Las urgencias en el medio rural, España (Articulo)

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Autor #1
Fernando Pérez Escanilla
Vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG) y director del proyecto “La Salud de Nuestros Pueblos”


Las urgencias que se desarrollan en circunstancias especiales, en el medio rural suponen una actividad añadida a la que habitualmente desempeña el médico de Atención Primaria.

En esta ocasión no voy a referirme sólo al tratamiento que las urgencias reciben desde el punto de vista asistencial, sino que pretendo ir más allá y enfocar la situación actual como un auténtico problema de Salud pública. Tampoco estas reflexiones van en exclusiva para los residentes en el medio rural, porque cualquiera puede verse afectado. De hecho, probablemente, sea más dramática la situación para el transeúnte que para el residente.

Tras la publicación de los resultados del plan piloto del proyecto "La Salud de Nuestros Pueblos", de la Sociedad Española de Medicina General, fueron muchas las declaraciones e iniciativas que se inspiraron -y se inspiran- en las conclusiones de dicho proyecto; consecuentemente, algunas comunidades autónomas han visto reforzada su idea de adoptar medidas que no figuraban en sus respectivos programas de realizaciones inmediatas.

Decíamos entonces: "La reforma de la Atención Primaria, iniciada formalmente con el Real Decreto 137/84, de 11 de enero y posteriores convenios del Ministerio de Sanidad con las CC.AA., supuso un gran avance en la dotación de recursos humanos y materiales sanitarios en el medio rural, pero las urgencias graves son su asignatura pendiente".

Si bien es cierto que el mapa sanitario culminó con la distribución por áreas y zonas de salud de esos recursos, cierto es también que esas dotaciones fueron a caer, fundamentalmente, en los núcleos de población catalogados como cabeceras de las zonas donde tenían su asentamiento los centros de salud. En estos centros se ubican precisamente los Puntos de Atención Continuada (PAC) para la asistencia a las urgencias desde las 17.00 h. a las 09.00 h. del día siguiente, o de 08.00 a 15.00 h. según la región. Estos PAC suelen contar con un médico general, un enfermero y, a veces, un celador, conductor y ambulancia o coche, dependiendo de la comunidad autónoma y de la población de la zona.

Asimismo, se añadía: "El problema se plantea en las poblaciones que no tienen centro de salud o PAC -en nuestro estudio el 60 por ciento- y se acrecienta si no tienen un hospital cercano. Si a los tiempos de atención de una urgencia grave -entendiendo por grave la que requiere asistencia hospitalaria especial- les sumamos los de disponibilidad de la ambulancia y los de distancia al hospital, observamos los siguientes resultados de media:

1) El tiempo mínimo real transcurrido es de 48 minutos, con un rango que va desde los 25 minutos en el pueblo con el hospital más próximo, a los 115 minutos del más distante (DE= 25,51).
2) El tiempo máximo real transcurrido es de 69 minutos y oscila entre 30 minutos y 145 minutos, en uno y otro caso, de los supuestos anteriores.

Según todos los estudios, se estima que el tiempo medio de atención a una urgencia (isocrona) no debe superar los 30 minutos desde que se produce hasta que llega la asistencia médica adecuada. No obstante, en ambos casos se está por encima de los tiempos recomendados.

Ésta fue una de las conclusiones más relevantes del estudio y nos tiene que hacer reflexionar sobre la atención a las urgencias, no sólo en las de origen clínico habitual, sino en catástrofes y accidentes. En estas circunstancias cualquiera puede verse implicado, no sólo los residentes de la zona de salud.

Las sucesivas aplicaciones del Proyecto están demostrando una situación similar, y los tiempos no bajan, a pesar de que las distintas Administraciones se esfuerzan por aminorarlos, bien con transporte aéreo, telemedicina, o con PAC más cercanos.

Aquéllos que, como el autor de este artículo, por razones profesionales y/o de representación de la profesión, se han visto en la necesidad de atender muchos accidentes de tráfico "in situ", se ven en la obligación de decir que lo que más se requiere en esos momentos es mucho sentido común, y después una buena organización, comunicación y derivación oportuna. Toda la formación que se proporcione a los médicos y demás sanitarios que atienden urgencias desde la Atención Primaria tiene que ir en esa línea y en el propósito de no soltar al enfermo hasta dejarlo en los cuidados especiales.

Una distribución equilátera de los PAC (un PAC en cada uno de los vértices del triángulo equilátero) facilitaría la accesibilidad de manera más rápida. La distribución actual obedece muchas veces a decisiones políticas del pueblo dominante, más que a criterios correctos de planificación sanitaria. En las zonas lejanas al hospital del área deberían ubicarse UVI móviles en el PAC correspondiente.

Propuestas de la SEMG
Hasta ahora hemos descrito una realidad basada en hechos consumados, pero se ha de ir más allá. Desde la Medicina General y la Salud pública no podemos quedarnos esperando a que el teléfono suene pidiendo que vayamos corriendo porque se ha producido una urgencia muy grave, vital, habitualmente un accidente de tráfico, laboral o cardiovascular.

En el caso de los accidentes cerebrovasculares se ha producido una reducción espectacular desde que se están llevando a cabo los programas de prevención de los mismos, y se acentuará más con el desarrollo de la cronobiología. Por eso quiero utilizar el problema que suponen los accidentes de circulación como paradigma de atención.

Para llevar a cabo una asistencia integral e integrada del problema de salud que representan los accidentes de tráfico, la Sociedad Española de Medicina General participa con otras 34 Sociedades sanitarias más en la recientemente creada "Comisión profesional de Especialidades Médicas para la prevención de lesiones por accidentes de tráfico". Dicha Comisión ya ha elaborado un decálogo de consejos para la prevención de accidentes y continúa trabajando en sus múltiples aspectos.

En esta ardua tarea de prevenir o al menos intentar disminuir o paliar la alta tasa de lesiones derivadas de los accidentes de tráfico, la Sociedad Española de Medicina General ha elaborado una serie de propuestas compuestas de un triple planteamiento. En primer lugar, al margen de las mejoras viales, se considera que es necesario intervenir en todos los factores que pueden desencadenar un accidente; en segundo lugar, intervenir en aquellas circunstancias que concurren una vez que se han producido y, tercero, realzar la intervención en todo lo relacionado con la evacuación posterior, curación y rehabilitación del lesionado.

En cualquier caso, casi siempre el accidente se debe a una serie de concausas cuya suma produce un desenlace fatal. Por tanto, coincidimos en que ante un problema multicausal, el tratamiento ha de ser interdisciplinario. Y aunque desde nuestra Sociedad Científica aportemos una opinión para cada uno de estos factores, qué duda cabe que tomar esa iniciativa no siempre es competencia del médico general.

Factores que pueden desencadenar un accidente
– El conductor: el estado físico y psicológico del conductor del vehículo tiene que ser el adecuado y en ningún caso estar bajo los efectos de sustancias tóxicas. Por tanto, no es recomendable conducir con enfermedades que disminuyan la atención, cursen con fiebre…; del mismo modo, tampoco lo es ingerir fármacos o sustancias en general que produzcan comportamientos anormales o situaciones de sopor, irritabilidad, alucinaciones…

– El vehículo: el estado del vehículo suele estar implicado en las causas del accidente, de hecho, es habitual que falle en el momento más necesario, o una de sus partes no genere la respuesta requerida, como puede ocurrir con los neumáticos desgastados. Los vehículos han de estar bien cuidados y revisados, y siempre hay que adaptar la conducción a su estado. La situación se extrema con las motocicletas, donde el parachoques lo constituye el propio cuerpo.

– El estado de la calzada: la calzada desconocida, en mal estado, en obras, mal señalizada o con una deficiencia nueva, puede provocar accidentes de tráfico. El conductor, en la medida de lo posible, debe conocer el estado de la calzada por la que va a circular con su vehículo, o aminorar la velocidad de forma significativa.

– La densidad del tráfico: el elevado número de vehículos presentes en la carretera ya constituye en sí mismo un factor de riesgo importantísimo, no en vano es un factor estresante para todos los conductores, puesto que potencia los errores, sobre todo de distracción, dificulta o impide determinadas maniobras y, aunque es difícilmente subsanable, exige paciencia a los conductores.

– El otro conductor/vehículo: si los otros usuarios de automóviles conducen en condiciones óptimas, se pueden corregir los errores cometidos por nosotros. Por otra parte, hay vehículos pesados que, de entrada, son peligrosos por su lentitud o porque circulan a velocidades límites, o porque su longitud es excesiva. Delante de un gran camión puede haber otro vehículo de menores dimensiones cuya presencia no se ha sospechado en el momento de efectuar un adelantamiento.

- La hora del día/noche: las estadísticas demuestran que los accidentes son más frecuentes a determinadas horas. Así, el alba o el crepúsculo son malos para la conducción, sobre todo este último para los miopes. También lo es la hora del postprandio por el sueño que provoca, o la noche en sí misma, aunque el tráfico no sea muy denso.

– La climatología: el viento, la lluvia, la nieve, el hielo son malos compañeros de viaje, mayormente si aparecen por sorpresa o conllevan riadas, desprendimientos de tierra, aluviones, etc. Son muy frecuentes los accidentes cuando aparecen las primeras aguas otoñales o primaverales, porque persiste la película de grasa propia del asfalto con el agua.

– El día de la semana: son frecuentes los accidentes durante los fines de semana, máxime si coinciden con un "puente", y en especial al comienzo y al final de los mismos. En ellos concurre una serie de circunstancias: conductores que no conducen habitualmente, mal estado del vehículo, las prisas, el cansancio, el alcohol, etc.

– Época festiva o no: se puede constatar que durante las fiestas de los pueblos, a determinadas horas es mayor el riesgo de accidentes. Por ejemplo, decidir acercarse a la población en fiestas a altas horas de la madrugada, precisamente cuando los demás retornan, será un atrevimiento por nuestra parte. La alcoholemia de los conductores de la zona siempre es mayor en época de fiestas que en ambiente normal.

– La presencia de animales: en los cambios estacionales y, sobre todo, en zonas de vegetación, es frecuente encontrarse animales sueltos en la calzada, cuya presencia agrava enormemente la situación durante la noche. Una revisión periódica de las cercas limítrofes a las carreteras por parte de los ayuntamientos es una buena iniciativa.

Factores que intervienen en el accidente
ya producido
– El trauma emocional y físico condiciona el escenario en que se ha de prestar la asistencia.

– Hora del día/noche: la hora del día en que se produce un accidente puede condicionar la supervivencia de muchas de las víctimas. Así, si es de noche, es posible que se tarden horas en localizarlas; a ello puede unirse, entre otros factores, que los servicios de urgencia estén bajo mínimos, con lo cual el retraso en la atención puede ser considerable.

– Climatología: en muchas ocasiones la climatología –viento, nieve, lluvia, escarcha, niebla…- suponen un serio obstáculo para las labores de rescate. Lamentablemente, casi siempre acontece, al menos, uno de ellos.

– Estado del vehículo: tras un accidente, el vehículo, por desgracia, no siempre conserva su habitáculo intacto ni permanece en la calzada o sus inmediaciones, lo cual dificulta la evacuación de los heridos.

– Número de ocupantes del vehículo: cuando es más de uno el accidentado, enseguida se saturan los servicios de evacuación, lo que obliga a priorizar las evacuaciones y la forma de hacerlo, reservando siempre el transporte más adecuado para el más necesitado.

– Situación de accidentados: hacer una valoración rápida del estado de salud de los accidentados permitirá tomar las medidas oportunas con la debida jerarquización de prioridades.

– Proximidad de familiares o allegados: los familiares o acompañantes, que pueden moverse, son los que requieren los servicios de urgencia, pero en no pocas ocasiones dificultan las labores de atención sanitaria; su control, a veces, es tan importante como el de los más lesionados.

– Atención inmediata: como hemos dicho anteriormente, el proyecto "La Salud de Nuestros Pueblos" ha hecho sonar la alarma sobre el problema de la atención a las urgencias vitales, y es justo recalcar que desde que salió a la luz, los planificadores sanitarios y las Administraciones autonómicas comienzan a poner cartas en el asunto, en especial en lo que respecta a los infartos de miocardio, accidentes cerebro vasculares, el tráfico y otras urgencias vitales.

– Algo hay que hacer para aminorar esos tiempos de demora y, sobre todo, para facilitar los primeros cuidados por el médico rural que tarda menos en llegar. Aquí se cumple el aforismo médico "Lo primero que hay que salvar es la vida, después el miembro y por último la función". Toda la formación que se dé en este campo al equipo sanitario asistencial, bienvenida sea, y la enseñanza de primeros auxilios a escolares, conductores, profesionales de la carretera… ayudarán mucho al accidentado, sobre todo, de pronóstico grave. Evitar las hemorragias, que las fracturas se hagan abiertas, la no retirada del casco a motoristas, puede evitar muchas complicaciones.

Riesgo de nuevos accidentes sobre el ya producido: la generación de accidentes sobre el ya producido no es ninguna novedad, por ello, debe ser norma la educación sobre la correcta señalización del coche siniestrado, y que los "curiosos" no invadan la calzada ni dificulten las labores de los profesionales.

– Proximidad de un centro sanitario: sin duda alguna, la proximidad de un centro sanitario reduce el riesgo de agravamiento de las lesiones del accidentado.

Evacuación, curación y rehabilitación
posterior del lesionado
– Manejo adecuado del/los lesionado/s: el accidentado siempre es un paciente difícil de manejar porque emocionalmente está muy alterado, toda vez que hacía escasos momentos se encontraba en perfecto estado. Tranquilizarle, si está consciente, dándole una pequeña explicación de lo que ha pasado, facilitará su inmovilización y posterior traslado. Especial cuidado merecen los motoristas porque una inadecuada retirada del casco, o una falta de valoración de las lesiones pueden conllevar graves consecuencias para su futuro.

– Evacuación hacia el centro sanitario indicado: en la medida de lo posible, el traslado del herido siempre se hará en camilla y en ambulancia. Si el que hace la valoración "in situ" del lesionado es un médico, a veces el hecho de esperar unos minutos o dirigirlo al centro sanitario adecuado puede tener gran trascendencia a largo plazo.

– Tratamiento correcto de las lesiones: aunque en el lugar del accidente se pueda hacer un diagnóstico de las lesiones del accidentado, es en el centro sanitario, habitualmente el hospital, donde procede un análisis exhaustivo de las mismas e instaurar el tratamiento apropiado.

– Apoyo psicológico: el apoyo psicológico al paciente, con una explicación fisiopatológica de las lesiones e información modulada sobre otros familiares accidentados, si los hubiera, puede resultar de gran ayuda para él.

– Apoyo a la familia: los familiares de los accidentados necesitan información, muchas veces tranquilizantes, siempre ayuda psicológica, y en no pocas ocasiones, apoyo económico.

– Rehabilitación apropiada: la rehabilitación es necesaria en muchos casos, partiendo de una situación biopsicosocial muy distinta a la previa al accidente, y tiene que llevarse a cabo en diferentes frentes.
 
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