los órganos del cuerpo, en vez de sólo el cerebro donde supuestamente existe un efecto protector. Los pacientes que sufren un PCR súbito son muy heterogéneos, por lo que probablemente en algunos la hipotermia tiene un efecto más deletéreo que en otros. Todavía no se identifica cuál es el grupo más beneficiado (si es que existe).
    La segundo punto poco claro es la temperatua objetivo. La recomendación actual es 32-34ºC y ha sido extrapolada de experimentos en animales; sin embargo, se han observado resultados similares con hipotermias más leves.
    Una de las principales diferencias de éste estudio con otros anteriores es el mantenimiento estricto de la temperatura objetivo durante 3 días, evitando activamente episodio de hipertermia.
    Las principales limitaciones del estudio fue su naturaleza “no ciega” y la ausencia de datos sobre sedación/bloqueo neuromuscular.
    Los autores concluyen que este estudio no permite identificar una ventaja al enfriar al paciente a 33ºC, comparado con 36ºC.

    Comentarios
    Este estudio es un buen ejemplo del dinamismo de la medicina. La hipotermia terapéutica ha sido considerada los últimos años como un tratamiento estándar después del PCR si el paciente continúa con compromiso de conciencia, pero este estudio bien diseñado cuestiona fuertemente (y quizás definitivamente) esta estrategia.
    Los autores comentan acertadamente que probablemente el beneficio esté en evitar la hipertermia en vez de inducir hipotermia. Está bien documentado cómo los episodios de hipertermia se asocian a peor pronóstico neurológico.
    Por el momento habrá que seguir haciendo lo que dicen las recomendaciones, pero teniendo claro que los beneficios de la hipotermia post-PCR están fuertemente cuestionados

    Fuente
    Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Åneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G,Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; TTM Trial Investigators. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013 Dec 5;369(23):2197-206.


    » Hipotermia post-PCR: ¿se derrumba un “pilar” del manejo post-PCR?
     
  8. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Respuesta: Hipotermia terapéutica en PCR

    Autor: Juan B. López Messa
    Informe Asesor del ILCOR sobre “Manejo de la Temperatura tras Parada Cardiaca”
    Artículo original: Temperature management after cardiac arrest: an advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation and the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Donnino MW, Andersen LW, Berg KM, Reynolds JC, Nolan JP, Morley PT, Lang E, Cocchi MN, Xanthos T, Callaway CW, Soar J, ILCOR ALS Task Force. Circulation 2015;132; 000-000.
    DOI: 10.1161/CIR.0000000000000313; published online October 4, 2015.
    Temperature Management After Cardiac Arrest


    Resumen: Como consecuencia de los últimos estudios aparecidos en la literatura científica en relación a la temperatura óptima en el manejo de los pacientes recuperados de una parada cardiaca, y con el fin de analizar el estado de la ciencia del denominado “Manejo con Control de la Temperatura” (definido como un tratamiento activo para conseguir y mantener una temperatura en un nivel específico durante un periodo definido), el grupo de trabajo de soporte vital avanzado del ILCOR (Comité Internacional de Unificación en Resucitación) ha llevado a cabo una revisión de la evidencia y formulado, en un documento actualizado, su posición respecto a este tema, realizando una revisión sistemática para intentar dar respuesta a tres cuestiones:

    1. ¿Debe realizarse un manejo con control de la temperatura en los pacientes que permanecen en coma tras la recuperación de la circulación espontánea (RCE)?
    2. ¿Cuál es el momento óptimo de inicio, si se realiza manejo con control de la temperatura?
    3. ¿Cuál es la duración óptima, si se realiza manejo con control de la temperatura?

    El grupo de trabajo utilizó para responder estas preguntas el método PICO [Población, Intervención, Comparación, Resultado (Outcome )], y llevó a cabo una extensa revisión de la literatura. Tras la evaluación resumió la evidencia utilizando el sistema GRADE. (Grading of Recomendations Assessment, Development and Evaluation). Finalmente, ha elaborado un documento de consenso donde se presentaban las recomendaciones al respecto, así como diversas cuestiones en aquellas áreas del conocimiento que precisan nuevas investigaciones.

    Recomendaciones:
    1. Se recomienda el manejo con control de la temperatura frente al manejo sin control de la misma, en pacientes adultos con parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) con un ritmo inicial desfibrilable que permanecen en coma tras la RCE (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
    2. Se sugiere el manejo con control de la temperatura en pacientes adultos con PCEH con un ritmo inicial no desfibrilable que permanecen en coma tras la RCE (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
    3. Se sugiere el manejo con control de la temperatura en pacientes adultos con parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH), con cualquier tipo de ritmo inicial que permanecen en coma tras la RCE (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
    4. Se recomienda seleccionar y mantener un objetivo de temperatura constante entre 32 y 36ºC, en aquellos pacientes en que se realice manejo con control de la temperatura (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
    5. No se recomienda el uso rutinario de enfriamiento prehospitalario con infusión rápida intravenosa de grandes volúmenes de fluidos fríos, inmediatamente tras la RCE (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
    6. Se sugiere que si se realiza manejo con control de la temperatura, su duración debe ser de al menos 24 h., tal como se aplicó en dos grandes ensayos clínicos previos.

    Cuestiones que quedan pendientes:
    1.¿Existen subpoblaciones en las que la prevención agresiva de la fiebre en lugar de manejo con control de la temperatura está justificada?
    2.¿Existen subpoblaciones en las que una temperatura de 32 a 34ºC es beneficiosa en comparación con 36ºC?. Por ejemplo, ¿son los pacientes con mayor daño neurológico los que más se benefician de una temperatura más baja?
    3.¿Existen subpoblaciones en las que una temperatura de 36ºC es beneficiosa en comparación con 32-34ºC, como en aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica o sangrado?
    4.¿Es de utilidad el enfriamiento intraparada o prehospitalario (entre 32 y 36ºC) mediante sistemas diferentes a la infusión intravenosa rápida de grandes volúmenes de fluidos fríos tras la RCE? ¿Podría esto ser de utilidad en aquellos pacientes en los que el tiempo de traslado a un hospital es más prolongado de lo habitual (p.ej. pacientes en áreas rurales)?
    5.¿Cuál es la duración ideal del manejo de control de la temperatura y de la prevención de la fiebre?
    6.¿Tiene el manejo con control de la temperatura, incluyendo varios objetivos de temperatura, efecto a largo plazo sobre los resultados neurocognitivos y funcionales?
    7.¿Tiene la elección de la sedación algún impacto o influencia en los resultados, particularmente con respecto a diferentes temperaturas?
    8.¿Cuáles son las razones de la discrepancia entre los datos en experimentos animales y los estudios clínicos en humanos, de los efectos del manejo con control de la temperatura?

    Juan B. López Messa
    Complejo Asistencial Universitario de Palencia
    http://www.medicina-intensiva.com/
     

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