Ya viene...

[Elier CG]

bueno bueno despues de los datos y SV me apuro a decir que me impresionan unos cuantas cositas para una sola Primerisa y bastante joven...le a tocado casi todas las complicaciones de la segunda mitad del embarazo....jolin...

• Placenta previa Marginal ( US).
• Preclancia Grave ( cifras de TA, abuminuria)
• Y para colmo parto pretermino ( debe ser la HTA la causa de este sangrado) y el dolor pues las modificaciones de la pelvis)

tambien creo que es un Sd. Hellp

H de "hemolysis" en inglés): Hemólisis
(EL de "elevated liver enzymes" en inglés ): Enzimas hepáticas elevadas
(LP de "low platelet count" en inglés): Bajo conteo de plaquetas

actuacion:

• Oxigeno.
• Canalizar vena y adminisytra volumen y antihipertensivos hidralazina ( ya le pondria el Sulfato de MG para prevenir las Convulsiones)
• Apositos y medir perdidas.
• traslado a centro especializado cesarea urgente.

y por cierto no exploraron si existia sufrimiento fetal ( FOCO FETAL)...aunque por su puesto es el beneficio materno lo primero....

 

[Elier CG]

.....y por cierto no exploraron si existia sifrimiento fetal ( FOCO FETAL)...aunque por su puesto es el beneficio materno lo primero....

perdon no habia observado lo del USG y FCF....

 

[Elier CG]

.....Se toma sangre venosa para BH, QS, CUAGULACIÓN, PERFIL HEPÁTICO. Resultados en 10 min: Hb 9.7 gr/dl, Hto 29%, Recuento de plaquetas 70.000/ mm3, TP 14seg (13.2), TPT 34.5 seg (32), fibrinógeno 252mg/dl Creatinina 1.1 mg/ dl, proteinuria +++ en tirilla reactiva, ALT 810 U/l, AST 900 U/l, LDH 2500, Bilirrubina total 3.0, Bilirrubina directa 1.1.

P: ¿Plan a seguir? ¿el diagnóstico sigue, cambia o se desecha?

CORRAN GLOBULOS Y PLAQUETAS O NO HABRA CESAREA......

 

[Elier CG]

Por cierto la Indometacina tiene sus cositas .... ...y si este tratamiento ayudo a agudizar este cuadro o producirlo....

 

[Héctor Elzier CG]

P: ¿Plan a seguir? ¿el diagnóstico sigue, cambia o se desecha?

Bueno, ahora solo a esperar que nos puede decir el Dr. Skawman, con respecto a esta paciente.

 

[Dr. Skawman]

En cuanto a las SDG que se mencionan de 31....Lo mas confiable siempre sera una USG Ya que valora Longitud femoral, humeral y diametro biparietal, ademas de otras caracteristicas como la maduración placentaria y liquido amniotico, sin dejar atras la Frecuencia cardiac fetal.

En este caso, el ULTIMO USG dió 31, probablemente a un retraso en el desarrollo fetal. Si traspolamos el primer USG veremos que en realidad concuerda con las 33 Semanas de amenorrea secundaria.

Esto termina de confirmar el Dx de preeclampsia y el sangrado durante el embarazo.

 

[Dr. Skawman]

para una sola Primerisa y bastante joven...le a tocado casi todas las complicaciones de la segunda mitad del embarazo....jolin...

• Y para colmo parto pretermino ( debe ser la HTA la causa de este sangrado) y el dolor pues las modificaciones de la pelvis)

tambien creo que es un Sd. Hellp

• Oxigeno.
• Canalizar vena y adminisytra volumen y antihipertensivos hidralazina ( ya le pondria el Sulfato de MG para prevenir las Convulsiones)
• Apositos y medir perdidas.
• traslado a centro especializado cesarea urgente.

y por cierto no exploraron si existia sufrimiento fetal ( FOCO FETAL)...

Bueno, solo es cosa de recordar que los embarazos antes de los 20 y después de los 35, son estadísticamente mas propensos a las complicaciones de placenta (incluyendo la enfermedad hipertensiva del embarazo)... Es un dato que no debemos olvidar al valorar parturientas jovenes.

En el tratamiento concuerdo... adelanto que se utilizó el sulfato de magnesio en infusión como protector cerebral e hidralazina bolos/infusión.

El diagnóstico de sufrimiento fetal crónico se infiere por la hemorragia del tercer trimestre y la preeclampsia con retraso en el desarrollo fetal, sin embargo, solo se diagnostica con gasometría (umbilical al nacimiento y/o de piel cabelluda durante el 1er periodo del TDP)

 

[Dr. Skawman]

CORRAN GLOBULOS Y PLAQUETAS O NO HABRA CESAREA......

Paquetes globulares con cruce parcial listos... No hay plaquetas en el banco... ¿Se conforman con Plasma Fresco Congelado?

Por cierto la Indometacina tiene sus cositas .... ...y si este tratamiento ayudo a agudizar este cuadro o producirlo....

y esto cómo? Dónde? Cuándo?

 

[Elier CG]

Paquetes globulares con cruce parcial listos... No hay plaquetas en el banco... ¿Se conforman con Plasma Fresco Congelado?



y esto cómo? Dónde? Cuándo?

bueno pues revizando algunas reacciones adversas de la indometacina he encontrado que la purpura o hemorragias podian ocurrir en su uso...

 

[Héctor Elzier CG]

Bueno pues por el momento rendremos que conformarnos con el plasma fresco congelado y estar en espera de el reporte de Gpo Sanguineo y Rh.

- Sabemos que todos los AINES...:
Acido acetil, Naproxeno, Indometacina, Diclofenaco etc..causan algunos problemas de la coagulación con su uso crónico.

Aun que no creo que sea el caso de esta paciente, ya que el problema de base es la Preeclampsia con el Sx de HELLP, aunado a un Parto pretermino.

Bueno...despues que paso????

 

[Dr. Skawman]

Les prometo que mañana lunes continúo con el caso, ya que lo tengo guardado en la PC del trabajo y no en casa... No quiero ser inexacto y mejor me espero... solo les pido que no desesperen... "ya viene, ya viene"​

En cuanto al sangrado y la indometacina...

La indometacina tiene poca actividad sobre la agregación plaquetaria. Se ha relacionado con púrpura y petequias como efecto adverso poco común en comparación con otros AINEs. Se asocia a sangrados gástricos por su uso, pero esto es debido a erosíon química (gastritis erosiva), y no a la alteración de la función de las plaquetas.

I N D O M E T A C I N A

En esta paciente, el sangrado se presentó antes de la indometacina (secundario a la placenta previa) y posteriormente aumentó por la plaquetopenia inducida por la enfermedad hipertensiva (falla del endotelio y Sx de Hellp)

 

[Héctor Elzier CG]

Dr. Que paso con el caso, me quede un poco intrigado...

Paso a quirofano, o se le hemotransfundio algun paquete globular o sangre completa.....mmmmm

 

[Dr. Skawman]

Disculpen la tardanza, pero ayer tuve un día muy movido.

Continuando...


Se corrieron las siguientes indicaciones médicas por el servicio de Ginecología/Obstetricia:

P: Se solicita valoración pre-anestésica para realizar cesárea urgente.

INDICACIONES MÉDICAS:
1.- O2 mascarilla/reservorio 8 lts min.
2.- Canalizar IV: DW10%, 500 cc en carga rápida
Continuar con sol. Fisiológica 1000 cc para 4 horas.
3.- Cuidados Grales. Enfermería
a) Signos vitales por hora
b) Cuantificación de líquidos
c) Reportar sangrado TV
4.- DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO
5.- Preparar para quirófano:
a) foley con bolsa recolectora (cuantificar cada hora)
b) vendaje compresivo en miembros pélvicos
c) tricotomía abdominal
6.- MEDICAMENTOS:
a) Hidralazina IV, bolo 5 mg. DOSIS ÚNICA
b) Hidralazina Infusión 2.5 mg aforadas en 100 ml DW5% para 60 minutos.
c) Alfa Metil Dopa: 500 mg PO cada 8 hrs.
d) Sulfato de Magnesio, infusión 2gr/hora
e) Gentamicina 1 gr IV. D.U.
f) Metoclopramida 5 mg I.V. D.U.
g) Ranitidina 50 mg I.V. D.U.
7.- SANGRE Y HEMODERIVADOS:
Solicitar 2 Paquetes globulares Tipo Específico CRUZE PARCIAL (Entregar ambos en quirófano)
Solicitar 4 Paquetes globulares Tipo Específico CRUZE COMPLETO
Solicitar 4 Paquetes Plasma Fresco Congelado (entregar primeros 2 en quirófano)

Durante el periodo de espera de tiempo quirúrgico (55 min) Se transfunden 2 PG y 1 PFC. Se aprecia una disminución marcada del gasto urinario en la última hora (10cc); aumento de la TA a cifras de 180/120 mmHg por lo que se coloca nuevo bolo de hidralazina 5 mg IV, se continúa infusión continua de hidralazina a dosis de 5 mg/hora. Las cifra de presión arterial descienden a 155/82 mmHg.

Se ingresó a quirófano con diagnósticos:
1.- Embarazo pretérmino (33 SDG x FUM).
2.- Placenta Previa Marginal sangrante.
3.-Preeclampsia Severa.
4.- Sx. De HELLP Grado II.
(Se agrega Riesgo Anestésico Quirúrgico ASA IV)

Se realiza profilaxis contra broncoaspiración con omeprazol 20 mg IV más metoclopramida 10 mg IV. Premedicación con fentanilo bolo de 200 µcg. Se coloca un bolo de 500 cc de lactato de Ringer seguido de una infusión a 125 ml/ hora. Se decide anestesia general realizando inducción con Etomidato 15 mg (300 mcg IV, vecuronio .5 mg como cebamiento y 4.5 mg IV y con presión cricoidea se realiza intubación orotraqueal sin complicaciones.
Luego de la inducción anestésica, las cifras de presión arterial son 170/ 85 mmHg. Se realizó mantenimiento de la anestesia con sevofluorane a 1 CAM más fentanilo en infusión continua a dosis de 2 µcg/kg/hr, con monitoría de la profundidad anestésica con estándar ASA.

Por linea media, insición uterina corporal y sección trans-placentaria, se obtuvo Recien Nacido Único Vivo, con peso bajo para edad gestacional (1,090 gr), sin efectos anestésicos aparentes. APGAR 7-7 y pasa a UCIN intubado por prematuridad. Tiempo INDUCCIÓN-EXTRACCIÓN 80 seg. Se agregó una infusión de oxitocina, 20 UI para 30 minutos.
Luego del alumbramiento, la paciente experimenta un progresivo incremento de las cifras de presión arterial PA 195/103 mmHg; por lo que se adiciona bolo de hidralazina 5 mg + infusión de 7.5 mg/hora, obteniendo un descenso de TAD a 80 mmHg durante el tiempo transanestésico restante y con mejoría evidente en el gasto urinario (0.4 ml/kg/hr).
Una vez terminado el procedimiento quirúrgico, la paciente es llevada a la UCI (bajo efecto anestésico y relajación NM) para su manejo , vigilancia postquirúrgica y protocolo de corticoides para manejo del HELLP. Aproximadamente a las 2 horas en el posquirúrgico la paciente es extubada con adecuado control hemodinámico, diuresis normal y aceptable estado ácido base (pH 7.35).

 

[Héctor Elzier CG]

Wow.

Bastante estres el que ha de haber manejado el equipo de quirofano, con esas cifras tensionales y con eseproducto que obtivieron.

Lo bueno es que dentro de todo la situación se mantuvo en control y se evito la convulsion de la paciente y el producto con un APGAR de 7.

Buen manejo

 

[Dr. Skawman]

BREVIARIO:T.H.A.E.


BREVIARIO: Trastornos Hipertensivos Asociados al Embarazo (THAE)
Los THAE se presenta en 5 a 15% de las gestaciones, la preeclampsia-eclampsia (PE) en el 20-40% de pacientes con nefropatía o vasculopatía previas. La incidencia aumenta en aquellos embarazos donde la madre es menor de 20 y mayor de los 35 años de edad así como en primíparas y grandes multigestas sin importar la edad.
La clasificación aceptada: hipertensión crónica (HTA), si se encuentra antes de semana 20 de edad gestacional; Preeclampsia-eclampsia (PE), si la PA se eleva después de la semana 20; preeclampsia superimpuesta a la HTA cuando hay historia de HTA y ésta se agrava después de la semana 20 y con aparición de proteinúria; e hipertensión gestacional (HG) si la PA se eleva al final (tercer trimestre) sin proteinuria y desaparece antes de la semana 12 posparto.
Se define preeclampsia como el desorden multisistémico de causa desconocida que es único en el embarazo humano. El síndrome de preeclampsia se presenta en el 5 al 6% de todos los embarazos y está caracterizado por una respuesta vascular anormal a la placentación, asociado con incremento en la resistencia vascular sistémica, agregación plaquetaria, activación del sistema de la coagulación y disfunción endotelial, llevando a vasoespasmo y alteración en muchos sistemas humorales y autacoides relacionados con el control del volumen y la presión sanguínea. Los cambios patológicos en este desorden son primariamente de naturaleza isquémica y afectan la placenta, el riñón, el hígado y el cerebro. La distinción entre preeclampsia, hipertensión arterial crónica o hipertensión gestacional, radica en el hecho que la preeclampsia es más que una hipertensión, es un síndrome sistémico, y varias de sus complicaciones no hipertensivas pueden amenazar la vida, aún con elevaciones de la presión arterial leves. Se divide en leve y severa, a continuación se enuncian las características de cada una de estas.
Preeclampsia leve

• Presión Arterial: > 140/90 mmHg pero < de 160 / 110 mmhg
• Proteinuria: > 300 mg pero < de 5 gr. en orina de 24 horas
• Ausencia de compromiso de órgano blanco

Preeclampsia Severa

• Presión Arterial: > 160 y/o 110 mmHg y cualquier nivel de proteinuria (Siempre que sea mayor a 300) o:
• PA <160/110, pero > 140 /90 y proteinuria severa
• Proteinuria severa: > de 5 gr./en orina de 24 horas
• Daño de órgano blanco materno:

- Hematológico: Trombocitopenia < de 100.000 plaquetas Hemólisis microangiopática CID (Usualmente como complicación de un abruptio. Muy raro como complicación primaria)
- Hepático: Alteración de enzimas hepáticas Epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho Síndrome de H.E.L.L.P (10 – 20%)
Falla ó Ruptura hepática (<1%)
- Neurológico: Alteración del estado mental, cefalea persistente, visión borrosa, escotomas.

Eclampsia (1%)
Preeclampsia severa y convulsiones.

• Renal: Oliguria: < 500cc en 24 horas (1 – 5%)

Creatinina > 1.2 mg/dl Insuficiencia renal aguda
- Pulmonar: Edema pulmonar agudo (2 – 5%)
- Abruptio de placenta (1 – 4%)

• Compromiso Fetal

- Restricción del crecimiento intrauterino (10 -25%) con alteración hemodinámica demostrada por Doppler ó Sufrimiento fetal agudo.
- Oligoamnios

· Accidente cerebro-vascular
1. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolisis, elevated liver enzimes, and low plaquets): much do about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:311-316.
2. Gilbert WM, Towner D, Field NT, Anthony JM y cols. The safety and utility of pulmonary artery catheterization in severe preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000; 182(6):1397-1403.
3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. (2000) 183:S1-S22.
4. Sibai B, Pre-eclampsia. Lancet 2005; 365: 785–99.
5.- Morgan E, et al Anestesia Obstétrica, Anestesiología Clínica Manual Moderno 2003, Cap 43 pp 855-884

SX DE HELLP
El síndrome HELLP es una grave complicación de la preeclampsia severa/eclampsia, con serias repercusiones para la madre y el feto. Este síndrome fue descrito por primera vez por Weinstein (1) quien enfatizó la triada del cuadro: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia. De acuerdo a lo expuesto por Sibai (2), hay alteraciones de la bilirrubina, la cual es igual o mayor a 1,2 mg/l, aumento de la deshidrogenasa láctica en cifras = 600 µl/l y alteraciones de las enzimas hepáticas caracterizadas por un aumento de la transaminasa glutámico oxalacética (TGO) por encima de 70 µl/l y una disminución importante de las plaquetas. Por su parte, Martín y col. (3) establecen una clasificación del síndrome HELLP con base al recuento plaquetario: Clase I, si se encuentra por debajo de 50 000, Clase II, si está entre 50 y 100 000 y Clase 3, entre 100 000 y 150 000. Esta clasificación tiene importancia desde el punto de vista clínico y terapéutico, porque permite valorar el grado y pronóstico del síndrome y los medios terapéuticos a emplear. Desde el punto de vista fisiopatológico, el proceso está categorizado por anemia hemolítica microangiopática. El síndrome HELLP complica los casos de preeclampsia/eclampsia entre un 4% y 12% (4,5).
La mayoría de las pacientes presenta signos de compromiso hepático, caracterizado por malestar general, náuseas con vómitos o sin ellos, sensibilidad en hipocondrio derecho a la palpación y en algunos casos, dolor epigástrico evidente (4).
Es importante tener presente cuando vamos a hacer el diagnóstico, que el síndrome HELLP tiene características clínicas muy parecidas a la púrpura trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico renal aguda posparto y degeneración aguda del hígado (5,6).

1. Weintein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: A severe consequence of hipertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-167.
2. Sibai BM. Hipertensión durante el embarazo. Clin Ginecol Obstet 1992;4:593-611.
3. Martin Jr. Blake Q, Lowny SI, Perry K. Pregnancy complicated by preeclampsia with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count: How rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol 1990;76:737-741.
4. Dildy G, Pelan J, Cotton D. Complications of pregnancy induced hypertension. En: Clark S, Cotton D, Harkins G, Phelan J. Critical care in obstetrics. 2ª edición. Boston: Blackwell Scientific Publications; 1991.p.267-273.
5. Dunnihoo D. Pregnancy induced hypertension. Fundamentals of gynecology and obstetrics. 2ª edición. Filadelfia: J.B. Lippincott Co.; 1992.p.539-549.
6. Arias F. Preeclampsia y eclampsia. En: Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2ª edición. España: Ed. Harcout Brance; 1997.p.185-211

 

[jenar]

Respuesta: Ya viene...

Estimados foristas:

Considerando que el caso clínico aquí expuesto ya está resuelto y el posterior debate ha aportado suficiente información sobre el mismo, procedemos a su cierre.

Esto se hace para evitar resurrecciones innecesarias del mismo que no puedan aportar nada mejor a lo ya escrito y para permitir que el foco de atención se centre en los nuevos casos.

Como es lógico, el caso puede leerse en su integridad y si alguien cree que puede aportar algo nuevo (un enfoque diferente, bibliografía actualizada, discrepancia sobre el manejo, etc.), solo tiene que ponerse en contacto con cualquier moderador de la página por medio de mensaje privado, exponiéndole la situación. Estaremos encantados de recibir vuestras aportaciones.

Gracias y nos vemos en los Casos Clínicos actualmente en curso.

Un saludo.