¿Es mejor el soporte vital básico en una parada cardiaca extrahospitalaria?
Publicado: 29 Diciembre 2014 | Dr. Pablo Jorge Pérez
Estudio de cohortes observacional que comparó los efectos de la reanimación cardiopulmonar mediante soporte vital básico (SVB) contra soporte vital avanzado (SVA) en el pronóstico de pacientes que sufrieron una parada cardiaca extrahospitalaria.
La mayor parte de las paradas cardiacas extrahospitalarias atendidas por los servicios médicos de emergencia en los Estados Unidos son tratadas por personal entrenado en soporte vital avanzado, pero existe falta de evidencia sobre la superioridad del SVA sobre el soporte vital básico.
Se incluyeron 31.292 casos tratados mediante SVA y 1.643 mediante SVB entre el 1 enero de 2009 y el 2 de octubre de 2011. El objetivo primario analizó la supervivencia al alta hospitalaria, a los 30 y a los 90 días; mientras que los objetivos secundarios analizaron el pronóstico neurológico y el gasto médico incremental anual de los supervivientes.
La supervivencia al alta hospitalaria fue mayor en los pacientes que recibieron SVB (13,1% vs. 9,2% para el SVA; 4,0 [IC del 95%: 02,03 a 05,07] diferencia en puntos porcentuales), al igual que la supervivencia a los 90 días (8,0% vs 5,4% para el SVA; 2,6 [IC 95%: 1,2-4,0] punto porcentual de diferencia). El SVB se asoció con un mejor pronóstico neurológico en los pacientes hospitalizados (21,8% vs. 44,8% con peor pronóstico neurológico para el SVA; 23,0 [IC 95%: 18,6-27,4] punto porcentual de diferencia). El gasto médico incremental por superviviente adicional a 1 año para el SVB en relación con el SVA fue de 154.333 dólares.
Los pacientes que fueron tratados mediante SVB tras una parada cardiaca extrahospitalaria tuvieron mayor supervivencia al alta hospitalaria y a los 90 días en comparación con los que recibieron un SVA y eran menos propensos a experimentar secuelas neurológicas.
Comentario
La organización y optimización de los recursos en la atención prehospitalaria supone un reto ya que en la actualidad cerca del 90% de las paradas cardiacas no sobreviven. Generalmente cuando se activa una emergencia por parada cardiaca se moviliza un equipo de SVA, y dependiendo de la demora que pueda tener este se activa también un equipo de SVB. Ambos equipos coexisten y se complementan en la atención inicial, diferenciándose fundamentalmente en que el SVA usa técnicas invasivas, suelen emplear más tiempo en el lugar de la parada, y generan mayor uso y coste de los recursos. Actualmente no existe evidencia en términos de supervivencia a favor del SVA cuando se compara con un SVB coordinado y con tiempos acortados para la desfibrilación precoz.
En el estudio que analizamos se incluyeron las paradas cardiacas extrahospitalarias de origen no traumático en estados con costes económicos similares y con un sistema de emergencia que contara con SVB y SVA. Con el fin de balancear la muestra (31.292 casos en el grupo de SVA y 1.643 en el de SVB) los autores utilizaron un complejo análisis estadístico aplicando un propensity score y ajustado en función de numerosas variables. Asimismo también se llevaron a cabo otros análisis intermedios para analizar la sensibilidad de los resultados y evitar posibles factores de confusión (ritmo en el momento de la parada cardiaca, distancia al lugar de la parada, etc.).
La mortalidad global extrahospitalaria fue alta (90%) y acorde a series previas. La supervivencia al alta, a los 30 y 90 días fue superior en el grupo de SVB, y dichas diferencias persistían después de emparejar la muestra. El incremento en la mortalidad en el grupo de SVA estaba presente desde los primeros días de ingreso, manteniéndose en los meses siguientes como muestran los autores mediante una curva Kaplan-Meier.
El porcentaje de pacientes con peor pronóstico neurológico fue significativamente inferior en el grupo de SVB, mientras que el gasto sanitario promedio al año fue significativamente superior en el grupo de SVB, probablemente debido a la mayor supervivencia de este grupo, y por tanto a una mayor probabilidad de recibir cuidados sanitarios. Por otro lado se analizó el incremento del gasto sanitario anual por supervivencia adicional al año mostrando diferencias a favor del grupo de SVB (154.333 dólares vs. 206.775 dólares en SVA).
Los autores sugieren que 1.749 pacientes cada año que sufran una parada cardiaca extrahospitalaria podrían estar vivos a los 90 días si son tratados mediante SVB en lugar de SVA.
La organización de la atención extrahospitalaria de la parada cardiaca es compleja y cara, y las intervenciones médicas, el tiempo de transporte y la formación específica influyen de manera crucial en la supervivencia y morbilidad de los pacientes. El estudio muestra una mayor mortalidad en el grupo tratado mediante SVA, lo cual tiene su importancia ya que la mayor parte de las paradas cardiacas extrahospitalarias en el momento actual son atendidas por SVA.
La principal ventaja del SVA radica en la utilización de personal con mayor formación y en el uso de técnicas como la intubación endotraqueal y la medicación endovenosa, pero también acarrea inconvenientes como la falta de práctica regular en el manejo de la vía aérea, la aspiración de contenido gástrico, la interferencia con las compresiones torácicas, e incluso un aumento del retraso en llegar al hospital y por consiguiente en poner en marcha tratamientos "urgentes" como la revascularización coronaria.
A pesar de tratarse del mayor estudio que compara SVB con SVA en la parada cardiaca extrahospitalaria, presenta alguna limitaciones:
Referencia
Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest Treated by Basic vs Advanced Life Support
Publicado: 29 Diciembre 2014 | Dr. Pablo Jorge Pérez
Estudio de cohortes observacional que comparó los efectos de la reanimación cardiopulmonar mediante soporte vital básico (SVB) contra soporte vital avanzado (SVA) en el pronóstico de pacientes que sufrieron una parada cardiaca extrahospitalaria.
La mayor parte de las paradas cardiacas extrahospitalarias atendidas por los servicios médicos de emergencia en los Estados Unidos son tratadas por personal entrenado en soporte vital avanzado, pero existe falta de evidencia sobre la superioridad del SVA sobre el soporte vital básico.
Se incluyeron 31.292 casos tratados mediante SVA y 1.643 mediante SVB entre el 1 enero de 2009 y el 2 de octubre de 2011. El objetivo primario analizó la supervivencia al alta hospitalaria, a los 30 y a los 90 días; mientras que los objetivos secundarios analizaron el pronóstico neurológico y el gasto médico incremental anual de los supervivientes.
La supervivencia al alta hospitalaria fue mayor en los pacientes que recibieron SVB (13,1% vs. 9,2% para el SVA; 4,0 [IC del 95%: 02,03 a 05,07] diferencia en puntos porcentuales), al igual que la supervivencia a los 90 días (8,0% vs 5,4% para el SVA; 2,6 [IC 95%: 1,2-4,0] punto porcentual de diferencia). El SVB se asoció con un mejor pronóstico neurológico en los pacientes hospitalizados (21,8% vs. 44,8% con peor pronóstico neurológico para el SVA; 23,0 [IC 95%: 18,6-27,4] punto porcentual de diferencia). El gasto médico incremental por superviviente adicional a 1 año para el SVB en relación con el SVA fue de 154.333 dólares.
Los pacientes que fueron tratados mediante SVB tras una parada cardiaca extrahospitalaria tuvieron mayor supervivencia al alta hospitalaria y a los 90 días en comparación con los que recibieron un SVA y eran menos propensos a experimentar secuelas neurológicas.
Comentario
La organización y optimización de los recursos en la atención prehospitalaria supone un reto ya que en la actualidad cerca del 90% de las paradas cardiacas no sobreviven. Generalmente cuando se activa una emergencia por parada cardiaca se moviliza un equipo de SVA, y dependiendo de la demora que pueda tener este se activa también un equipo de SVB. Ambos equipos coexisten y se complementan en la atención inicial, diferenciándose fundamentalmente en que el SVA usa técnicas invasivas, suelen emplear más tiempo en el lugar de la parada, y generan mayor uso y coste de los recursos. Actualmente no existe evidencia en términos de supervivencia a favor del SVA cuando se compara con un SVB coordinado y con tiempos acortados para la desfibrilación precoz.
En el estudio que analizamos se incluyeron las paradas cardiacas extrahospitalarias de origen no traumático en estados con costes económicos similares y con un sistema de emergencia que contara con SVB y SVA. Con el fin de balancear la muestra (31.292 casos en el grupo de SVA y 1.643 en el de SVB) los autores utilizaron un complejo análisis estadístico aplicando un propensity score y ajustado en función de numerosas variables. Asimismo también se llevaron a cabo otros análisis intermedios para analizar la sensibilidad de los resultados y evitar posibles factores de confusión (ritmo en el momento de la parada cardiaca, distancia al lugar de la parada, etc.).
La mortalidad global extrahospitalaria fue alta (90%) y acorde a series previas. La supervivencia al alta, a los 30 y 90 días fue superior en el grupo de SVB, y dichas diferencias persistían después de emparejar la muestra. El incremento en la mortalidad en el grupo de SVA estaba presente desde los primeros días de ingreso, manteniéndose en los meses siguientes como muestran los autores mediante una curva Kaplan-Meier.
El porcentaje de pacientes con peor pronóstico neurológico fue significativamente inferior en el grupo de SVB, mientras que el gasto sanitario promedio al año fue significativamente superior en el grupo de SVB, probablemente debido a la mayor supervivencia de este grupo, y por tanto a una mayor probabilidad de recibir cuidados sanitarios. Por otro lado se analizó el incremento del gasto sanitario anual por supervivencia adicional al año mostrando diferencias a favor del grupo de SVB (154.333 dólares vs. 206.775 dólares en SVA).
Los autores sugieren que 1.749 pacientes cada año que sufran una parada cardiaca extrahospitalaria podrían estar vivos a los 90 días si son tratados mediante SVB en lugar de SVA.
La organización de la atención extrahospitalaria de la parada cardiaca es compleja y cara, y las intervenciones médicas, el tiempo de transporte y la formación específica influyen de manera crucial en la supervivencia y morbilidad de los pacientes. El estudio muestra una mayor mortalidad en el grupo tratado mediante SVA, lo cual tiene su importancia ya que la mayor parte de las paradas cardiacas extrahospitalarias en el momento actual son atendidas por SVA.
La principal ventaja del SVA radica en la utilización de personal con mayor formación y en el uso de técnicas como la intubación endotraqueal y la medicación endovenosa, pero también acarrea inconvenientes como la falta de práctica regular en el manejo de la vía aérea, la aspiración de contenido gástrico, la interferencia con las compresiones torácicas, e incluso un aumento del retraso en llegar al hospital y por consiguiente en poner en marcha tratamientos "urgentes" como la revascularización coronaria.
A pesar de tratarse del mayor estudio que compara SVB con SVA en la parada cardiaca extrahospitalaria, presenta alguna limitaciones:
- El menor número de pacientes en el grupo de SVB fue debido a que siempre que se activaba una parada cardiaca o síntomas como dolor torácico o dificultad respiratoria era el SVA el que acudía, y solo en caso de demora o imposibilidad de este, acudía el SVB.
- Otro posible factor de confusión podría estar en relación con las paradas cardiacas "fácilmente" reanimables debidas a un ritmo desfibrilable y que tras tratamiento efectivo por el SVB eran transferidas rápidamente al hospital, mientras que si se trataba de situaciones más prolongadas el SVB tenía que esperar la llegada del SVA, con mayor consumo de tiempo y acarreando un peor pronóstico. Este posible factor de confusión fue considerado por los autores llegando a la conclusión que el porcentaje de casos en que esto se producía era insuficiente para influir en los resultados.
- El estudio no analizó si la parada cardiaca había sido iniciada o desfibrilada por algún testigo antes de la llegada del servicio de emergencia, y su posible influencia en la situación neurológica.
- Los grupos fueron distribuidos según los códigos establecidos en Medicare, pudiendo existir servicios realizados por personal entrenado y acreditado en SVA, y haber realizado un servicio de SVB, pero haberlo registrado como SVA.
Referencia
Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest Treated by Basic vs Advanced Life Support
- Prachi Sanghavi, Anupam B. Jena, Joseph P. Newhouse, Alan M. Zaslavsky.
- doi:10.1001/jamainternmed.2014.5420.
