Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

[Enfermero de Emergencias]

Hola, ¿qué tal?
Me gustaría que me dierais vuestra opinión de cómo actuaríais en un paciente, el cual ha recibido un disparo accidental por una escopeta de caza.
Os pongo en situación:
Sois una unidad de SVA Sanitarizada enfermero y técnico. Os encontráis un paciente de unos 60 años que nos informan que presenta una evisceración tras recibir disparo, lugar en un monte, a la llegada al lugar se encuentra consciente, sudoroso, pálido, pulso periférico filiforme, evisceración evidente e imposibilidad de comunicarse contigo.
Lugar de atención más cercano, un PAC a unos 15 min de distancia y un helicóptero medicalizado que tarda en llegar al lugar 20 min desde la llegada de la ambulancia, lugar de acceso y modo de evacuación dificultoso.
Me gustaría que me contaseis cual seria vuestra actuación en ese caso. Gracias un saludo.

 

[William2]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

Hola compañero, quisiera saber en que parte del cuerpo fue el disparo.

 

[Belladonna]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

Os encontráis un paciente de unos 60 años que nos informan que presenta una evisceración t.

quisiera saber en que parte del cuerpo fue el disparo.

Yonelis, ¿has leido bien el texto completo?

 

[NitoCba]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

Bien, primera medida como siempre ABC, tras el ABC, en primer lugar O2 a discreción, no intubaría porque decis que está conciente, pero si con bolsa de rehinalación, para darle una buena concentración, a todo esto si hay evisceración trataria, no de meter las visceras sino de contenerlas para que no se salgan más, (lo que sale o entra en la calle, se entra o se saca en quirofano) y cubrir la hemorragía que hubiera. Haría una vía (si es posible 2) y a meterle líquido a bolo para reponer la perdida, y a llevarlo lo más rápido posible a un hospital con quirofano.

 

[William2]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

O perdon, Belladona, concuerdo completamente con el comentario de NitoCba.

 

[Enfermero de Emergencias]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

mi actuación fue todol lo que tu has dicho salvo canalizar previamente las dos vias, primero una, asegurar, monitorizar, luego envolver bien las visceras en paños o compresas esteriles, lo que tenia mas a mano que en este caso eran compresas, eso si radiopacas, empaparlas en suero, y colocarlas lo mejor posible para la evacuacion, y la verdad sobre el paciente, ya que no me mire en la prevencion de infecciones, ya que en ese momento no me importaban, cojer la 2º via, (16 y 14) y reevaluar, y eso si animar al paciente a que aguantara, que creo que fue esencial.
Cuando llego el helicoptero, intubo y analgesio y trasldo. ya esta de alta el paciente.
yo no pense en la analgesia la verdad por que para mi primaba la evacuacion y se manteia estable, si hubiera tenido que hacer yo el traslado hubiera hecho lo mismo pero con total seguridad no hubiera aguantado.
Que pensais.
saludos.

 

[William2]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

Pienso que en estos cosos despues de estabilizar el paciente, y encontrandose el mismo conciente, vale mucho el trabajo psicologico, animarlo, darle confianza es muy bueno. Tambien pienso que el paciente si hubiese aguantado

 

[Doogie Hauser]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

mi actuación fue todo lo que tu has dicho salvo canalizar previamente las dos vias, primero una, asegurar, monitorizar, luego envolver bien las visceras en paños o compresas esteriles, [...] cojer la 2º via, (16 y 14) y reevaluar...

Bueno, siguiendo el ABCDE del trauma, lo ideal hubiera sido primero monitorizar, luego tomar las dos vías (previendo un pb. estado de choque) y por último la protección visceral ¿no? (bueno, primero, primero, primero... Abrir vía y asegurar la Buena respiración... y luego el resto como lo dije... )

Cuando llego el helicoptero, intubo y analgesio y trasldo...

¿Porqué se intubó? ¿habia algun motivo lógico para esperar el ala rotativa para hacerlo? Lo mismo con la analgesia... ¿el dolor comenzó hasta que llegó el HEMS?

yo no pense en la analgesia la verdad por que para mi primaba la evacuacion y se manteia estable, si hubiera tenido que hacer yo el traslado hubiera hecho lo mismo pero con total seguridad no hubiera aguantado...

Preocuparse por la evacuación es realmente importante, pero no debemos olvidar que el manejo del dolor es una prioridad... si no para nosotros, sí para el paciente. Claro, hay que saber hacerlo para no agravar los problemas clínicos del paciente.

Que pensais.

Pues pienso que se hizo lo posible y si el resultado final fue favorable para el paciente, pues en horabuena; sin embargo noto que la atención quizá fue un poco desordenada... (y que conste que tú preguntaste... )

Tambien pienso que el paciente si hubiese aguantado

¿si hubiese aguantado que?

 

[Enfermero de Emergencias]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

Bueno, siguiendo el ABCDE del trauma, lo ideal hubiera sido primero monitorizar, luego tomar las dos vías (previendo un pb. estado de choque) y por último la protección visceral ¿no? (bueno, primero, primero, primero... Abrir vía y asegurar la Buena respiración... y luego el resto como lo dije... )

¿Porqué se intubó? ¿habia algun motivo lógico para esperar el ala rotativa para hacerlo? Lo mismo con la analgesia... ¿el dolor comenzó hasta que llegó el HEMS?

Preocuparse por la evacuación es realmente importante, pero no debemos olvidar que el manejo del dolor es una prioridad... si no para nosotros, sí para el paciente. Claro, hay que saber hacerlo para no agravar los problemas clínicos del paciente.

Pues pienso que se hizo lo posible y si el resultado final fue favorable para el paciente, pues en horabuena; sin embargo noto que la atención quizá fue un poco desordenada... (y que conste que tú preguntaste... )

¿si hubiese aguantado que?

en que crees que fue desordenada?

 

[Enfermero de Emergencias]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

Me puedes decir donde dice que se monitoriza antes de hacer un ABCDE, creo que en ninguno, la monitorizacion inicial es mediante inspeccion, palpacion, percusion, auscultacion y con los los parametros, cara, piel y pulsos ademas del escenario me sobra para valorar la situacion critica de un paciente e identifica las lesiones con riesgo inminente de muerte que ene este caso era el shock hipovolemico. La intubacion esta justificada para hacer un traslado en helicoptero con seguridad.
un saludo

 

[marchi]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

la monitorizacion inicial es mediante inspeccion, palpacion, percusion, auscultacion

Pues siento decirte que estás equivocado, eso no se hace de modo inicial, sino en una segunda evaluación...


Un saludo.

 

[Doogie Hauser]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

en que crees que fue desordenada?

Pues creo que ya lo dije, pero va de nuez:

1. Primero se hacen A y B. Si el paciente estaba alerta, pues no importa mucho (por ahora)
2. En C, se debieron instalar las dos vías de gran calibre, y solo colocase una (enlace de interés).
3. Después se prosigue con D (que no comentas) y E, donde se expone a la víctima y se controlan las heridas.

Vaya, que te saltaste lo de la segunda vía para hacer lo de las víceras... por eso pienso que no hubo un órden estrictamente hablando.

Me puedes decir donde dice que se monitoriza antes de hacer un ABCDE, creo que en ninguno, la monitorizacion inicial es mediante inspeccion, palpacion, percusion, auscultacion y con los los parametros, cara, piel y pulsos ademas del escenario... La intubacion esta justificada para hacer un traslado en helicoptero con seguridad.
un saludo

Bueno, la "monitorización" no se hace ni palpando, ni viendo ni percutindo ni auscultando, se realiza utilizando "monitores". De todas maneras, yo no dije que monitorizaras ANTES de ABCDE, si no DURANTE el ABCDE, ya que si vas en una SVA y eres un proveedor avanzado, puedes monitorizar a la par o al llegar a C, para tener una mejor idea del estado del paciente; esto de mezclar ABCD primario y ABCD secundario es algo permisible (aunque en verdad polémico) para proveedores avanzados. De todas maneras y siendo estrictos, durante la evaluación primaria ciertamente no se incluyen los monitores.

La intubacion esta justificada para hacer un traslado en helicoptero con seguridad.

Bueno, creo que la intubación está justificada si el paciente la requiere para mantener una oxigenación adecuada, por eso pregunté porqué se intubó. Me parece que intubar por el solo hecho de que el transporte será por aire no es ninguna justificación. ¿dónde has leido eso?

Pues siento decirte que estás equivocado, eso no se hace de modo inicial, sino en una segunda evaluación...

Cierto, palpar, auscultar, percutir e inspeccionar se hace durante la evaluación secundaria, especificamente durante la revisión cabeza-pies...

 

[marchi]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

Os encontráis un paciente de unos 60 años que nos informan que presenta una evisceración tras recibir disparo, lugar en un monte, a la llegada al lugar se encuentra consciente, sudoroso, pálido, pulso periférico filiforme, evisceración evidente e imposibilidad de comunicarse contigo.

yo no pense en la analgesia la verdad por que para mi primaba la evacuacion y se manteia estable

me sobra para valorar la situacion critica de un paciente e identifica las lesiones con riesgo inminente de muerte que en este caso era el shock hipovolemico.

Entonces estaba estable o no?? Me he liado un poco leyendo tus post...al principio dices que no puede ni comunicarse, con signos de shock, luego que no analgesiaste porque estaba estable gracias a que lo animasteis hablando con él (me lo apuntaré como medida para remontar un shock...)...y luego que es una situación crítica con riesgo inminente de muerte por el shock....

Remonta solo con líquidos sin bolitas rojas y sin medicación?? qué glasgow presenta al inicio?? No analgesias (ni tienes cuidado con la asepsia) porque prima la evacuación?? en qué condiciones?? con dolor??....

Respecto a lo que comentas sobre la asepsia...que en ese momento no te pongas a realizar una antibioterapia i.v. porque no procede, de acuerdo...pero "que no te mirases la prevención de infecciones" porque en ese momento no te importaba.....si tienes un paciente, como comentas estable..(pues estás en la E del ABCDE).......la verdad que estoy un poco cansada de escuchar que en "la calle" todas las técnicas son "sucias", cuando realmente hacerlo de un modo "limpio" cuesta minuto y medio más....

Creo que Doogie ha expuesto de un modo claro el orden de la asistencia...Por mi parte añadir solo que por supuesto que la analgesia es importante, tanto para estabilizar como para el bienestar (si fuese yo la eviscerada, créeme que preferiría que me metieses un chutazo que me quitase el dolor a que me hablases hasta que llegase el helicóptero insistiéndome en que aguantase....)


Un saludo.

 

[Palas Atenea]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

Por mi parte añadir solo que por supuesto que la analgesia es importante, tanto para estabilizar como para el bienestar (si fuese yo la eviscerada, créeme que preferiría que me metieses un chutazo que me quitase el dolor a que me hablases hasta que llegase el helicóptero insistiéndome en que aguantase....)


Un saludo.

Estoy de acuerdo con la afirmación de que la analgesia es importante. Hay que tener en cuenta, que el dolor intenso puede contribuir a agravar el estado de shock por un mecanismo neurogénico, pero siempre hay que tener presente que la administración de analgésicos y sedantes a un paciente con shock hipovolémico puede generar una reducción significativa de la presión arterial por varios mecanismos:

- la mayoría de los sedantes y analgésicos suelen reducir las resistencias vasculares sistémicas porque tienen propiedades vasodilatadoras.
- Al administrar estos fármacos, se produce una reducción del tono simpático.

Nos encontramos, con una decisión dificil, por un lado, si no administramos analgesia, podemos tener dos tipos de shock combinados, el hipovolémico, y el neurógeno por el dolor, y si los administramos podemos provocar una reducción de las resistencias vasculares sistémicas que puede llevar a una descompensación del estado de shock, si a eso lo unimos a que el paciente tiene que ser trasladado, ( el movimiento a los paciente en shock le sienta fatal)...

Ante esta situación hay varios detalles que pueden contribuir a mejorar el estado del paciente:
- administrar los agentes analgésicos/ sedantes en pequeñas cantidades e ir viendo su efecto.
- administrar conjuntamente a estos fármacos, un agente vasopresor
como la efedrina/ fenilefrina. ( yo no dispongo de ellos en la extrahospitalaria)
- administrar ketamina, que además de ser un hipnótico tiene propiedades analgésicas asociadas. La ketamina es capaz de liberar catecolaminas endógenas, y aumenta , por tanto la presión arterial y la frecuencia cardiaca.

Saludos

 

[maku1970]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

Hola, ¿qué tal?
Sois una unidad de SVA Sanitarizada enfermero y técnico. Lugar de atención más cercano, un PAC a unos 15 min de distancia y un helicóptero medicalizado que tarda en llegar al lugar 20 min desde la llegada de la ambulancia, lugar de acceso y modo de evacuación dificultoso.
Me gustaría que me contaseis cual seria vuestra actuación en ese caso. Gracias un saludo.

Una pregunta si el acceso es tan complicado Porque no mandaron el helicoptero directamente. o una SVA avanzada? (medico,enfermero y tecnico)
Normalmente las zonas de caza estan muy apartadas de cualquier nucleo urbano y de dificil acceso para un ambulancia, la zona de caza puede no coincidir con un camino comarcal, ya que estan metidos dentro del monte.
Estoy de acuerdo con todos los comentarios y coincido que la sedación y la analgesia serian claves y prioritarias, al igual que los dos accesos venosos.
Ademas de mantener las visceras tapadas con paños humedos taparia estas con un paño seco para intentar mantener caliente al paciente.
Pero si leeis bien creo que un enfermero y un tecnico ni pueden sedar ni pueden aplicar analgesia.
Asi que el apoyo psicologico al paciente eviscerado (En este caso insisto un DUE y un tecnico ni pueden sedar ni aplicar analgesia) es importante, cualquier accion que incremente la presion abdominal como llorar, chillar , toser etc pueden hacer que se salgan mas organos. Y tambien yo tendria cuidado con la reposicion hidrica, mantendria FDT hasta mantener una TA entre 90/60 .

 

[Lex Artis]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

¿Qué líquidos utilizasteís para la reposición de volumen?
¿Qué presión arterial tenia a vuestra llegada, cómo se mantuvieron hasta la evacuación?

Y suscribo lo hasta ahora comentado por los foreros, la analgesia en este caso era primordial ¿no pudiste comunicarte con el médico del CCU para que te permitiera ponerla?, porque si el helicóptero estaba a 20 minutos sobraba tiempo para todo.

¿El helicóptero llegó directamente al lugar o hubo que hacer la trasferencia en otro sitio?

 

[William2]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

El paciente con las descricciones que da enfermero de emergencias del paciente y su estado, hubiese aguantado a que llegara el helicoptero para su traslado hacia una instalacion médica con quirófano. Eso es lo que le intiendo por aguantar.

 

[samuelita]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

Ademas de mantener las visceras tapadas con paños humedos taparia estas con un paño seco para intentar mantener caliente al paciente.

En las evisceraciones las compresas se humidifican con fisiológico para que no se pegue, no es igual que en las quemaduras, que sí se deben poner estériles secas, donde luego en el hospital van a desbridar, las vísceras es harto difícil desbridarlas luego...
Para la hipotermia siempre puedes poner los sueros calientes e intentar cubrir bien al paciente, tanto la zona eviscerada como el resto del cuerpo.

Pero si leeis bien creo que un enfermero y un tecnico ni pueden sedar ni pueden aplicar analgesia.
Asi que el apoyo psicologico al paciente eviscerado (En este caso insisto un DUE y un tecnico ni pueden sedar ni aplicar analgesia)

Un técnico no, un enfermero en una sanitarizada con orden telefónica de un médico coordinador si. Y más en este caso, donde no hay un SVA cercano y el recurso medicalizado más cercano es el helicóptero que va a tardar 20´...

https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=12064&highlight=sanitarizadas

https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=21158&highlight=ordenes+m%E9dicas+tel%E9fono


Coincido con las respuestas hasta ahora aportadas sobre la actuación y la importancia de la analgesia...

Un enlace de interés:

https://www.nureinvestigacion.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/protocolo nure21.pdf



Un saludo.

 

[samuelita]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

El paciente con las descricciones que da enfermero de emergencias del paciente y su estado, hubiese aguantado a que llegara el helicoptero para su traslado hacia una instalacion médica con quirófano. Eso es lo que le intiendo por aguantar.

Yonelis, no es cuestión de "aguante", es cuestión de hacer bien el trabajo que nos corresponde, con los recursos con los que contamos, para estabilizar al paciente hasta poder ser evacuado.

Con un paciente con las características clínicas que da enfermero de emergencias, si no se hacen las cosas que corresponden, en orden y con buena letra, por mucho que nuestra ilusión sea que aguante...me parece a mí que no llega...

 

[ABUELEITOR]

Respuesta: Evisceracion por arma de fuego ( escopeta )

Resumiendo:
A,B,C. , Compresas o paños grandes húmedos, (nunca se utilizan gasas), reposición volemíca, esta bien traído el uso de Ketamina, en mis nimios conocimientos la combinaría con relajante o inductor como el midazolam, el uso de morficos parece indicado.
Como se dice en el encabezado, el recurso tiene personal sanitario, con protocolos es subsanable el uso de farmacoterapía.
Un detalle, los helios no llegan a todos los sitios, pero si esta el recurso con Enfermería, lo mismo puede acceder el SVA y colaborar, eso si el "marrón" inicial no se lo quita nadie.