Asistencia sanitaria en situaciones de catástrofe. La experiencia de Indonesia SEMECA

Tema en 'Noticias de emergencias' comenzado por polvora_PC, 9 Mar 2005.

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  1. polvora_PC

    polvora_PC e-mergencista experimentado

    Asistencia sanitaria en situaciones de catástrofe. La experiencia de Indonesia


    Víctor Fernández Gallego. Médico de Emergencias. Miembro de la Sociedad Española de Medicina de Catástrofes (SEMECA)


    Día 29 de diciembre, hace dos días que la noticia del tsunami ocupa las primeras páginas de los periódicos, son las nueve y media de la noche y me encuentro inmerso en mis papeles, preparando el último examen de un curso a distancia. De repente suena el teléfono móvil y una voz conocida, la de nuestra secretaria de Semeca, Ana, me despierta de mi letargo estudiantil. Tras un cortés "¿buenas noches, cómo estás?" pasa directamente al motivo de su llamada: "¿estás disponible para salir hacia Indonesia?". Mi corazón da un vuelco y mi cabeza se pierde en mil pensamientos. Como un entrenador en los últimos minutos de un partido de baloncesto pido tiempo muerto para pensar, sólo dispongo de media hora para confirmar la salida.

    Al igual que otros profesionales de la emergencia, miembros de Semeca, sé que me pueden llamar en cualquier momento para una situación de catástrofe, pero lo cierto es que cuando esto sucede no te deja indiferente. Tras la llamada comienza un frenesí de preparativos, la familia, el trabajo, pasaporte, cartilla de vacunación internacional, la mochila con todos sus aperos, cambio de planes en fechas tan señaladas, etc.

    Han pasado casi 20 días de la llamada, once, en Banda Aceh en el norte de la isla de Sumatra (Indonesia), en el epicentro de la catástrofe, y ahora son otros sentimientos y sensaciones los que se agolpan en mi cabeza, los cuales, junto con parte de mis conocimientos y experiencias, intentaré plasmar en el papel.

    La Medicina de catástrofes

    La Medicina de catástrofes interviene en contextos desestructurados, donde por definición las necesidades superan los recursos disponibles. Su aplicación en la práctica supone un cambio conceptual con respecto a la Medicina asistencial que practicamos a diario, donde el bien colectivo prima sobre la asistencia individual. Esto, que aparentemente puede suponer una obviedad, se torna en no pocas veces en una fuente de conflicto, incluso a veces personal con uno mismo, pues supone una aparente vulneración de los principios éticos cuando en realidad es la adaptación de la deontología médica a unas circunstancias excepcionales.

    En nuestra misión no se nos ha llegado a plantear esta circunstancia. Los motivos pueden ser varios: por llegar unos días posteriores a la fase de impacto; en parte por las propias características del proyecto asistencial, que determinaba que el flujo de pacientes dependía de los viajes de los helicópteros; porque el contingente desplegado era lo suficientemente numeroso para absorber las necesidades asistenciales…

    El proyecto asistencial

    No sin ciertas tensiones propias de los momentos de incertidumbre inicial, llegamos a definir nuestro proyecto asistencial. En primer lugar instalamos un dispensario de Atención Primaria en el terreno del campamento base que sirviera de apoyo al Hospital Abidín (el antiguo hospital general de Aceh donde fallecieron todos sus pacientes). En segundo lugar, desplegamos dos Puestos Médicos Avanzados (PMA) en el aeropuerto para atender a los heridos traídos por los helicópteros estadounidenses de zonas inaccesibles por tierra.

    Los PMA son una especie de hospital de campaña de despliegue rápido, cuyo objetivo es proporcionar una asistencia inicial y estabilización del enfermo previo traslado al centro definitivo. En nuestro caso, la asistencia trataba de ser lo más integral posible dentro de las limitaciones propias de nuestra estructura y recursos, pues éramos consciente de la situación sanitaria de la zona y en muchas ocasiones la mejor asistencia sanitaria que iba a recibir el paciente es la que nosotros le pudiéramos proporcionar.

    En este contexto, además del material propio de los PMA, se trabajaba con los medicamentos esenciales de la OMS, los cuales se distribuyen en formato de medicamentos genéricos y en kits ya preparados. Me gustaría destacar la labor de los logistas, pues nos proporcionaron oxígeno, un elemento básico en la atención sanitaria pero que en nuestro caso se convirtió en todo un lujo para los pacientes.

    La patología atendida es la propia de estas circunstancias: infecciones respiratorias, algunas de ellas producidas por la aspiración de agua del tsunami; fracturas no reducidas o mal inmovilizadas; desnutriciones severas de pacientes que no habían tomado más que agua de coco; deshidrataciones; casos de tétanos, y muchas heridas infectadas, la mayoría producidas por el tsunami, que no habían recibido ningún tipo de atención médica en más de ocho días, sólo en algunos casos algún ungüento propio de la medicina tradicional local, lo que obligaba a realizar intervenciones de cirugía menor. No puedo dejar de mencionar también el papel que por su perfil farmacológico desempeñó y desempeña la ketamina como analgésico-anestésico asociada a diacepan (para evitar los efectos secundarios) en estos contextos; sólo disponíamos de dos monitores de constantes que debían repartirse entre las quince camillas existentes.

    No quiero pasar por alto tampoco los traumas psicológicos producidos por la catástrofe. Muchos tienen todavía miedo a que el mar vuelva, hay quienes tienen sentimiento de culpabilidad por no haber podido salvar a sus familiares, otros te relatan con una aparente naturalidad como han perdido su casa y toda su familia, una aparente naturalidad que enmascara un estado de shock en el que se recurre a la despersonalización como mecanismo de defensa. Hay un duro trabajo para los psicólogos.

    No faltan quienes se refugian en la religión, es un sentir muy extendido que lo sucedido es una manifestación de la cólera de Dios, que es tan grande y poderoso que lo ha devastado todo pero ha respetado la casa de Alá, refiriéndose a la mezquita y un minarete, que si bien algo dañados –especialmente el minarete– se yerguen altivos en medio de la desolación.

    Las prioridades en una emergencia

    Una catástrofe es un proceso dinámico en el que podemos diferenciar dos fases. En una primera fase de impacto o emergencia, donde la mortalidad es muy alta, reina el caos, la desesperación y la desorganización, las comunicaciones y los servicios básicos están en precario cuando no inoperativos; las acciones van dirigidas al rescate de las víctimas atrapadas y la asistencia sanitaria es una asistencia de emergencia, generalmente deficitaria por la desproporción de medios locales.

    Una segunda fase comienza con la llegada de la ayuda humanitaria. Se constituye un comité de crisis que debe actuar como centro coordinador y de referencia en la gestión de la catástrofe unificando criterios y prioridades. En esta fase, la morbi-mortalidad se debe al desplazamiento de la población y la falta de servicios básicos entre ellos de estructuras sanitarias. Generalmente nosotros trabajaremos en esta fase, si bien el rescate puede persistir según la magnitud de la catástrofe, nuestros esfuerzos sanitarios se centrarán en la población que ya ha "sobrevivido" a la fase de impacto.

    Los grupos más vulnerables son los niños menores de 5 años. Las principales causas de muerte son casi siempre el sarampión, las infecciones respiratorias agudas, las diarreas, el paludismo y/o la malnutrición, las cuales se pueden prevenir o tratar con facilidad.

    Las prioridades de la intervención deben cubrir diez sectores de actividad. Éstas no deben considerarse como independientes o aisladas sino que se articulan entre si, y son necesarias una serie de tareas o medidas logísticas básicas previas como la logística del transporte, la cadena de frío, los trámites administrativos de aduanas, la disponibilidad económica, etc. Estas prioridades son: una evaluación rápida del estado de salud de la población afectada por la catástrofe y generalmente desplazada, vacunación masiva contra el sarampión (dependerá de la situación vacunal de la población y posibles desplazamientos), agua y saneamiento que incluye el control, registro y enterramiento/incineración de los muertos, alimentos y programas nutricionales, refugio y emplazamiento, cuidados curativos en la fase de emergencia, lucha contra las enfermedades diarreicas y las epidemias, un sistema de información sanitaria y la coordinación de los diferentes grupos operacionales.

    Idealmente estas intervenciones suelen llevarse a cabo de forma casi simultánea y esto es factible cuando intervienen diferentes equipos de ayuda humanitaria. Cuando hay varios grupos operativos en el terreno es necesario asignar rápidamente responsabilidades de los diferentes programas en función de las especialidades de cada organismo.

    Nuestro grupo estaba especializado en Sanidad asistencial, con posibilidades para abordar aspectos de saneamiento y distribución de agua. Una buena coordinación de las partes es necesaria para una rápida y correcta implementación, por lo que se debe llevar una correcta monitorización o seguimiento de actividades, no sólo en número sino también en calidad. A modo de ejemplo diré que las organizaciones que trabajaban en el sector sanitario tenían una reunión cada dos días con representantes de las autoridades sanitarias locales y representantes de la Organización Mundial de la Salud.

    La evaluación sanitaria se realiza generalmente al principio de la intervención junto a la puesta en marcha de las primeras medidas de asistencia. Consiste en identificar las prioridades de salud en base a métodos a menudo aproximados, sin olvidar las características de la población (raza, costumbres, líderes, localización,…).

    El aprovisionamiento de agua potable es una prioridad. El papel de un deficiente aporte de agua y un inadecuado saneamiento es bien conocido en la transmisión de enfermedades diarreicas. En el saneamiento además de la construcción de letrinas, se ha de determinar una zona de desechos, no nos hemos de olvidar de los cadáveres, los cuales serán incinerados o quemados una vez registrados, respetando en la medida de lo posible las costumbres locales.

    La distribución de comida suele correr a cargo de agencias especializadas que suelen realizar una evaluación nutricional tanto respecto a los malnutridos, grupos vulnerables, tipo de malnutrición, como una valoración de las necesidades y los alimentos disponibles en la zona.

    Abrigo y emplazamiento: habrá que organizar el lugar y planificar la instalación de los desplazados, el número de personas, el espacio disponible por personas y las necesarias infraestructuras para proporcionar servicios (centro de salud, centro de oración, letrinas, …), habrá que identificar la forma rápida de proporcionar un techo que cubra los desplazados lo más pronto posible y proporcionarles ropa. En ocasiones un plástico es suficiente para protegerse de las intensas lluvias tropicales, características de Indonesia. Nosotros pudimos comprobar cómo en el campo de desplazados situado en el aeropuerto cada día iba aumentando el número y colorido de las tiendas de campaña.

    Las principales patologías son las comentadas anteriormente y deben ser tratadas de forma descentralizada a través de una red de puestos de salud, los cuales deben estar coordinados por su correspondiente centro u hospital de referencia. Son cuatro las enfermedades transmisibles más frecuentes, las cuales juntas constituyen la principal causa de mortalidad y morbilidad: sarampión, enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias agudas y malaria. Si los grupos operativos son numerosos, es recomendable establecer una lista de medicamentos esenciales y una estandarización de protocolos terapéuticos, además de un circuito de flujo de pacientes.

    Un adecuado sistema de información sanitaria debidamente coordinado, nos permitirá seguir la evolución del estado de salud de la población, nos suministrará información cuantitativa para tomar decisiones, y nos permitirá estar alerta ante situaciones de epidemia, especialmente ahora que han pasado los primeros días. Hay aguas estancadas, cuerpos sin recoger y las medidas de saneamiento distan de ser las ideales, por ello hay que estar atentos a la aparición de casos de cólera, disentería, malaria, tifus y otras enfermedades epidémicas.

    La catástrofe

    Moverse por la zona "indemne" de Banda Aceh es sumergirse en el caótico tráfico de motocicletas, vehículo de desplazamiento muy usual, al que ha de sumarse el de los camiones del ejército y organizaciones, bien cargados de soldados y voluntarios enfundados en sus mascarillas dirigiéndose hacia la zona cero, cuando no cargados de cuerpos dirigiéndose a las fosas comunes, en otras ocasiones son los cadáveres envueltos en bolsas de plástico los que esperan a ambos lados de la calle su recogida.

    Centenares de fotos llenan las puertas y ventanas de los hospitales, aeropuerto y comercios puestas por personas que buscan a sus familiares.

    No faltaron las réplicas que recordaron la catástrofe, algunas de 5.9 y 6.2 grados en la escala Richter. Recuerdo la primera, era de noche y estábamos durmiendo, fue como si te despertaran, pero en lugar de mecerte el hombro con un brazo era el suelo sobre el que dormíamos el que se movía al compás del edificio. Hubo momentos de tensión, pero mis pensamientos se dirigieron a los habitantes de Banda Aceh. Cuando creyeron que habían sobrevivido al peor terremoto de su historia y que se encontraban a salvo, faltó media hora para que una gigantesca ola destructora acabara con las ilusiones y proyectos de muchas familias.

    La parte más periférica conforme se accede a la zona cero es un paseo por un basurero apocalíptico, donde se amontonan restos de maderas, escombros, fragmentos de motocicletas, camas, y el capricho de algún que otro cascarón de barco empotrado entre las ruinas. El hedor a putrefacción, agravado por el sol del trópico, permite intuir la existencia de cadáveres sin recoger. La visión de la zona cero es una visión desoladora que encoge hasta el corazón más aguerrido, de una ciudad reducida a escombros y en ocasiones ni eso, pues el efecto arrasador de las olas es tan grande que se ha permitido el capricho de crear marismas donde no las había y desdibujar una costa que obligará a los cartógrafos a tener que dibujar su nuevo perfil.

    La ayuda humanitaria

    En el caso de Indonesia, por nuestra experiencia, hemos podido constatar un hecho que no es infrecuente en la ayuda humanitaria: la dificultad de su distribución. La ayuda llega como un torrente de solidaridad, de hecho en los aeropuertos de Medan (capital de Sumatra) y Banda Aceh se agolpaban cajas y más cajas de medicación, agua, alimentos,… pero su distribución distaba mucho de ser la deseada, en parte por las difíciles comunicaciones propias del caos antes mencionado y en parte por la lenta y burocrática gestión de la misma por las autoridades.

    Localidades del interior de Aceh tan sólo se beneficiaban del alivio que proporcionaba la ocasional –y siempre discutida- ayuda dispensada desde el aire, puesto que ésta es de dominio del más fuerte. En la localidad de Banda Aceh tuvimos conocimiento de que en el Hospital Fakima, desbordados por la catástrofe, al problema de asistencia sanitaria había que añadir la dificultad para proporcionar comida a los enfermos cuando la misma paradójicamente se encontraba a menos de 15 Km. Alivia el leer en los medios de comunicación que en los últimos días se han abierto nuevas líneas de comunicación terrestres.

    Hay un aspecto que no he abordado en este artículo pero que no es menos importante en la ayuda humanitaria, es la escolarización de los niños, la reconstrucción de viviendas, del propio tejido social,… Por ello, los que trabajamos o hemos trabajado en la ayuda humanitaria reclamamos que no nos olvidemos de la catástrofe cuando las cámaras ya se hayan ido y todavía haya gente que no tenga garantizada una asistencia sanitaria reglada, una distribución de agua, unos saneamientos que permitan evitar el riesgo de epidemias ¿Quién se acuerda del terremoto de Bam (Irán)? ¿Y las inundaciones de Santo Domingo? Y así un largo etcétera, porque si bien nuestro corazón nos lleva a decir que esta catástrofe será la última, los medios de comunicación nos sobresaltan anualmente con nuevas desgracias, y,… sonará el móvil y ¡allí estaremos!
     
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  2. Delfos

    Delfos e-mergencista activo

    Hola me gustaría deciros que Víctor fue ejemplar tuve la suerte de trabajar con el en Aceh, compartimos muchisimos malos momentos y buenos, no le conocía, no sabía como trabajaba pero fue facil el primer día.... trabajabamos las 30 horas del dia juntos.....aun recuerdo la primera noche entre sacudidas y sacudidas apoyando la espalda contra la pared sintiendo como todo se movia y lo increiblemente pequeños que somos ante algo tan enorme.... BUEN TRABAJO EL DE VICTOR...podría contar mil anecdotas....otro día con una fiebre de caballo....le mandaron descansar...sí, descansó...bueno es victor...no fue a los rescates, ni a los PMA´S....tenia que descansar.... NI POR ASOMO ..su descanso para pasar la fiebre fue en la farmacia de nuestra base...despachando a todos nosotros que nos agolpabamos a la puerta....VICTOR..ejemplo a seguir.
     
  3. jaime asturies

    jaime asturies e-mergencista experimentado

    oleee victor eres el jefe --^-- jejeje como diria un amigo de la CR (pande). me alegra confirmar que la voluntad del hombre esta por encima de todas las dificultades. sois estupendos, vosotros y todos los que, aunque no salga aqui, sé que luchais contra las penurias de todos los días para intentar que las víctimas sean menos víctimas y darles lo que necesitan en tan trágicas cirscustancias.
     
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