Gestante con dolor y sangramiento.

[Elier CG]

Un casito que traslade hace unos días, y me motivo a colgar.
Paciente gravidica, 30 años y 37 semanas de gestación; que se queja de dolor bajo vientre y presenta algunas manchitas rojitas claras. sus Antecendentes obstétricos de 2 embarazos y un aborto, APP de salud.
Vamos, chicos a repasar el tema.

Al moderador de casos clínicos, si cree pertinente que se coloque en la sección de Urgencias Ginecobstetricas, que lo mueva.

 

[NitoCba]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Bien empecemos por preguntas, si se puede:
¿Cuántos controles tiene hechos?
¿antecedentes de H.T.A.?
¿Cuando se le diagnóstico la APP?
¿Cómo estan los signos vitales de la madre?
¿Cómo están los latidos fetales?
¿Cómo andan las contracciones?

 

[Belladonna]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

¿El dolor se corresponde con contracciones?

¿Cuanto tiempo lleva con dolor?

¿Disuria, polaquiuria?

¿Toma algún medicamento?

¿Trauma previo?

¿Relaciones sexuales antes de comenzar con el dolor y el sangrado?

 

[Collazo]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Sangramiento del tercer trimestre, causa mas problable, placenta previa oclusiva total o parcial, la mas preocupante la total. Conducta de un emergencista, pues traslado como cualquier otra embarazada, evitar por todos los medios las contracciones, que lo mas inocuo es la hemodilucion para la disminucion de concentracion de oxcitocina en sangre, traslado a ginecobstetra urgente.....saludos

 

[Collazo]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

No paso nada durante el traslado? te sabes el final de la historia? aqui espero paciente. otro saludo

 

[Cleobulo]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

En el tercer trimestre las causas de metrorragia son:
Placenta previa, que suele ser indolora, y haber tenido varios episodios durante el embarazo
Abruptio placentae que si suele cursar con discreto dolor, aunque es mas frecuente en mujeres cerecanas a los 40 años.
Rotura de vasa previa
Rotura uterina en la que el sangrado externo es escaso ya que la mayor parte de la sangre queda en la cavidad abdominal, pero el estado general se deteriora rapidamente.
Para el diagnsotico diferencial necesitariamos saber:
Como es el comienzo del sangrado, cantidad y color de la sangre,si el claro por ir mezclado con liquido amniotico, estado general de la paciente, si existe dolor y sus características, cual es el tono uterio y si es posible el estado fetal.

 

[Elier CG]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Bien empecemos por preguntas, si se puede:
¿Cuántos controles tiene hechos?
¿antecedentes de H.T.A.?
¿Cuando se le diagnóstico la APP?
¿Cómo estan los signos vitales de la madre?
¿Cómo están los latidos fetales?
¿Cómo andan las contracciones?

Claro que se puede amigo, ya extrañaba tus casos , que aunque participo poco los sigo, así que me decidí a colgar este que me gusto,...lo hare en varios escenarios y quizás repita alguno,....ji,ji...
Bien los programados controles, 6 controles....no era hipertensa...lo de APP de salud es que no tenia APP..."era saludable"...hasta ahora estables los SV TA 100/70 mmHg; FC 96 x min; Temp 36,7 grados centígrados; FR 23 x min...FCF 123 por esteto de pinard....y tenia 2 contracciones en 10 min.

¿El dolor se corresponde con contracciones?

¿Cuanto tiempo lleva con dolor?

¿Disuria, polaquiuria?

¿Toma algún medicamento?

¿Trauma previo?

¿Relaciones sexuales antes de comenzar con el dolor y el sangrado?

Bellas si aumentaba el dolor durante las contracciones...y hacia 4 horas que comenzó el dolor,...y aunque estaba avisada de que debía hacer se nos demoro algo....quizás porque nosotros los profesionales somos los más indisciplinados...no interrogamos trastornos de la diuresis...no tomaba medicamentos...no trauma previo..y si interrogaos sobre las relaciones sexuales y las negó....

Sangramiento del tercer trimestre, causa mas problable, placenta previa oclusiva total o parcial, la mas preocupante la total. Conducta de un emergencista, pues traslado como cualquier otra embarazada, evitar por todos los medios las contracciones, que lo mas inocuo es la hemodilucion para la disminucion de concentracion de oxcitocina en sangre, traslado a ginecobstetra urgente.....saludos

Muy Bien profe, se nos estrena en este caso,....y le pregunto cómo evitaría las contracciones durante el traslado....ji,ji...y si me sé el final,..espero no habérselo comentado,...no recuerdo haberlo hecho...ji,ji...

En el tercer trimestre las causas de metrorragia son:
Placenta previa, que suele ser indolora, y haber tenido varios episodios durante el embarazo
Abruptio placentae que si suele cursar con discreto dolor, aunque es mas frecuente en mujeres cerecanas a los 40 años.
Rotura de vasa previa
Rotura uterina en la que el sangrado externo es escaso ya que la mayor parte de la sangre queda en la cavidad abdominal, pero el estado general se deteriora rapidamente.
Para el diagnsotico diferencial necesitariamos saber:
Como es el comienzo del sangrado, cantidad y color de la sangre,si el claro por ir mezclado con liquido amniotico, estado general de la paciente, si existe dolor y sus características, cual es el tono uterio y si es posible el estado fetal.

El sangrado comenzó con las contracciones, poca cantidad, manchas al comenzó, que no cedían y aumento algo según la paciente en la última almohadilla que se cambio...no había presencia de liquido al examinarla, lo que se vio fue sangre rojiza y coagulada con algo de flemaje...lo demás creo que lo respondí previamente amigo....

 

[Collazo]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Buena revision sobre causas de sangramiento de causa obstetrica, no nos olvidemos de las no obstetricas, con respecto a la rotura lo caracteristico no es la hemorragia externa y ademas debe haber dinamica uterina, en el abruptio el sangrado es oscuro, no es el caso, ademas el utero se pone leñoso y no creo que lo pasen por alto. por ultimo si tiene Foco fetal audible no es ni rotura ni abruptio, si pueden dar mas datos del examen fisico pues mejor. por la descripcion que hacen del cuadro clinico descartaria , rotura, abruptio y rotura de vasos previos y de las que quedan, a preocupar la placenta previa. No perder tiempo a trasladar.

 

[NitoCba]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Perdón por la pregunta que puede sonar pava pero, ¿despredió el tapón?

 

[Collazo]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

la mejor manera de evitar las contracciones es la que te mencione, hemodilución, en nuestro medio ClNa al 0.9%, asi suele resolver un porciento no despreciable, sobre todo para el tiempo que vamos a tener la paciente. ...muy bueno el caso, nos permite a todos revisar el tema y además hacer la adecuaciones a lo que debe hacer un emergencista.......hay mas de nosotros pendiente a la discusión de este caso...te cuento que quedamos en discutirlo un grupo de médicos emergencistas y licenciados en enfermería, todos amigos tuyos, pero después que avance un poco más el debate. saludos a todos

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Paciente gravidica, 30 años y 37 semanas de gestación; que se queja de dolor bajo vientre y presenta algunas manchitas rojitas claras. sus Antecendentes obstétricos de 2 embarazos y un aborto, APP de salud.

...6 controles....no era hipertensa... SV TA 100/70 mmHg; FC 96 x min; Temp 36,7 grados centígrados; FR 23 x min...FCF 123 por esteto de pinard....y tenia 2 contracciones en 10 min...

...aumentaba el dolor durante las contracciones...y hacia 4 horas que comenzó el dolor,...no tomaba medicamentos...no trauma previo..y si interrogaos sobre las relaciones sexuales y las negó....

El sangrado comenzó con las contracciones, poca cantidad, manchas al comenzó, que no cedían y aumento algo según la paciente en la última almohadilla que se cambio...no había presencia de liquido al examinarla, lo que se vio fue sangre rojiza y coagulada con algo de flemaje...

Pues todo parece indicar que la paciente ha comenzado con el trabajo de parto pues presenta contracciones frecuentes y salida de moco/sangre por vagina. Los signos vitales parecen adecuados y sin tener evidencia de salida franca de líquido amniótico podemos casi asegurar que no ha roto la bolsa. Lo que sigue en este caso sería valorar los cambios cervicales... ¿se realizó tacto vaginal? de ser así ¿cuál era la dilatación y el boramiento cervicales? En cuanto al sangrado... ¿era solo poco y con moco (como entendí en las respuestas previas) o en verdad había hemorragia transvaginal activa?

Teniendo estos datos, podremos decidir si transladamos o si debemos prepararnos para atender un parto fuera del hospital---

cómo evitaría las contracciones durante el traslado...

la mejor manera de evitar las contracciones es la que te mencione, hemodilución, en nuestro medio ClNa al 0.9%, asi suele resolver un porciento no despreciable,

Perdón pero la solución salina no tiene ningún efecto demostrado para evitar o disminuir las contracciones durante el trabajo de parto (TDP). "Diluir" las concentraciones plasmáticas de oxitocina endógena no es posible y aunque lo fuera, recordemos que la oxitocina no es la única responsable de las contracciones uterinas, el descenso de la presentación o del borramiento y dilatación cervical. Me parece oportuno comentar que una vez iniciado el TDP (con más de 3 cm de dilatación), el índice tocolítico es bajo y las contracciones uterinas solo se pueden detener con el uso de bloqueadores neruomusculares y gases anestésicos como el Halotano y en menor grado al aplicar anestesia espinal o raquídea; obvio, estas no son opciones para el medio prehospitalario ni tampoco para "evitar" el nacimiento de un producto. A principios de los 60's se solia agregar alcohol etílico a las soluciones IV para disminuir las contracciones, pero ya podrán imaginar los efectos adversos de la intoxicación etílica en una paciente en trabajo de parto.

Salu2

 

[Belladonna]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Yo creo que estamos ante un parto en curso, con un feto ya viable por la edad gestacional, 37 semanas.

Y descataría la placenta previa, porque suele producir una hemorragia de sangre roja, fresca, sin que se acompañe de dolor abdominal, y como ya se ha mencionado, el desprendimiento prematuro de placenta suele ser una sangre oscura, aunque en ocasiones puede ser también roja, y generalmente va a venir acompañado de molestias o de dolor abdominal intenso.

 

[samuelita]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Creo que estoy de acuerdo con Bella y el Dr. Skawman, en la presentación de un parto en curso.

Elier, has comentado que no tenía antecedentes, los controles del embarazo han sido adecuados (con lo que una inserción baja de la placenta, la tendríamos anotada desde hace unos meses en la historia gineco-obstétrica).

Los otros dos embarazos; ¿Fueron a término, partos vaginales y eutócicos?

La gestante ha cumplido la semana 37, Elier, dices que las contracciones son dos cada 10 minutos, eso es una cada cinco?? (era para liarnos??)...son regulares?? qué duración tienen??
Se irradia el dolor?? o es únicamente uterino??

Dices que el sangrado es escaso, como gelatinoso, coagulada y rojiza??....podría ser el tapón mucoso que buscaba Nito y que con tu descripción "tan exquisita" no hayamos conseguido saber qué es??... (estoy de broma)

Otra cosa que me llama la atención, es que hablas de "sangramiento" no de "metrorragia", te refieres con eso a que no es abundante aunque en un principio hayamos dado por hecho que si??.....por otro lado la paciente está hemodinámicamente estable y la FCF está dentro de la normalidad.

Durante el tiempo que permaneceis con ella, el sangrado aumenta?? El dolor aparece 4 horas antes...y el sangrado??

Preguntas que también hizo Skawman, se hizo tacto vaginal?? Borramiento del cuello?? Dilatación aproximada??...

Con 37 semanas de gestación, frenais las contracciones??...

Dependiendo de las respuestas...tiro hacia un lado o hacia otro...

Aunque ya la tengo tumbadita en decúbito lateral izquierdo, con una vía venosa, monitorizada y mientras espero... puedo ir preparándome el "kit de partos"...

 

[samuelita]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

la mejor manera de evitar las contracciones es la que te mencione, hemodilución, en nuestro medio ClNa al 0.9%, asi suele resolver un porciento no despreciable, sobre todo para el tiempo que vamos a tener la paciente.

Podría aportar algún estudio científico que podamos leer, sobre los beneficios de la hemodilución con "función tocolítica"??

Tengo algunas dudas...

En una paciente que por su situación de gestación, normalmente ya está bastante hemodiluída, en la que fisiológicamente encontramos un aumento del volumen circulante, pero no un aumento proporcional de hematíes, tenemos una diferencia en la relación del volumen plasmático, con el eritrocitario superior que en "condiciones normales" (no gestante), con que si aumentamos más todavía el volumen con la fluidoterapia agresiva para "hemodiluir la oxitocina circulante", hemodiluiremos más a la ya anémica y hemodiluída paciente..

Si contamos con que también tenemos un aumento del volumen en el espacio intersticial con sus consecuentes edemas...Creo que el riesgo de provocar un edema agudo de pulmón por una sobrecarga de líquidos que vayan al espacio alveolar es mucho mayor.

Por todas esas dudas que me han surgido al leerle, entre otras, he estado buscando bibliografía al respecto y no he encontrado nada que hable sobre los beneficios ni eficacia de "esa hemodilución" para frenar las contracciones.

Por otro lado, hay fármacos tocolíticos que permiten frenarlas sin ese riesgo de sobrecarga de volumen y hemodilución aún mayor de la que pueda presentar la gestante...

Y por el último lado (y ya me callo...), sigo sin comprender la necesidad de frenar esas contracciones con una gestación a término...

Gracias de antemano por la bibliografía...

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Por cierto... Sería muy bueno saber si a la paciente se le realizó algún estudio ultrasonográfico últimamente. Si la respuesta es sí, deseo saber:

• Edad gestacional estimada al momento del estudio
• Presentación del producto
• Madurez placentaria
• Cantidad de líquido amniótico (índice de Phellan)
• ¿Reporta alguna anormalidad placentaria?
  • Hematomas retroplacentarios
  • Inserción baja, marginal o previa
  • Madurez (Granumm) y/o calcificaciones
• ¿Reporta alguna anormalidad del cordón unbilical?
  • Circulares a cuello, brazos o piernas
  • Nudos
  • Procúbito
• ¿Cualquier otra anormalidad?

Si no hay USG, me conformo con las maniobras de leopold a la antiguita: Presentación, situación y dorso...

Por favor, please, s'il vous plaît, कृपया, どうぞ, per favore, пожалуйста...
(https://translate.google.com.mx/?hl=es&tab=wT#es|es|por%20favor)
​

 

[samuelita]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Que no pide ni ná!!! y yo que creía que había preguntado demasiado....

 

[Elier CG]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Y descataría la placenta previa, porque suele producir una hemorragia de sangre roja,

Perdona bella pero ya había comentado lo de la sangre fresca, aunque coagulada..pero era rojiza....en el oposito que examinamos...

...El sangrado comenzó con las contracciones, poca cantidad, manchas al comenzó, que no cedían y aumento algo según la paciente en la última almohadilla que se cambio...no había presencia de liquido al examinarla, lo que se vio fue sangre rojiza y coagulada con algo de flemaje...lo demás creo que lo respondí previamente amigo....

y además el sangrado comenzó con las contracciones,...

...Elier, has comentado que no tenía antecedentes, los controles del embarazo han sido adecuados (con lo que una inserción baja de la placenta, la tendríamos anotada desde hace unos meses en la historia gineco-obstétrica).

Samu, no tenia APP,...pero si en el ultimo control se diagnostico un Placenta previa oclusiva parcial...Skau tenia unas 34 semanas en ese entonces,...se le realizo ingreso en el hogar y vigilancia atraves del personal del area de salud....la paciente es enfermera y pido al ella tener conociemintos el ingreso en el hogar,...alertada que a cualquier sintoma trasladarse al hospital,....


El uso de analgésico o anestesia aunque no implican riesgos elevados para el feto por la baja posibilidad de afectarlo directamente, si se ha observado que el empleo racional de analgésicos y anestésicos pudiera provocar un mínimo de peligro de depresión fetal, aunque existen evidencias clínicas de que tanto la anestesia sola, como la analgesia o ambas combinadas, retrasan el inicio de los movimientos respiratorios del niño y, si se emplean cuando existe hipoxia fetal, el pronóstico del recién nacido empeora. Teniendo en cuentan que es la hipoxia la primera causa de mortalidad en la primera semana de vida.

No se utilizo nada para frenar la dinámica, dado el corto tiempo de traslado y el índice de contracciones, ....comenzamos con la segunda parte ya en el hospital.

La paciente fue examinada y en el USG se determino una PP oclusiva total en estos momentos....y se decidió por una cesárea al no existir posibilidades de parto transvaginal....y una placenta ya en grado III/IV..es decir madura

De todas maneras daré dos días mas para seguir con el tema de control de la dinámica....a ver sí llegamos a consenso...ji,ji...o podemos abrir un tema sobro control de las contracciones en el parto en curso…

 

[Elier CG]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Pregunto, …en este caso en particular donde hasta ahora el Diagnostico por USG era PP oclusiva parcial, no se valora el parto transvaginal y la ocitocina no prevendría el sangrado mas importante...?

 

[Belladonna]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Y descataría la placenta previa, porque suele producir una hemorragia de sangre roja, fresca, sin que se acompañe de dolor abdominal

Elier, ya sé que dijiste que había sangrado de sangre roja, pero la placenta previa, como ya dije, suele cursar sin dolor abdominal, por eso la descarté, aparte de que se te preguntó por antecedentes de salud y mencionaste controles ginecológicos que consideramos como normales.


Enlace relacionado:
https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=22290&highlight=oxitocina

 

[samuelita]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Paciente gravidica, 30 años y 37 semanas de gestación; que se queja de dolor bajo vientre y presenta algunas manchitas rojitas claras. sus Antecendentes obstétricos de 2 embarazos y un aborto, APP de salud.
Vamos, chicos a repasar el tema.

Bien los programados controles, 6 controles....no era hipertensa...lo de APP de salud es que no tenia APP..."era saludable".....FCF 123 por esteto de pinard...

Bellas si aumentaba el dolor durante las contracciones...

El sangrado comenzó con las contracciones, poca cantidad, manchas al comenzó, que no cedían y aumento algo según la paciente en la última almohadilla que se cambio...no había presencia de liquido al examinarla, lo que se vio fue sangre rojiza y coagulada con algo de flemaje...

Supongo entonces, que si ahora hablas de placenta previa y ésta cursa sin dolor, el dolor viene porque además tenemos un parto en curso, teniendo en cuenta la edad gestacional...

El sangrado, según explicaste, no era muy determinante, yo pensé más en el desprendimiento del tapón con la rotura de algún vasito de la misma inserción del tapón, que de una metrorragia...

Por otro lado, no entiendo lo de la hipoxia fetal, cuando tenemos una FCF normal y a la gestante también estable...

Samu, no tenia APP,...pero si en el ultimo control se diagnostico un Placenta previa oclusiva parcial...Skau tenia unas 34 semanas en ese entonces

O yo me he liado leyendo o ya no entiendo ná....

Para mí una placenta previa oclusiva parcial, (o total o una inserción baja), sí es algo de interés en la historia ginecobstétrica...
diagnosticable habitualmente (y más con controles regulares adecuados) antes del final del tercer trimestre...

No sé, quizá me lié por la exposición un poco desordenada del caso...