Respuesta: Duda CPAP Boussignac de Vygon
El enlace que has puesto es el que he estado buscando y no había manera de encontrar!! Qué crack Marchi!!! Sinceramente me he quedado "a cuadros" cuando lo he leído.
Soy persistente....
Parece ser que es como lo has escrito, cuando tienes como única fuente de gas el oxígeno, como es mi caso al estar en extrahospitalaria, y utilizas el regulador de FiO2, no puedes reducir la FiO2 que administras sin reducir también la PEEP que le aplicas al paciente.
Yo también trabajo en la extrahospitalaria y allí hacemos también uso únicamente de una fuente de O2 con el caudalímetro de 30l/min, sin aire...Hasta ahora que nos han traído el regulador de FiO2, únicamente "jugábamos" con litros para controlar la presión y a la válvula de la CPAP le conectábamos en la salida del aire espirado, el adaptador del TET de la sonda del capnógrafo para controlar la EtCO2...pero como te comenté en el post anterior, aún no he tenido la oportunidad de utilizar el regulador...
Esto es una "putada" porque si tienes un edema agudo de pulmón que se te está durmiendo, deduces que está reteniendo CO2, pero tienes que elegir entre bajarle la FiO2 a 0,3 para que no aumente la hipercapnia (con la consecuencia de no poder aplicar más de 5cmH2O de PEEP), o mantener la PEEP que tenías (por ejemplo 10 cmH2O) a costa de que siga reteniendo más.
La retención de CO2 la puedes comprobar con el capnógrafo, creo que lo importante en extrahospitalaria en este caso sería ver si eso influye en la efectividad de la CPAP, me refiero a que si el nivel de conciencia disminuye, o bien por la retención o bien por agotamiento por una mala adaptación a la CPAP o una CPAP inefectiva por disminuir la PEEP para poder disminuir la FiO2, tendremos que ir resolviendo los problemas según surjan y creo que lo importante no es únicamente el motivo de disminución del nivel de conciencia, sino la misma disminución de éste y qué hacer con ello...Si retirar la VMNI y pasar a VMI o no.
Nosotros en algunas unidades llevamos analizador de gases y pH, junto a la medición de EtCO2 podríamos tener más o menos claro que el problema es por retención de carbónico...Ahora, bajamos FiO2 (y con ella la PEEP) y mejora, pues iremos subiendo en función del estado general y de las mediciones de EtCO2, progresivamente de nuevo la PEEP....Pero pongamos que no mejora, la hipercapnia puede que la hayamos solucionado inicialmente, pero con una presión positiva máxima de 5cmH2O, el paciente sigue adormilado, la ventilación con esa presión no es efectiva y el estado general del paciente va deteriorándose...Por un motivo u otro, el nivel de conciencia disminuye, o bien por retención, o bien por ineficacia de la ventilación o bien por otros motivos, pero lo principal, creo yo, sería ese control del nivel de conciencia y plantearnos la retirada o no de la VMNI, para pasar a IOT y VMI...
En el medio extrahospitalario, la clínica y la evolución del paciente es lo que va a ir marcándonos el tratamiento, más o menos invasivo dependiendo de la respuesta al mismo, con lo que las cifras de pH, de EtCO2, de SatO2 y la curva, nos va a ayudar a hacernos una idea de los posibles motivos de ese deterioro, pero al final si hay que retirar la CPAP e intubar por una disminución importante de ese nivel de conciencia, nos va a dar lo mismo si es por ineficacia de la CPAP o por retención o por fugas...Por supuesto que antes de pasar a retirarla y a ser más invasivos con la ventilación, intentaremos controlar los posibles motivos de ese deterioro...
En mi charla dije que mantuvieran cerrada la conexión macho del regulador de FiO2, como dices tú, pero esto último no lo expliqué porque no tenía ni idea.. La verdad que limita bastante las opciones que tenemos a la hora de manejar estos pacientes..
Como dato extra queda por resolver para qué carajo sirve la conexión macho del regulador:
En cuanto lo averigüe, prometo poner por aquí la respuesta...
a) Si sólo tienes oxígeno: en principio te sobra y lo mantienes cerrado. Administras O2 por la conexión verde de la Boussignac y mides la presión por la transparente también de la Boussignac
Que es como habitualmente funcionamos en extrahospitalaria.
b) Si tienes O2 y aire: Aquí en caso de no tener un mezclador, pones un caudalímetro con O2 que administras por la verde, otro caudalímetro con aire que metes por la transparente, y quizás la del regulador pueda servir para medir la presión con el manómetro PERO disponiendo de AIRE y O2: Lo mezclas según las tablas para obterner la FiO2 deseada y no te hace falta poner el regulador, así que no termino de verle sentido.
Saludos
Según el pdf de Vygon, el regulador es únicamente para la utilización de O2 como gas...solo que como pone allí sería FiO2-presióndependiente...
Con aire no tiene sentido, porque el control de la FiO2 se hará más o menos aproximado con la mezcla de gases, o bien en un mezclador (donde lo marcas y únicamente necesitas una entrada del gas ya mezclado) o bien con dos conexiones y jugando con los dos caudalímetros (aire y O2) según las tablas, para alcanzar una FiO2 aproximada.
Estas opciones no son Presión-Dependientes, pero en extrahospitalaria no utilizamos mezcla de gases habitualmente, jugamos únicamente con el O2 y las presiones y el tratamiento farmacológico, modificando los parámetros según la evolución del paciente.
Ahora que podemos hacer un control de la FiO2 con el regulador, es absurdo que dejemos de lado la evolución clínica y nos obsesionemos con controles y modificaciones de la FiO2, cuando hasta ahora funcionábamos maravillosamente sin él....
Lo que quiero decir es que al final, lo que prima es la respuesta del paciente a la CPAP y el poder controlar esa FiO2, nos dará juego para poder resolver otro posible motivo de respuesta ineficaz del paciente a la ventilación, pero sin dejar de pensar que lo importante es marcar la pauta más o menos invasiva, según la respuesta del mismo al tratamiento inicial...
Un saludo.
