RECOMENDACIONES (Tabla V)
Fracturas costales
La radiografía simple de tórax debe realizarse, de forma rutinaria, para
confirmar la sospecha clínica. En el caso de FC múltiples y en TT de elevada energía, el uso de la TAC está justificado para determinar la presencia y gravedad de lesiones asociadas (GR2)
Se recomienda ingreso hospitalario si se fracturan tres o más arcos costales, en el caso de fractura del primero o segundo arco costal, si hay lesiones y complicaciones asociadas graves y en casos de comorbilidad importante, especialmente en pacientes ancianos (GR3).
Es recomendable la vigilancia en UMI de pacientes con FC múltiples y comorbilidad grave (GR3).
En los casos de FC de los dos primeros arcos se requiere la exploración física y los estudios que descarten lesiones vasculares o nerviosas asociadas (GR4).
La analgesia epidural es superior a la infusión intravenosa de opiáceos en el control del dolor en los pacientes con FC múltiples o bilaterales.
Se recomienda una pauta de fisioterapia respiratoria para todos los pacientes con FC (Consenso de expertos).
En las FC bajas debe descartarse la presencia de lesiones abdominales (Consenso de expertos).
Tórax inestable (flail chest)
Se recomienda monitorización, estudios radiológicos y control de la gasometría arterial en los pacientes con tórax inestable que no precisan intubación inmediata (Consenso de expertos).
La VM no invasiva es una alternativa a la intubación en los pacientes con tórax inestable que desarrollan insuficiencia respiratoria y no tienen lesiones pulmonares o en otros órganos que indiquen una intubación orotraqueal y VM (GR5).
En general, sólo se recomienda la fijación quirúrgica en casos en los que la única causa de mantenimiento de la VM sea el tórax inestable, cuando hay que realizar una toracotomía por otras causas o cuando existe una toracoplastia traumática (GR3).
Lesiones pulmonares traumáticas.
Se recomienda el ingreso hospitalario de todos los pacientes afectos de una contusión pulmonar y su tratamiento con medidas generales, restricción hídrica y fisioterapia respiratoria (GR3).
La sutura simple es la mejor opción quirúrgica en las laceraciones pulmonares, procurando evitar las resecciones mayores, salvo en casos de estallido pulmonar masivo (GR4).
El tratamiento del hematoma pulmonar no complicado es la observación (GR4).
Neumotórax traumático.
El neumotórax traumático se trata, salvo en casos de neumotórax mínimos, con DP. Los casos de neumotórax a tensión y neumotórax abierto constituyen urgencias quirúrgicas inmediatas (Consenso de expertos).
La indicación quirúrgica del neumotórax traumático simple se limita a los casos de fugas aéreas mantenidas y cuando hay falta de expansión pulmonar (Consenso de expertos).
Hemotórax traumático.
Se recomienda cirugía urgente tras una valoración que incluya la edad, comorbilidad y alteraciones de la coagulación, considerando que es un hemotórax con posible indicación quirúrgica en los siguientes casos:
- Pacientes en shock hipovolémico o con inestabilidad hemodinámica y sospecha de una lesión intratorácica grave (Consenso de expertos).
- Sangrado persistente tras un volumen inicial de sangre drenado de 1000 cc (GR3).
- Sangrado mayor de 250 ml/h en las tres primeras horas (GR3).
- Sospecha de lesión intratorácica grave (Consenso de expertos).
La videotoracoscopia debe reservarse para pacientes con hemotórax persistente con estabilidad hemodinámica (GR4).
La videotoracoscopia está indicada en casos de hemotórax retenido, sobre todo si han fracasado el DP y la fibrinolisis endopleural (Consenso de expertos).
Roturas de la vía aérea
Ante la sospecha o diagnóstico de rotura traqueobronquial, la prioridad es asegurar la vía aérea y la oxigenación del paciente (Consenso de expertos).
Las bases del diagnóstico deben ser la exploración física y la radiografía simple de tórax, reservando la TAC para lesiones dudosas de evolución tórpida (GR3).
En casos de enfisema subcutáneo importante, insuficiencia respiratoria y neumotórax tratado con DP en el que hay ausencia de expansión pulmonar, hay que descartar de forma inmediata una rotura de la vía aérea principal ( Consenso de expertos).
Ante la sospecha de rotura traqueobronquial, debe realizarse una broncos copia. Los pacientes con rotura confirmada de la vía aérea e insuficiencia respiratoria deben ser tratados quirúrgicamente lo antes posible (Consenso de expertos).
El tratamiento conservador puede ser una alternativa en pequeñas lesiones, generalmente iatrogénicas que no tengan repercusión clínica ni lesiones asociadas de otros órganos intratorácicos (GR4).
Traumatismos cardiacos y de los grandes vasos mediastínicos
La contusión miocárdica se diagnostica correctamente mediante la determinación de las enzimas CK-MB y la troponina I. Salvo complicaciones, no requiere tratamiento específico (GR3).
El taponamiento cardiaco secundario a una herida por arma blanca se debe intervenir como una urgencia inmediata. La pericardiocentesis sólo debe realizarse como medida transitoria a la espera de la cirugía (GR6).
Las roturas de la aorta torácica descendente pueden ser tratadas mediante endoprótesis vasculares que presentan menor posibilidad de lesiones isquémicas medulares (GR3).
Complicaciones evolutivas y secuelas
Se recomienda cobertura antiséptica en el momento de colocar un DP, así como la administración profiláctica de antibióticos para prevenir la formación de empiemas pleurales (GR2).
La decorticación pleural está indicada en pacientes jóvenes con disminución de la capacidad respiratoria a consecuencia de un fibrotórax postraumático (GR3).
En fracturas esternales no consolidadas que se acompañan de dolor e inestabilidad está indicado el tratamiento quirúrgico (GR3).
Se recomienda el tratamiento en unidades especializadas en dolor crónico en aquellos pacientes con dolor residual por TT (GR4).
