Electromancia nº 60

[Yogui]

Bueno Gelo, los demás piensan que es un fluter porque ven ondas f en dientes de sierra, porque crees tú que es un fibrilofluter, y no vamos a entrar en polémica, porque para unos autores ese concepto existe y para otros no, si quieres llámalo fluter con conducción variable, pero por qué crees eso ?? Y pueden existir como tú dices ondas f y ondas p alternando ?????

 

[pitipa]

Bueno, yo también me decanto por el flutter, tras la hemodialisis se ha producido una redistribución del litio que ha originado el flutter. Saludos a todos

 

[Yogui]

Pitipa, podrias explicar mejor eso de la redistribución del Litio en la hemodiálisis ??? El litio puede causar fluter auricular ????? O te refieres a transtornos electrolíticos por la hemodiálisis??? Y esos "posibles" transtornos electroliticos pueden producir un fluter ??? Por cierto, los iones en la analítica ,muy bien, gracias.

Y si es un fluter, por qué está a una frecuencia baja ??? Es decir, si tenemos ondas f a 300 y el nodo av frena tanto que sólo deja pasar 40 más o menos, qué le pasa a ese nodo av ??? La chica no es cardiópata.

Os aseguro que el ecg es más fácil de lo que creéis, pero de este caso se pueden razonar muchas cosas.

Pregunto y recomiendo repaso a todos los que habéis pensado en un fluter , lo siguiente:

Fluter típico o atípico ???

Qué arritmias puede producir una intoxicación por Litio ????

Pitipa, esto va para todos, no te enfades eh ?????

 

[Yogui]

Lo prometido es deuda. No he podido encontrar mi foto así que me he hecho una esta mañana para vosotras. Mi madre siempre me lo ha dicho desde pequeñito, que flojisimo eres, tu venias pa Duque, y ya se me quedó, y ahora no puedo parar todo este revuelo que tienen conmigo.

Venga chicas, que no os distraiga la foto y a seguir con el ecg, pero vamos a darle un repasito a lo que hemos dicho.

 

[Mª Isabel Moreno Moreno]

Bueno, he encontrado un articulo en internet sobre la intoxicación por litio: "Los iones de litio son absorbidos por completo del tracto gastrointestinal y se alcanzan concentraciones séricas picos despues de 3 a 5 horas de su administración. Su distribución dentro del compartimento tisular y fuera de él puede tardar hasta 25-30 horas con dosis terapéuticas de los preparados de liberación sostenida y más aún cuando se ingiere una sobredosis del fármaco. El litio no es metabolizado sino que se elimina practicamente por entero por via renal. La vida media inicial es de 6 a 12 horas; de ahí en adelante, a medida que el compartimento tisular libera el fármaco en él almacenado, la vida media se puede prolongar a 24 horas o más". Con lo que tras la hemodiálisis inicial pueden haberse elevado nuevamente los niveles de litio. A veces es necesario repetir la hemodiálisis. Importande hidratar con SF para mantener diuresis.
En cuanto a la frecuencia venticular lo único que se me ocurre es que se haya producido un bloqueo de la conducción A-V.
Perdón por tanto rollo .

 

[Elier CG]

Bueno hasta ahora lo que he revisado..trastornos de la repolarización Ventricular.....y algunos Bloqueos.....

es cierto que es un Fluter atípico....se ven unas cuantas “F” antes del QRS…..si no fuera porque veo en II los "dientes de sierra" diría que taquicardia Auricular....y si veo un R-R constante...no lo veo variar...otra opción para el Fluter...pero de que esta bloqueada la conducción AV lo está....pero y los nuevos vamos a destacarse...o es que no le dio el profe esto en clases....?????

 

[pitipa]

Bueno, he encontrado un articulo en internet sobre la intoxicación por litio: "Los iones de litio son absorbidos por completo del tracto gastrointestinal y se alcanzan concentraciones séricas picos despues de 3 a 5 horas de su administración. Su distribución dentro del compartimento tisular y fuera de él puede tardar hasta 25-30 horas con dosis terapéuticas de los preparados de liberación sostenida y más aún cuando se ingiere una sobredosis del fármaco. El litio no es metabolizado sino que se elimina practicamente por entero por via renal. La vida media inicial es de 6 a 12 horas; de ahí en adelante, a medida que el compartimento tisular libera el fármaco en él almacenado, la vida media se puede prolongar a 24 horas o más". Con lo que tras la hemodiálisis inicial pueden haberse elevado nuevamente los niveles de litio. A veces es necesario repetir la hemodiálisis. Importande hidratar con SF para mantener diuresis.
En cuanto a la frecuencia venticular lo único que se me ocurre es que se haya producido un bloqueo de la conducción A-V.
Más o menos a eso me refería, en otro articulo he leido que a veces tras la dialisis se produce un rebote postdialisis, con aumento de la concentración serica de litio y por tanto recurrencia de la toxicidad.
Tranquilo Yogui que no me enfado pero no me metas mucha caña que soy novatilla je je

 

[Yogui]

Vale, vale, si eso está muy bien pitipa y Mª Isabel, pero ......... qué arritmias puede producir la intoxicación por Litio ?????? O dicho de otra manera, cuál es la etiología del flúter ???????

Y si es un fluter que es típico o atípico ?????

 

[maria luisa A. M.]

Distintas formas de flutter auricular (Fig. 1)

Flutter Auricular Típico: Tal como se describió anteriormente en el flutter típico, que se caracteriza por tener deflexiones negativas en las derivaciones II, III y AVF (configurando los llamados dientes de serrucho), gira en la aurícula derecha en el plano frontal en sentido contrario a los punteros de un reloj.

Flutter Auricular Inverso: El circuito tiene sentido opuesto, ocupando las mismas estructuras, y puede ser inducido en muchos de los pacientes que tienen flutter típico. Esta arritmia, que también pueden presentarse en forma espontánea, se conoce como flutter inverso. Electrocardiográficamente tiene ondas positivas y melladas en las derivaciones II, III y AVF, mientras que son negativas en V1.

Flutter Auricular Atípico: Ocasionalmente, un circuito de macroreentrada en la aurícula derecha puede no pasar por el istmo cavo-tricuspídeo. A ello denominamos flutter atípico. En este caso el punto de reflexión de la corriente que desciende por la cara anterior de la aurícula derecha estará antes del istmo cavo-tricuspídeo. El flutter suele ser más rápido y su morfología puede semejar tanto flutter típico como inverso. Otras formas de flutter atípico pueden estar localizadas en la aurícula izquierda. El flutter atípico de alta frecuencia puede ser un ritmo transicional entre flutter y fibrilación auricular.



La técnica que permite evaluar la participación del istmo cavo-tricuspídeo en el flutter consiste en la inducción de entrainment oculto. Si el istmo forma parte del circuito, la estimulación a una frecuencia levemente mayor que la de la arritmia desde un sitio proximal a la zona de conducción lenta se seguirá de una pausa post-estimulación igual al ciclo de la taquicardia. Además, el entrainment oculto se caracteriza por la ausencia de modificación en la morfología de la taquicardia. En caso de que el istmo no forme parte del circuito, el ciclo de retorno post-estimulación será mayor que el ciclo de la taquicardia.

Flutter Auricular Incisional: Los circuitos de macro-reentrada auricular ocurren con frecuencia luego de cirugía correctora de cardiopatías congénitas. En especial se observan en relación con operaciones de Mustard, Senning, Fontan y reparaciones de comunicaciones interauriculares. La presencia de nuevas barreras formadas por cicatrices y parches constituye el escenario ideal para circuitos de reentrada. La morfología y el ciclo de estos aleteos es variable. Desde el punto de vista electrofisiológico se diferencian de las taquicardias auriculares ectópicas porque estas últimas tienen características compatibles con automatismo y no con reentrada.

https://www.fac.org.ar/cvirtual/cvirtesp/cientesp/aresp/cursoesp/clase5/zuelga.htm


Insisto Yogui , estabas más guapo antes , por cierto ....dónde están tu alumnos ? , no veo a nadie de Cádiz

Besitos a todas y todos

 

[gelo]

Bueno Gelo, los demás piensan que es un fluter porque ven ondas f en dientes de sierra, porque crees tú que es un fibrilofluter, y no vamos a entrar en polémica, porque para unos autores ese concepto existe y para otros no, si quieres llámalo fluter con conducción variable, pero por qué crees eso ?? Y pueden existir como tú dices ondas f y ondas p alternando ?????

Me refería con el fibriloflutter, a un ritmo que esta a caballo del flutter y la fibrilación porque en D II no se ve el patrón fijo 5:1 de bloqueo AV, eso siempre desde mi gran ignorancia electrocardiográfica.
Un saludo.

 

[Yogui]

OK Gelo, pero según los autores que describen el fibrilofluter, entre ellos Bayés de Luna, habla de ausencia de ondas f en dientes de sierra en II, III y aVF, presencia de ondas bien visibles monomorfas en V1 (parecidas a las ondas p, pero a 300 por minuto aprox.) y con conducción variable, y para otros autores se hablaría de fluter con conducción variable simplemente

Bueno, es verdad que en el ecg parece que vemos un fluter, posible ondas f en dientes de sierra a 300, pero............ con los datos que tenéis podemos decir que tiene un fluter ????? El litio puede producirlo ??? Yo creo que no, que en el ecg parezca que se vea un fluter, no quiere decir que la paciente lo tenga.

Venga, voy a daros los últimos datos, FC: 43 l.p.m., TA: 120/70 mmHg, Sat O2: 99 %, FR: 15 r.p.m., Tª: 34ºC

Estoy esperando respuestas, y a ver si repasamos lo que hemos dicho porfa.

Que no se diga, lo estáis haciendo bien pero hay que buscarle explicaciones a lo que vemos

 

[Dr. Rubio]

he podido leer que la sobredosis de litio interfiere con otros iones sericos produciendo hipercalcemia. Ahora ya no se como interfiere el ion Ca en el ritmo cardiaco (cuando llegue al tema de fisiologia cardiaca lo sabre).

 

[maria luisa A. M.]

Venga, voy a daros los últimos datos, FC: 43 l.p.m., TA: 120/70 mmHg, Sat O2: 99 %, FR: 15 r.p.m., Tª: 34ºC

Está un poco fresca , no ?

 

[Yogui]

Po si, está un poco fresca.

De todas formas Dr. Rubio cómo dije en páginas anteriores los iones en la analítica están bien.

 

[maria luisa A. M.]

Po si, está un poco fresca..

Se ve que el lítio ha descabalado el tiroides , hipotiroidismo ? .

De todas formas la misma hemodiálisis tambén puede provocar arritmias , la mas frecuente suele ser la Fibrilación Auricular , aunque tambien el Flutter A o Taquicardia Auricular .




Pd : Yo con esa foto .... no me concentro

 

[Yogui]

Está visto que a Electromancia le quedan 2 telediarios, no hay participación suficiente.

A los que pensábais que se trataba de un flúter, enhorabuena, en el ecg se vé un flúter, pero no quiere decir que lo tenga.

El objetivo de este ecg era el hacer un repaso de las arritmias que puede provocar una intoxicación por Litio, tipos de flúter y si se corresponde lo que vemos en el ecg con lo que el paciente puede tener.

Si no se aprecian claramente ondas p, existen ondas f en dientes de sierra en la derivación II, y suponemos que en III y aVF (aunque no estén), esas ondas f son negativas en dicha cara inferior, se trataría de un flúter típico , en el que el circuito de reentrada está situado en la aurícular derecha y se mueve en sentido contrario a las agujas del reloj, este es el más frecuente. Por otra parte, no existen causas justificables para que esta paciente tenga un flúter, ya que no tiene antecedentes cardíacos y transtornos extracardíacos que lo justifiquen, además no es habitual que un flúter en el que las aurículas están a 300 l.p.m, tenga un freno en el nodo av tan importante como para que los ventrículos estén a 43 l.p.m., es paciente no tenía ninguna perfusión de fármacos que lo explicase. El Litio puede producir básicamente alargamiento del intervalo QT que predispone a Torsade, como fué en este caso y que se desfibriló con éxito.

 

[Yogui]

Esta paciente estaba hipotermica, 34º C, se le aportaron medidas de calentamiento externo activo y a la hora desapareció ese ritmo parecido al flúter, lo que realmente tenía era una bradicardia sinusal a 43 l.p.m., no puedo aportar ese ecg pero era exactamente igual que el que he puesto pero sin las supuestas ondas f, luego os pongo algo parecido a lo que tendría.

Ese movimiento rítmico en los brazos y piernas de la víctima por el frío produjo ese artefacto que se parece muchísimo a las ondas f de flúter.

Incluso ahora que lo sabéis si os ponéis a mirar en II, a lo mejor hasta véis las ondas p más o menos, mezcladas con las supuestas ondas f.

En definitiva, era un flúter en toda regla si no fuera por los datos que he aportado al final, y que no concordaban con el caso clínico en cuestión, pero lo habéis identificado bien.

 

[maria luisa A. M.]

Jolín Yogui , no te pongas así , claro que han sabido identificar el flutter , supongo que los habituales no hemos intervenido demásiado para que fueran los nuevos discutieran ... .

 

[maria luisa A. M.]

Una duda Yogui , se mantuvo durante una hora a la paciente con una bradicardia de 43 lpm , y sólo se aportó calentamiento , no se puso ningún chute de atropina ?

 

[Yogui]

No me enfado en absoluto, cada uno es libre de intervenir cuando quiera o pueda, sólo que a veces me dá la sensación de que estoy hablando sólo, y hay ecgs en los que se participa poquísimo, ya sea porque es difícil, porque es fácil o por lo que sea, el caso es que en ocasiones me aburro, y eso no me gusta.

A la paciente no se le hizo nada más, porque hemodinámicamente la toleraba muy bien, si la frecuencia hubiera bajado de 40 o la tolerara mal entonces si se suele actuar, mientras tanto sólo observación. Ha ocurrido a veces que algunos pacientes han mantenido frecuencias inferiores a 40 pero la toleraban bien y no se les ha tratado, pero al final esas frecuencias bajas predisponen a taquicardias ventriculares (a veces tipo Torsade) y entonces se aceleran con dopamina o isoprotenerol para evitar que aparezcan estas taquiarritmias "oportunistas", pero es muy habitual tener a los pacientes durante horas con frecuencias bajas sin hacer nada, a veces al actuar lo estropeamos todo