Gestante con dolor y sangramiento.

[Collazo]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Realmente el pensar en la placenta previa oclusiva era porque de eso tenemos que cuidarnos, de ahi a pensar en frenar un posible trabajo de parto que bien pudo ser la causa de ese dolor bajo vientre referido, lo de la tocolisis en breve pongo la informacion digital para poder leerla todos, aunque como bien todos concuerdan hay otras cosas que nos sirven sin los inconvenientes del volumen, solo que al menos nosotros no disponemos de ellas en nuestros AVA (para espana UVIs, creo), y el volumen que podamos pasar no disminuye el numero de hematies, y si su concentracion (HTO) y en el corto tiempo que puede durar un traslado de este tipo..... elier te pido que no cierres para que me de tiempo para subir un par de cositas que tienen que ver con el tema en cuestion...excelente discucion

 

[Jorge Delgado Santos]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Bueno. Viendo tan bonita discucion no quisiera pasar por alto algo sobre tocolisis. Esta claro que no es bueno de ninguna manera un parto extrahospitalario en ninguna paciente, mucho menos en una con riesgo obstetrico.
Sobre los tocoliticos nunca he visto que el NaCl al 0.9 tenga alguna accion farmacologica tocolitica pero si la hemodilucion. Es cierto que la volemia de la gravidica esta aumentada, que hay aumento de liquido en el espacio extravascular!(instertisio) pero siempre que se tenga una vigilancia continua no creo que se pueda pasar por alto una sobrecarga de volumen, mucho meno llegar a un edema A. del P. Creo que la hemodilucion para periodos corto de tto y para manejo de la emergencia movil es un procedimiento util que aqui da resultados. De todas maneras prometo colgar algunos articulos sobre esto ( si el tiempo me lo permite o collazo me toma la delantera).

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

El sangrado, según explicaste, no era muy determinante, yo pensé más en el desprendimiento del tapón con la rotura de algún vasito de la misma inserción del tapón, que de una metrorragia...

Yo también había entendido lo mismo. Ahora, es dificil que una pacenta previa de estas características no presente sangrados anormales durante el embarazo... Generalmente el problema se diagnostica por esta causa.

Pregunto, …en este caso en particular donde hasta ahora el Diagnostico por USG era PP oclusiva parcial, no se valora el parto transvaginal y la ocitocina no prevendría el sangrado mas importante...?

De hecho la oxitocina aumentaría las contracciones uterinas, acelerando el trabajo de parto, el descenso de la presentación fetal y propiciando a mayor hemorragia y hasta el desprendimiento de la placenta.

...lo de la tocolisis en breve pongo la informacion digital para poder leerla todos, aunque como bien todos concuerdan hay otras cosas que nos sirven sin los inconvenientes del volumen...

Solo recordar que los agentes tocolíticos no funcionan una vez que se ha instaurado el trabajo de parto; estos se usan solo cuando existen amenazas de parto pretérmino (APP), SIN cambios cervicales ni contacciones uterinas frecuentes y cuando no hay contraindicaciones para mantener el embarazo.

[FONT=Arial, Helvetica]EXPOSICIÓN DEL TEMA
Los agentes tocolíticos que existen para tratar la amenanaza de parto pretémino se clasifican en 5 principales grupos:

- Betamiméticos o Agonistas B-adrenérgicos.
- Sulfato de Magnesio
- Bloqueadores de Calcio
- Inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas
- Antagonistas de Oxitocina
- Otros rogestágenos , Fenobarbital, Donantes de óxido nítrico, Alcohol etílico

Todos estos fármacos poseen sus indicaciones específicas y sus contraindicaciones particulares , sin embargo hay contraindicaciones particulares bajo las cuales no se debe prolongar un embarazo y situaciones en las cuales no usar los tocolíticos. A continuación se enumeran las contraindicaciones absolutas y relativas para prolongar la gestación.

Absolutas
1.- RPM con sospecha o evidencia de infección
2.- Placenta previa con hemorragia importante
3.- Abruptio placentae- (Desprendimiento prematuro de placenta)
4.- Diabetes no estabilizada de difícil manejo o vasculopatía grave
5.- Nefropatía crónica en evolución
6.- Malformaciones congénitas graves[/FONT]

http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EkpkukkuVVOeanYFTF.php​

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[Collazo]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

los agentes tocolíticos no funcionan una vez que se ha instaurado el trabajo de parto; estos se usan solo cuando existen amenazas de parto pretérmino (APP), SIN cambios cervicales ni contacciones uterinas frecuentes y cuando no hay contraindicaciones para mantener el embarazo.

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[/QUOTE]
Bueno, la idea no es frenar en seco el trabajo de parto, es lograr llegar a una institucion hospitalaria con el bb dentro de su mama, y si es una placenta previa como al final fue pues evitamos complicaciones, igual si puede continuar con su trabajo de parto porque no hay contraindicaciones, que no es el caso, pues cierra goteo y empieza protocolo segun el caso. Todos los criterio que he vertido son teniendo en cuenta que estoy en un Movil
AVA, del resto de los tocoliticos en nuestro moviles solo tenemos SO4Mg y no recomiendo su uso para este caso en particular. Insisto en lo productivo de la discusion. Continuamos

 

[Isis Martínez]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Hola a todos. He estado pendiente de todas las intervenciones de todos los que han aportado algo en esta discusion. Ya se han dicho muchas cosas, con el animo de no redundar quisiera decir que coincido plenamente con las intervenciones de Collazo y Jorge Delgado porque ademas es el actuar que normalmente hacemos y como se ha dicho tiene buenos resultados. Creo que en este caso el uso de tocoliticos es agresivo en esta paciente primero por el uso extrahospitalario y segundo por tratarse de una gestante a termino. Normalmente en este caso usariamos NaCl como bien han aportado los colegas anteriormente. Pensar que la paciente podria complicarse al hemodiluirla con un EAP me parece un poco exagerado y descuidado, una paciente que este bajo observacion estricta no debe tener esta complicacion.
Y por fin Elier, es placenta previa oclusiva parcial o total? Solo por curiosidad porque la conducta seria la misma.
Con respecto a la anemia de la gestante mas el sangramiento y la hemodilucon insistir que hay que cuidar los hematies y estos no disminuyen con hemodilucion.
Continuamos estudiando jeje

 

[Collazo]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Elier, lo prometido es deuda, nuestro protocolo de tocolisis es el siguiente 1ra opcion Hemodilucion, ClNa0.9% o Dextro Ringer de 100 a 160ml en una hora, evaluar resultado, 2do. nifedipino(10mg) oral Dosis inicial 20 - 30mg y se continua con 10 - 20mg c/8h 3ro Fenoterol (5mg) 1 a 2 amp. en 500ml a 10 gotas/min y Sulf. de Mg para cuando este contraindicado. Nosotros en la emergencia cuando por cualquier razon necesitamos frenar un trabajo o prodromo de parto no estamos mas de una hora con la paciente por lo que nos quedamos en la hemodilucion.

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Solo recordar que los agentes tocolíticos no funcionan una vez que se ha instaurado el trabajo de parto...

Bueno, la idea no es frenar en seco el trabajo de parto, es lograr llegar a una institucion hospitalaria con el bb dentro de su mama...

Pues sea cual sea la idea... estos medicamentos no funcionan así. Ni para detener ni para "lograr llegar al hospital"... Es totalmente inutil usar estos medicamentos una vez que el trabajo de parto ha iniciado.

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Normalmente en este caso usariamos NaCl como bien han aportado los colegas anteriormente. Pensar que la paciente podria complicarse al hemodiluirla con un EAP me parece un poco exagerado y descuidado, una paciente que este bajo observacion estricta no debe tener esta complicacion.

Veamos... Para hemodiluir a una paciente embarazada se necesitarán por lo menos 2 litros de soluciones cristaloides... pacientes bien monitorizadas pueden hacer EAP con volúmenes menores a ese... Yo no creo que esto sea exagerado ni mucho menos "descuidado"...

Por otro lado... ¿que efecto tiene el NaCl sobre las contracciones uterinas? ¿Porqué lo usan para "inhibir" el trabajo de parto?

Y por fin Elier, es placenta previa oclusiva parcial o total? Solo por curiosidad porque la conducta seria la misma.

Samu, no tenia APP,...pero si en el ultimo control se diagnostico un Placenta previa oclusiva parcial...Skau tenia unas 34 semanas en ese entonces...

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Hemodilucion, ClNa0.9% o Dextro Ringer de 100 a 160ml en una hora, evaluar resultado...

¿Solo eso? ¿En verdad se puede hemodiluir a una paciente embarazada con 160 ml de cristaloide? Vaya, que en menos de una hora solo el 33% de esta solución permanecerá en el espacio intravascular y lo demás se habrá fugado a otros espacios... Collazo... ¿podrías darnos la referencia sobre esto? ¿Dónde lo podemos leer?

 

[Collazo]

Insisto en que el ClNa nada,lo que actua es la hemodilucion y si,nos permite llegar a una institucion hospitalaria, pero para no confundir a nadie les pongo lo que dicen los libros, que al final es ciencia constituida, en cuanto al EAP, ojo, estamos hablando entre emergencistas, nuestro trabajo es saber usar los liquidos. Por cierto queria comentar algo sobre un tacto que alguien menciono en esta discusion anteriormente, ojo, no se recomienta en ambiente extrahospitalario y si se sospecha placenta previa esta proscrito osea no hacerlo. Seguimos

Claro, la referencia la tendras en breve, te envio nuestros protocolos y estoy convenciendo al director de una maternidad nuestra para que nos brinde su criterio en este espacio, a ver si lo logro...Seguimos

....sobre la cantidad...bueno tenemos un paciente por unos 20 minutos, que puede o no tener una placenta previa...puede estar en prodromo de parto....lo mas inocuo es frenar el asunto y ademas que sea revertida nuestra conducta.. no pondra en cero las contracciones pero disminuyen y en el peor de los casos no aumentan....el resto a los obstretras....recuerdo y aclaro que todos los comentarios han sido para emergencistas que actuen en ambiente prehospitalario...seguimos

 

[Ma del Mar]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Buenas tardes, es mi primer mensaje, pero me ha sorprendido bastante que hablen de usar tocolíticos en una gestación que practicamente está a término, con feto viable por la edad gestacional.
La presncia de placenta previa obliga a relizar una cesarea, pero según he leido el sangrado es minimo y hay buen estado fetal, por lo que sólo habría que poner una acceso venoso para mantener vía venosa y traslado a Hospital con unidad ginecobstétrica.
Los tocolíticos solamente están indicados ante un parto inminente prematuro.
Y no entiendo lo de la hemodilución para conseguir retrasar el parto.
Ha comentado también sobre usar oxitocina, tampoco lo entiendo, hablan de tocolíticos y luego de oxitocina.Creo que están llegando a confundirnos con tanta información contradictoria.

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Insisto en que el ClNa nada,lo que actua es la hemodilucion...

Veamos por partes:

• 160 ml de cristaloide no van a hemodiluir a ninguna paciente embarazada...
• para diluir los niveles hormonales séricos por lo menos a la mitad, necesitaríamos meter una cantidad de cristaloides similar a la del volumen plasmático circulante (unos 3 litros en la embarazada)...
• Diluir por mitad los niveles sericos de oxitocina probablemente no tenga ningún efecto... ya que esta se seguirá excretando.

en cuanto al EAP, ojo, estamos hablando entre emergencistas, nuestro trabajo es saber usar los liquidos...

Pero vaya, el EAP es posible, sobre todo si piensas hemodiluir realmente a una paciente embarazada...

...comentar algo sobre un tacto que alguien menciono en esta discusion anteriormente, ojo, no se recomienta en ambiente extrahospitalario...

Y si no lo hacemos en el extrahospitalario ¿como valoramos la dilatación y el borramiento? ¿Como diagnosticamos o diferenciamos entre un verdadero Trabajo de Parto y los Pródromos del mismo (Face latente del TDP) fuera del hospital sin esta valoración?

... si se sospecha placenta previa esta proscrito osea no hacerlo.

Creí que habías dicho que somos profesionales... El tacto se puede hacer... con sumo cuidado y suma experiencia, pero se puede...

para no confundir a nadie les pongo lo que dicen los libros...

¿cuáles?

 

[Collazo]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

vale doctor, tengo aqui las normas cubanas de ginecobstreticia, solo que no digital, tengo un par de gente buscandolo en formato digital, no solo para usted sino para todos, porque como ya viste se nos unio uno nuevo a la discucion y lo liamos. mi modesta opinion es no ser tan absoluto nunca...puedo estar equivocado....o ud....la discucion es muy buena porque obliga a todos a revisar el tema, al final todos ganamos......seguimos

 

[Jorge Delgado Santos]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Pues sea cual sea la idea... estos medicamentos no funcionan así. Ni para detener ni para "lograr llegar al hospital"... Es totalmente inutil usar estos medicamentos una vez que el trabajo de parto ha iniciado.

Me encanta esta discusion pero no seamos tan absolutos.

En la emergencia movil lo que mas utilizamos aqui es la hemodilucion con NaCl, hasta ahora en un numero de casos para nada despreciable de prodromos y trabajos de parto tenemos poquisimos partos extrahospitalarios y ningun EAP provocado por los cristaloides usados por la emergencia movil (de 100 a 160 mml/h) que si bien no frena al t. de parto lo prolonga. No esta en los protocolos de la emergencia movil el uso de antiCa, beta agonistas, etc, como tocoliticos mucho menos en pacientes a termino.
En nuestras ambulancias no va medicos ginecoobstetras por lo que en ambiente extrhospitalario esta proscrito el tacto vaginal y si se sospecha PP .......... con lo que concuerdo con Isis.

Hemodilucion en la gravidica a termino seria un buen un titulo para una investigacion.

Gracias.
Felicidades Elier

 

[Collazo]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

delgado......muy buena tu intervencion....muy bueno insentivar la discucion....seguimos

 

[Jorge Delgado Santos]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Ok Doc
seria muy pero muy productivo que lograramos colgar las normas cubanas de ginecoobstetricia.
Quisiera ver como son los protocolos de la emergencia de otros lugares, que hacen para que llegar a una institucion hospitalaria con el bb dentro de su mama

 

[Dr. Skawman]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Pues sea cual sea la idea... estos medicamentos no funcionan así. Ni para detener ni para "lograr llegar al hospital"... Es totalmente inutil usar estos medicamentos una vez que el trabajo de parto ha iniciado.

Me encanta esta discusion pero no seamos tan absolutos.

Pues no se trata de ser "absolutos", pero por lo menos yo no conozco ni he encontrado ningún trabajo que hable sobre los beneficios y la eficacia del uso de tocolíticos cuando existe Trabajo de Parto en Fase Activa...

Por otro lado quizá nos estemos desviando un poco. Yo creo que en lugar de estar buscando formas de "evitar el parto" es mejor evaluar correctamente las condiciones de las pacientes para saber si aún queda tiempo para transladar a una paciente por tierra, si requerimos de transporte aereo o si es necesario prepararnos para atender un parto In-Situ. Para esto el criterio médico experimentado puede parecer escencial, aunque podemos utilizar una herramienta que hasta hoy yo desconocía: La Puntuación de Malinas.

Claro está que para esto hay que estar claros que es posible (y necesario) realizar tactos vaginales para la correcta valoración de una paciente obstétrica.

¿qué les parece?
​

 

[samuelita]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Buenas tardes, es mi primer mensaje, pero me ha sorprendido bastante que hablen de usar tocolíticos en una gestación que practicamente está a término, con feto viable por la edad gestacional.
La presncia de placenta previa obliga a relizar una cesarea, pero según he leido el sangrado es minimo y hay buen estado fetal, por lo que sólo habría que poner una acceso venoso para mantener vía venosa y traslado a Hospital con unidad ginecobstétrica.
Los tocolíticos solamente están indicados ante un parto inminente prematuro.
Y no entiendo lo de la hemodilución para conseguir retrasar el parto.
Ha comentado también sobre usar oxitocina, tampoco lo entiendo, hablan de tocolíticos y luego de oxitocina.Creo que están llegando a confundirnos con tanta información contradictoria.

Hola Ma del Mar, creo que has conseguido reflejar con orden la opinión de mi último post.
En resumen, me parece que por desgracia, la dinámica del caso es un poco caótica y solo se consigue crear confusión.

Veamos por partes:

• 160 ml de cristaloide no van a hemodiluir a ninguna paciente embarazada...
• para diluir los niveles hormonales séricos por lo menos a la mitad, necesitaríamos meter una cantidad de cristaloides similar a la del volumen plasmático circulante (unos 3 litros en la embarazada)...
• Diluir por mitad los niveles sericos de oxitocina probablemente no tenga ningún efecto... ya que esta se seguirá excretando.

Pero vaya, el EAP es posible, sobre todo si piensas hemodiluir realmente a una paciente embarazada...
Y si no lo hacemos en el extrahospitalario ¿como valoramos la dilatación y el borramiento? ¿Como diagnosticamos o diferenciamos entre un verdadero Trabajo de Parto y los Pródromos del mismo (Face latente del TDP) fuera del hospital sin esta valoración?
Creí que habías dicho que somos profesionales... El tacto se puede hacer... con sumo cuidado y suma experiencia, pero se puede...
¿cuáles?

De acuerdo "absolutamente" contigo...

vale doctor, tengo aqui las normas cubanas de ginecobstreticia, solo que no digital, tengo un par de gente buscandolo en formato digital, no solo para usted sino para todos

Collazo, a mí sí me gustaría que consiguiese y aportase esos estudios científicos sobre la eficacia y beneficios de la hemodilución...si no le importa.

En mis últimas aportaciones, comenté que no entendía el uso de tocolíticos en un embarazo a término, tampoco entiendo que haya que frenar las contracciones, al margen de que creo que en este caso no procede "en absoluto" su uso, me gustaría ver esos estudios que respaldan lo que comentan.

Muchas gracias.

Skawman, yo tampoco conocía la puntuación de Malinas, gracias por el aporte...

Un saludo.

 

[Collazo]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Bueno, para evitar lo caotico del orden de las cosas, en este caso plantee una posible placenta previa oclusiva como diagnostico presuntivo y con un probable comienzo de dinamica uterina o prodromo de parto y sugeri traslado a unidad asistencial previa canalizacion de vena y usar ClNa 0.9% para evitar el aumento de las contracciones, con el diagnostico planteado y la no existencia de trabajo de parto, pero pudiera estar prodromo, no hacer tacto vaginal, asi evitamos complicaciones indeseables y ademas no esta indicado.

 

[Collazo]

Respuesta: Gestante con dolor y sangramiento.

Collazo, a mí sí me gustaría que consiguiese y aportase esos estudios científicos sobre la eficacia y beneficios de la hemodilución...si no le importa.

Ya quedaron en enviarme en formato digital las normas cubanas, a mas tardar manana temprano las comparto con todos

En mis últimas aportaciones, comenté que no entendía el uso de tocolíticos en un embarazo a término, tampoco entiendo que haya que frenar las contracciones, al margen de que creo que en este caso no procede "en absoluto" su uso, me gustaría ver esos estudios que respaldan lo que comentan.

No se usan tocoliticos, por eso ni hablamos de su uso, nosotros en nuestro medio usamos ClNa 0.9% para hemodiluir y poder llegar a un centro obstetrico sin que aumentase la dinamica uterina.Si sospechamos de placenta previa, lo mejor es entregar a la paciente sin dinamica.

Skawman, yo tampoco conocía la puntuación de Malinas, gracias por el aporte...

Yo tampoco, y gracias tambien.


Otro saludo