Electromancia 44

[Elier CG]

Luego de leer criterios, le plantee a mi Colega Elier que me impresiona existe disociación AV, ¿Alguien me puede hablar de ello en caso de estar presente o no?, tampoco vi las Ps en ninguna Deriv.

Bueno Amigo...es cierto qeu las "Ps" estan mal definidas....algunos apuntan a verlas otros a no...eso si el QRS esta ancho (mas de 0,20)...pero no vemos latidos de fusion o captura...no vemos "Ps" a una frecuencia diferente al los QRS....y si vemos R-R rtimico y lo que aparenta ser "Ps" tambien tiene un intervalo ritmico con las demas ondas que la aparentan....

 

[Ldoc_OGG]

pero seguro que ¿Acidemia Moderada? y esto a que se debe.....

En mi medio, estoy acostumbrado a hablar de acidemia o acidosis severa sólo cuando baja de 7,20, pero es una clasificación artificial. Puesto que no nos das el pCO2 y dado que hay un EB negativo deduzco que como mínimo es metabólico... pero el edema agudo de pulmón es una de las complicaciones del IRA (mixta?)... y este señor parece tenerlo todo... por favor dime que la hiperglucemia No es una Cetoacidosis diabética!!!

 

[Elier CG]

En mi medio, estoy acostumbrado a hablar de acidemia o acidosis severa sólo cuando baja de 7,20, pero es una clasificación artificial. Puesto que no nos das el pCO2 y dado que hay un EB negativo deduzco que como mínimo es metabólico... pero el edema agudo de pulmón es una de las complicaciones del IRA (mixta?)... y este señor parece tenerlo todo... por favor dime que la hiperglucemia No es una Cetoacidosis diabética!!!

Tranquilo amigo no lo es....

 

[Elier CG]

...ahora regreso.... que me llaman del trabajo....

 

[Dr. Skawman]

..comienza con Dolor precordial y se le realiza el ECG y se conecta a un monitor permanente.....minutos despues el hombre comienza con bradicardia seguida de ritmo angosto y asistolia....se le conecta a ventilacion asistida y administra Gluconato de calcio en Bolo y Glucosa con insulina ....el paciente recupera espontaneamienta la actividad electrica...

Bueno, creo que podré salir de la Piscina... ¿Les comenté de mi paciente Diabético descontrolado con IRC, problemas de orina y desequilibrio hidro electrolítico (D.H.E.)? Pues este señor tuvo dolor retroesternal secundario a una hiperkalemia marca "llorarás"...
En el paciente que nos presenta Elier... ¿alquien se pregunta porqué vuelve la actividad electrica (esto suena un poco dramático... quiero pensar que si hubo asistolia fue por unos picosegundos solamente) solo con un poco de gluconato de calcio y una solución polarizante de DW + Insulina? Yo no...

algunos complementarios:

Hb 9,4 g/dl; urea 210 mg/dl(35 mmol/l); glucemia 318 mg/dl (17 mmol/l);
Na 136mmol/l; ...este me lo reservo.....; pH 7,23; pO2 82 mmHg; exceso de bases –14,2 mmol/l.​

Elier, la bolita de cristal no sirve... por favor ya dinos que el potasio está hasta el techo y completanos la gasometría para terminar de deducir la acidosis respiratoria... no nos diste HCO3, la saturación, ni la pCO2...

también sería bueno conocer el estado clínico del paciente a su legada y durante su estancia...
a su ingreso:
- Presencia y semiología de pulsos
- Auscultación de Tórax; RsCs y CsPs
- Estado de conciencia
- Edema, ingurgitación yugular,

¿signos vitales? Antes del dolor y después del dolor...

Interrogatorio dirigido...
- ¿El dolor precordial es nuevo o ya había aparecido? ¿es transfictivo, pungitivo, pulsátil u opresivo? ¿se extiende a mandibula, brazo izquierdo, epigastrio o escápulas?
- ¿Padece crónico-degenerativas?
- ¿Síncopes últimamente?
- ¿Molestias Musculares? ¿calambres, debilidad o flacidez muscular?
- Que molestias urinarias presentó?

 

[Dr. Skawman]

¿Acidemia Moderada?
y si tenia un Potasio en 6,6 mmol /l en el momento del primer ECG....

Pues esta acidemia no está nada moderada y algo me dice que será prácticamente RESPIRATORIA... lo que me llama la atención es el potasio, que la verdad lo esperaba por lo menos de 7.0...
La glucosa está alta, pero no es para tanto... ¿o si? ¿que edad y evolución de DM tiene el paciente? Cetoacidosis diabética en DM2... poco común...

... se trata pues de una IRA sobre una IRC previa

¿Un paciente con IRC puede tener una IRA? ¿será?

 

[Kondor]

Bueno bueno, uno se va a un turno de 14 horitas y a la vuelta ..............
En un principio me impresiono de una Taquicardia Ventricular (FC 100x`, puff muy al limite pero podríamos aceptarla a regañadientes no?)
Dolor Toracico, po si, con este electro ahi esta el dolor, no creo que sea por SCA (de momento).
Si el paciente se mantuvo Estable en los primeros momentos, exisitian ekg previos?? Tenía un Bloqueo de Rama el ekg previo??

Desde que Elier dijo lo de la Uropatia pues sospeche de alguna alteracion Bioquimica que justificara este ekg: Lo mas comun HiperK. Pero seguro que no es nada comun

....minutos despues el hombre comienza con bradicardia seguida de ritmo angosto y asistolia....se le conecta a ventilacion asistida y administra Gluconato de calcio en Bolo y Glucosa con insulina ....el paciente recupera espontaneamienta la actividad electrica y mecanica ....

Se recupera sin Masaje, ni Atropina, ni MP.... ummmm???

Bueno, pues ale, me piro a descansar, seguro que cuando vuelva a mirar el foro, esta ya resuelto todo, pero esque ahora solo tengo activa 1/4 de mi unica neurona.
Bona Nit

 

[Elier CG]

...En el paciente que nos presenta Elier... ¿alquien se pregunta porqué vuelve la actividad electrica (esto suena un poco dramático... quiero pensar que si hubo asistolia fue por unos picosegundos solamente) solo con un poco de gluconato de calcio y una solución polarizante de DW + Insulina? Yo no...

pues is fue solo unos segundos

...Elier, la bolita de cristal no sirve... por favor ya dinos que el potasio está hasta el techo y completanos la gasometría para terminar de deducir la acidosis respiratoria... no nos diste HCO3, la saturación, ni la pCO2...

pues lo mas que subio fue a 6,8....y los datos que me pides no los tengo...

recuerdo que el hombre no fue mi paciente...pero concentremonos en lo que tenemos hasta ahora y que de esto podemos sacarle del ECG...

vamos amigos no ...tenemos un potasio alto que esta justificado por lo de la IR...y bueno que vemos ademas ....

 

[Dr. Skawman]

MMM... yo quería esos datooooossss...

Me sigue pareciendo bajo el potasio de 6.8... se supone, aunque claro, arriba de 6 ya se ensanchan los complejos y se deprime el ST, arriba de 7 es cuando mas comunmente se desaparecen las Pes y el QRS se fusiona con la T... en fin, cualquier cosa arriba de 5.5 va a dar datos ECG y debe considerarse peligroso...
Con ese potasio supongo que habría tal vez trastorno ventilatorio con retención de CO2 y algo de hipoxemia... quizá eso ecentúo los datos ECG...

La verdad no se me ocurre otra cosa... quizá al corregir el potasio se tomó un segundo ECG que nos aclare algunas cosas... aunque a primera vista parecia una TV, a mi las ondas desde un "second look" me susurraron... "potasio.... potaaasioooo" y me recordaron mis tiempos de MIP ¿quién dice que en el internado de pregrado no se aprende nada?

 

[Dr.Alonso]

me niego a seguir leyendo el ekg ......no aguento más .
sigo con la tv. se habló por ahí de IRA sobre una IRC .
me parece mejor decir...una "agudización" del cuadro crónico, dado que el paciemte es diabético (no tienes que serlo para una IRC).
en el curso de una IRC, si es estable, los niveles de K están por lo general inferiores a 5mmol/l por una adaptación renal(después de todo es crónica) y digestiva(excresión de k por el colon). Por lo que podemos decir que "generalmente" la kaliemia está en límites normales en la IRC. Ahora en casos como los de una nefropatía diabética, la kaliemia se eleva precozmente.."agudizando"..pero sigue siendo crónica.
ahora..decimos crónica porque hay anemia,pero..será la anemia por eso o una otra causa y realmente es una IRA?? .....la velocidad en la instalación de la IR( si es muy rápida) no permite a los mecanismos extrarrenales luchar contra la hiperkaliemia, vaya que una carga de potasio aumentada..unida a la causa de la IRA junto a una hiperkaliemia amenazante por rabdomiólisis, hemólisis, quemaduras extensas, hemorrágias digestivas (causa de la anemia) ...vaya que tengo ganas de joder ...me puse a revisar literatura y ......creo que compliqué más esto .

 

[Belladonna]

(causa de la anemia).

En los pacientes con IRC es frecuente el hallazgo de anemia de forma crónica.

 

[Dr. Skawman]

Coincido... el paciente Renal Crónico padece de anemia por disfunsión secretora de eritropoyetina. Claro que en una urgencia hay que buscarle tres pies al gato... Tres, pero no dos... jajajaja. En cuanto a si es aguda o crónica... Ps este paciente seguramente tiene el problema crónico (por la DM2 y la anemia), que solo se le vino a complicar por el problema obstructivo urinario o quizá algún proceso infeccioso... mmm... ¿que más sorpresas habrá en este caso?

Salu2

 

[Ldoc_OGG]

Pues esta acidemia no está nada moderada ...

Lo dije en otro pot, pero en mi ambiente hablamos de acidemia o acidosis severa sólo cuando el pH<7,20; pero es sólo una clasificación artificial. Como Elier nos da el EB=-14,2 podríamos afirmar que como mínimo es metabólico, pero sin un pCO2 no podemos descartar una acidosis mixta, al ser el edema agudo de pulmón una complicación del IRA grave.

se habló por ahí de IRA sobre una IRC .
me parece mejor decir...una "agudización" del cuadro crónico.

Hasta hace poco se hablaba siempre de reagudización de una IRC... pero quizás por simplificar y dado que la definición de IRA no hace referencia al estado previo sino a lavelocidad de aparición, empezamos a utilizar esta fórmula... otra clasificación artificial. De hecho, nuestro último manual de urgencias reunifica los clásicos capítulos de reagudización del IRC y el IRA en uno solo.

Estoy de acuerdo, y lo dije antes, que aunque la anemia es típica de la IRC... faltan datos para descartar con seguridad otras causas de anemia: hemólisis o sangrado (típicamente digestivo).La primera se descartaría viendo las plaquetas y la bilirrubina, y la segunda... que tal un tacto rectal?

Descartado por Elier la cetoacidosis diabética y pendientes de la causa del dolor torácico (SCA, angor hemodinámico, pericarditis urémica...?) que alterarían aún más el ECG, no se me ocurre que más puede tener este pobre señor.

 

[Dr. Skawman]

Lo dije en otro pot, pero en mi ambiente hablamos de acidemia o acidosis severa sólo cuando el pH<7,20; pero es sólo una clasificación artificial.
Hasta hace poco se hablaba siempre de reagudización de una IRC... pero quizás por simplificar y dado que la definición de IRA no hace referencia al estado previo sino a lavelocidad de aparición, empezamos a utilizar esta fórmula... otra clasificación artificial.

No se moleste Ldoc, no es agresión hacia nadie (ni siquiera por haberme mandado a tirar a la piscina)... Solo que las Clasificaciones son para respetarse, sobre todo cuando estamos tan lejos unos de otros y no tenemos mas que palabras para explicar lo que queremos dar a entender. Sin ánimo de ofensa, esa es mi opinión...

 

[Dr.Alonso]

que hay anemia en las IRC lo tengo claro Bellíssima Dona, si te fijas en mi post lo dije..pero luego pregunté si dabamos por sentado que la anemia era sólo por la IRC y no por otra causa. por lo que veo Ldoc piensa igual que yo. aún no están descartadas las otras probables causas de anemia.....y viniendo el caso de Elier...no me sorprendería que se bajase con una "sorpresita" de esas.

 

[Belladonna]

que hay anemia en las IRC lo tengo claro Bellíssima Dona, si te fijas en mi post lo dije..pero luego pregunté si dabamos por sentado que la anemia era sólo por la IRC y no por otra causa. aún no están descartadas las otras probables causas de anemia.....

, Perdone usted caballero, tal vez leí demasiado deprisa y entre lineas.

 

[Elier CG]

...Me sigue pareciendo bajo el potasio de 6.8... se supone, aunque claro, arriba de 6 ya se ensanchan los complejos y se deprime el ST, arriba de 7 es cuando mas comunmente se desaparecen las Pes y el QRS se fusiona con la T... en fin, cualquier cosa arriba de 5.5 va a dar datos ECG y debe considerarse peligroso...

esta claro los trastornos que proboca el K en el ECG y en este caso vemos casi todos....( por no decir que hasta PAro por ello)....ahora es verfdad que para las cifras que presenta no deberia de presentarlos todos...

¿Que pasaria entonces que se ven estos cambios...?

me niego a seguir leyendo el ekg ......no aguento más .
sigo con la tv...

hermano no esta de mas que se de su revison..pero ahora seguro que sigue pensando en una TV...

y paciencia que ya estamos llegando....

Lo dije en otro pot, pero en mi ambiente hablamos de acidemia o acidosis severa sólo cuando el pH<7,20; pero es sólo una clasificación artificial. Como Elier nos da el EB=-14,2 podríamos afirmar que como mínimo es metabólico, pero sin un pCO2 no podemos descartar una acidosis mixta, al ser el edema agudo de pulmón una complicación del IRA grave.

es solo metabiloca y la casusa fundamental del K elevado es la IRC agudizada...

Bien el paciente presenta trastornos del K que le provocan algunos cambios en el ECG...pero noson evidentes hasta que al presentar el DOLOR se le realizaba el regsitro....
otro dato para ir concluyendo....CPK máxima ascendió a 1.318 U/l.

 

[Elier CG]

Mañana damos las concluciones....

preparaos...he encontrado( que se me habia perdido y me tenia preocupado para mostrales el caso) el resumen del caso...

 

[samuelita]

Gracias niño.... ...esperaremos ansiosos ese momento....
Yo la verdad es que he ido un poco liadilla y no he participado mucho...me quedé en la TV por el SCACEST.... ...muero de ganas por saber las conclusiones.... ...
Por cierto...mañana es nuestro mañana o tu mañana???.... ...vaya parece que solo intervengo para liarla más....

Un besete guapo...

 

[Elier CG]

Gracias niño.... ...esperaremos ansiosos ese momento....
Yo la verdad es que he ido un poco liadilla y no he participado mucho...me quedé en la TV por el SCACEST.... ...muero de ganas por saber las conclusiones.... ...
Por cierto...mañana es nuestro mañana o tu mañana???.... ...vaya parece que solo intervengo para liarla más....

Un besete guapo...

Buneo lo da la TV creo que deberia estar claro, lo del SCACEST....dime que crees y donde pudieras hubicarlo....

en cuanto al cambio de hora....claro que mi MAñana....por aca apenas comienza la fiesta del sabado...te puedo invitar a unas copas y un poco de DOMINOS...a y unos tamalitos que mi mama nos tiene casi listos....

te enbullas...