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Ya viene...

Tema en 'Casos Clínicos' comenzado por Dr. Skawman, 3 Oct 2007.

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  1. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Se relatan los hechos de un caso médico real. La paciente fue recibida en el área de urgencias gíneco-obstétricas (tococirugia) durante el turno nocturno. Se modifican las fechas para cuestiones de diagnóstico clínico y se modifican las acciones tomadas por el equipo de asistenciales prehospitalarios ya que no son relevantes (prácticamente se limitaron al traslado) para fines andragógicos. La atención hospitalaria se comenta tal cual sucedió.

    3 de Octubre, 2007, 20:15 hrs: Se recibe llamado por “mujer embarazada con trabajo de parto”. No se reciben mas datos de la persona al momento del despacho. No hay disponible unidad SVA; acude SBV con 1 operador (TUM B) y tres asistenciales: 1 TUM A y 2 TUM B.

    En trayecto se informa que se trata de femenino de 17 años de edad, con dolor de tipo “obstétrico” y hemorragia transvaginal. No mas datos.

    PREGUNTA 1: Con la limitante de los datos de despacho y trayecto, ¿ante qué urgencia nos podemos estar enfrentando? ¿Probables “diagnósticos” diferenciales?

    PREGUNTA 2: Material mínimo indispensable para cargar al arribo.

    Tiempo de respuesta al domicilio, 17 minutos. Nos encontramos a 20 minutos del Hospital General más cercano, 2° nivel de atención.

    Primer aproximamiento: Paciente alerta, orientada y poco cooperadora; se encuentra recostada en cama y muy ansiosa. Taquipnéica, sudoración importante, palidez discreta; pulsos distales presentes, de adecuada intensidad y frecuencia. Al tomar pulsos, quedan huellas en sitio de presión.

    Interrogatorio Inicial: Refiere mucho dolor en espalda, cadera, abdomen bajo y epigastrio. Sangrado transvaginal escaso, que se ha repetido en varias ocasiones desde la semana 25 de gestación, tratada con reposo absoluto e Indometacina rectal en una ocasión hace 30 días. FUM 14 de Febrero del 2007.

    ¿PRIMERAS IMPRESIONES? ¿ALGÚN POSIBLE DIAGNÓSTICO(S)?
     
    Etiquetas:
  2. Héctor Elzier CG

    Héctor Elzier CG e-mergencista experimentado

    Yo pensaria:

    - Si encontramos a una paciente con sangrado despues de la semana 20 SDG de gestación podemos pensar en Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o Placenta Previa.

    - Un distintivo entre las 2 es que la Placenta Previa NO presenta dolor a la salida de sangre Transvaginal.

    - Ahora por el dolor que mencionas, en regíon Epigastrica con irradiación y edema de los miebros podriamos pensar en Preeclampsia.

    Asi que mis preguntas:

    1.- ¿Como estan los Signos Vitales (haciendo enfasis en la PA).?
    2.- ¿Antecedentes APP, AHF, Y los Gineco-obstetricos?.
    3.- ¿Tendras alguna prueba capilar de Glucosa o de Orina?
    4.- ¿Toma de Medicamentos?
     
  3. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Hétor, a sus preguntas comento:

    Tendrás que esperar SV cuantitativos hasta el segundo aproximamiento... calma... ya viene... ya viene...

    En los APP y HF no se encuentra nada relevante; G1 P0 A0 C0, FUM la comentada.

    El equipo inicial prehospitalario no realizó tiras reactivas, y en su actuación reconstruida (durante segundo aproximamiento) adelanto que tampoco se realizarán... podemos vivir sin ellas por un rato, mientras no presente SyS de hipoglicemia...

    En relación a medicamentos, solo lo que se indica... Indometacina rectal, 4 dosis de 100 mg. indicadas hace 30 dias.

    LAS FECHAS SE MODIFICARON PARA DIAGNÓSTICO... SE PUEDE ENTONCES CALCULAR EDAD GESTACIONAL Y DAR ALGUNAS LÍNEAS DE ACCIÓN...

    UN SALUDO​
     
  4. Héctor Elzier CG

    Héctor Elzier CG e-mergencista experimentado

    Bueno por FUR podemos decir que para el dia 3 de octubre tenia 33 SDG.
    Y al Fecha probable de parto aprx: 7/ Noviembre/2007.

    ¿Se realizo algún Tacto vaginal?.-uh-.
     
  5. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    MAS QUE ESO:

    Un Familiar de la paciente comenta tener estudios de USG con interpretación y nota médica:

    Fecha: 20 de Marzo, Embarazo con implantación normal, saco gestacional con producto de 5 SDG.
    Fecha: 1° de Agosto, Embarazo de 25 SDG por somatometría, Placenta Maginal anterior.
    Nota Médica: 5 de sept. Embarazo de 29 SDG + APP + placenta previa Plan: Reposo absoluto, Indocid 100 mg rectal: aplicar un supositorio cada 12 horas por dos días. Cita abierta a urgencias. Firma “ Dr. T. Mata.”

    Segundo aproximamiento: Con la paciente recostada, se realiza R.O.G. de la cual sobresale:

    Palidez de tegumentos y conjuntivas importante, sudoración profusa. CsPs limpios, bien ventilados; RsCs rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia. Abdomen globoso a expensas de útero gestante: Fondo uterino 5 cm por debajo de apéndice xifoides. Se palpa actividad uterina regular y no se aprecian movimientos fetales. Al tacto se aprecia cervix central, blando y con espesor de 1 cm; 7 cm. de dilatación. Se palpan membranas de saco amniótico abombadas. Guante explorador sale con rastros hemáticos. Extremidades con edema hasta tercio inferior de muslo. Reflejo rotuleano aumentado.

    A la par continua interrogatorio que arroja:

    Gesta 1, Para 0. Niega APP y HF de importancia. El dolor actual comienza 10 horas antes, de las mismas características. Dolor epigástrico de reciente aparición. Comenta movimientos fetales disminuidos en el transcurso de dos días, así como cefalalgia acompañada de acúfenos y fosfenos...

    Toma cuantitativa de SV: FC 96x’ FV 17 x’ TA: 155/110 mmHg SpO2 94%


    AHORA SI TENEMOS PARA DIAGNOSTICAR ¿O NO?
    ¿MANEJO INICIAL?
    ¿ALGUNA OTRA PREGUNTA?​
     
  6. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Por un lado, la paciente parece que está de parto, pero además parece haber una patologia subyacente que es la que le está produciendo el deterioro hemodinámico que intuyo por los datos que das de palidez, sudoración, taquicardia y taquipnea.

    - ¿No hay cifras de presión arterial y ECG?
    - ¿ Por qué se prescribió indometacina rectal, cuando hay fármacos más seguros via oral?
    - ¿Datos de la analitica, hemograma, coagulación, bioquímica?

    Podria tratarse de una eclampsia o de un tromboembolismo pulmonar, incluso de una hemorragia digestiva o perforación de ulcus.

    En cuanto al manejo inicial, yo habria realizado toma de constantes vitales, ECG, via venosa y extracción de muestra para analitica, y dependiendo de la saturación de oxigeno, una mascarilla de O2, si fuera necesario.
     
  7. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Perdón, acabo de darme cuenta de las cifras de presión arterial y saturación de oxigeno, ahora con los datos que aportas, parece una eclampsia.
     
  8. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    La indometacina que se indicó 30 dias antes fué debido a una aparente amenaza de parto pretérmino (a las 25 SDG x USG transpolado). La indometacina se utiliza para evitar contracciones uterinas en la paciente pretérmino antes de la semana 34, ya que puede producirle al producto un cierre prematuro del ofificio oval.

    En cuanto a las pruebas de laboratorio, no se realizaron durante el control prenatal (el médico las indicó, pero la paciente no los realizó por cuestiones económicas). Por ahora no tenemos, aunque les daré el dato cuando la paciente llegue por fin al hospital, donde sí se tomó el perfil que pides Bella...

    No ha convulsionado y no les diré si lo hará... luego entonces no es una eclampsia, pero "cerca la bala"...

    Concuerdo con la vía venosa y el O2... pero si el BB no se mueve o se mueve poco últimamente ¿vía venosa "con qué" y que otra medida de reanimación fetal intrauterina?

    Denle... que como dice la madre de 17... "ya viene... ya viene"

    ¿que hacemos con el trabajo de parto? ya tiene 7 cm...​
     
  9. martalm

    martalm Usuario invitado

    Por las cifras de la PA y los edemas, podríamos estar ante una preeclampsia.

    Podríamos:
    1. Administrar 02 (como dice la compañera, debido a la palidez cutánea, etc. podíamos estar ante algún tipo de sangrado y el 02 es básico)
    2. Canalización VVP para la administración de labetalol.
    3. Decúbito lateral izquierdo.
    4 Traslado urgente al hospital para inducción rápida del parto (la cesárea no es posible con esa dilatación no?).

    Espero haber aportado algo, pues no realizamos atención obstétrica en nuestro hospital y no estoy muy al día.

    Saludos!!
     
  10. Héctor Elzier CG

    Héctor Elzier CG e-mergencista experimentado

    Como ya lo habia mencionado, por manifestaciónes clínicas y ahora con las cifras de PA que nos comentas confirmo la Preeclampsia ´(Claro faltan laboratoriales).

    Pues en este momento concuerdo con las indicaciones:

    1.- Reposo absoluto.
    2.- O2 por puntas nasales.
    3.- Sígnos vitales frecuentemente.
    4.- Vía venosa permeable.
    5.- Administraria algun corticosteroide (Hidocortisona o Dexametasona)..Para aumentar la maduración fetal pulmonar del producto. Puede nacer con Sindrome de membrana Hialina o SDR.:mrgreen:
    6.- Para disminur la PA administraria Hidralazina IV o Alfametildopa Via oral.:grin:
    7.- Realizaria un USG para comprobar el bienestar fetal. O una tocografia.
     
  11. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Bueno, veamos, tenemos una TA DE 155/110, cefalea, epigastralgia, edemas, taquipnea, ..... todo apunta a una preeclampsia grave.

    El tratamiento seria la monitorización continua de la paciente, se aconseja ingreso en una Unindad de Cuidados Intensivos,:
    - Sondaje vesical y control de diuresis.
    - Control de presión venosa central.
    - Pruebas de función hepática, renal y coagulación.
    - Medicación:
    1) De primera elección Labetalol, bolos i.v. de 50 mgs en 2-3 minutos.
    2) De segunda elección Hidralazina, en bolos de 10 mgs i.v. lentos. De primera elección en el caso de bradicardia materna. Se han descrito casos de sufrimiento fetal secundarioa al uso de Hidralazina. 3) Nitroprusiato sódico en casos de HTA refrataria.

    Y por supuesto monitorización fetal, y cesarea ante el menor indicio de sufrimiento fetal.
     
    Última modificación: 5 Oct 2007
  12. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Los corticoides ante un nacimiento inminente no son efectivos, su uso si que es efectivo cuando se van aplicando, creo que semanas antes, no recuerdo exactamente cuantas, ante un embarazo con riesgo de prematuridad.
     
  13. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Creo que vamos todos por la misma línea aunque enfatizaría algunas cosas... hay que recordar que "ya viene".

    Tenemos a una adolecente con embarazo pretérmino, en trabajo de parto, con 7 de dilatación y una placenta previa sangrante. A esto le sumamos la preeclampsia...

    ¿Esteroides? el esquema mas corto, con dexametasona en 3 dosis, tarda 18 hrs. No da tiempo, ya lo dijo Belladona

    ¿atender un parto? no es recomendable por la placenta previa; canal del parto obstruido que produciría asfixia al producto, además el riesgo de hemorragia materna y exsanguinación del neonato al desprenderse. El producto es prematuro, seguramente tiene baja resreva y alto riesgo de Sufrimiento Agudo... El salir por el canal del parto podría también producir trauma obstétrico grave con repercusión a SNC (es prematuro). REQUIERE CESAREA URGENTE

    Entrar a UCI ... me temo que no dará tiempo...

    En mi opinión debemos enfocar el tratamiento durante el translado oportuno a:

    estabilizar a la madre con líquidos, O2 y manejo anti-hipertensivo (prefiero la Hidralazina I.V. en infusión con cuidado de no reducir PAM menor a 85 mmHg; los bolos pueden producir hipotensión severa y hasta DPPNI)

    reanimar al producto: O2 40% (a la madre), Decúbito izquierdo (ya comentado) y DW10% (esto estaba esperando) una carga rápida de 10 cc/kg será suficiente para hidratar y para brindar sustratos energéticos al binomio.

    por último, preparar a la madre para la cesarea: Una via IV bien segura y permeable y Sondeo vesical (ya lo comentaron).

    ¿Nos falta algo? o ¿estamos listos para continuar?
     
    Última modificación: 5 Oct 2007
  14. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Veo que en sus rumbos prefieren el Labatelol a la Hidralazina... ¿why, because, porqué?
     
  15. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo


    En España, los últimos protocolos recomiendan Labetalol, supongo que, porque el efecto tras su administración i.v.comienza a los 2-5 minutos y porque no disminuye el flujo renal ni la filtración glomerular.

    La Hidralazina, tras su administración i.v., comienza a ejercer su efecto a los 5-20 minutos. Como ya he comentado, seria de primera elección en el caso de bradicardia materna.

     
  16. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Me parece perfecto... Gracias.

    En el caso, como veremos, se utilizó hidralazina por el servicio de GO y posteriormente en quirófano, por el equipo de Anestesiología...


    Como ya se comentó previamente, el personal del SMU prácticamente se limitó al traslado de la paciente; no O2, no IV, presentada totalmente empaquetada y en decúbito dorsal. La hoja de servicio indica: Trabajo de parto con 7 cm de dilatación, se traslada para atención del parto. Todo lo anterior fue, un intento de recreación de la atención ideal, según lo relatado por familiares y anotado en el expediente médico. Continuemos con el caso...

    21:05 horas, hora de ingreso a tococirugia.
    NOTA MÉDICA DE INGRESO:
    Paciente femenino de 17 años de edad, traída en ambulancia al servicio, por presentar trabajo de parto en fase activa.
    SV: FC 96x’ FV 17 x’ TA: 167/119 mmHg SpO2 94% Peso 50 kg.
    APP: interrogados y negados
    AG0: G 1 P 0 C 0 A 0 FUM CONFIABLE: 14 de febrero 2007 (FPP: 21 Nov. 2007) IVSA 15 años.

    S: Refiere durante este embarazo, APP a la semana 29-30 manejada con Indometacina rectal y reposo. Sintomatología de vasoespasmo de dos o tres semanas de evolución; cefalea de predominio bitemporal y occipital, acompañada de acúfenos o fosfenos o ambos. Refiere también sangrado transvaginal intermitente, “menor a una regla” , desde la fecha de la APP. Ultrasonido previo con placenta previa parcial, marginal de implantación anterior. Hinchazón de pies y piernas en las últimas semanas. Hipomotilidad fetal en últimos dos días. El día de hoy comienza con dolor obstétrico; niega salida de líquido abundante. También llama la atención la visión borrosa en desde que subió a la ambulancia y persiste durante el interrogatorio.

    O: Se encuentra alerta, orientada y poco cooperadora y poco concentrada. Se nota subhidratada con palidez +++. cardiopulmonar sin agregados. Abdomen con útero gestante. Leopold: Presentación cefálica, Longitudinal y Dorso a la derecha. Fondo uterino 28 cm. Actividad Uterina regular (3 x min. Aprox). Al Tacto V. con cerviz centralizado, 100% de borramiento, dilatación 7 cm. Membranas íntegras. Presentación en primer plano. Sangrado escaso. Foco Cardiaco Fetal de 117 min. (daptone). Extremidades inferiores con Godette +++; reflejos OT aumentados.

    E: Se realiza USG corroborando FCF de 122x’, y PLACENTA PREVIA MARGINAL, de implantación ANTERIOR. Producto de 31 SDG por somatometría (cráneo y fémur).

    Pregunta: ¿¿¿No dan las cuentas de SDG???
    ¿33 o 31 SDG?

    Se toma sangre venosa para BH, QS, CUAGULACIÓN, PERFIL HEPÁTICO. Resultados en 10 min: Hb 9.7 gr/dl, Hto 29%, Recuento de plaquetas 70.000/ mm3, TP 14seg (13.2), TPT 34.5 seg (32), fibrinógeno 252mg/dl Creatinina 1.1 mg/ dl, proteinuria +++ en tirilla reactiva, ALT 810 U/l, AST 900 U/l, LDH 2500, Bilirrubina total 3.0, Bilirrubina directa 1.1.

    P: ¿Plan a seguir? ¿el diagnóstico sigue, cambia o se desecha?
     
  17. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Supongo que es un Síndrome HELLP... Dentro del contexto de la preeclampsia no es frecuente pero no por ello raro.

    Un saludo.
     
  18. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Después de ver esa analitica, creo que hay un serio riesgo vital para la madre y el feto.

    Creo que se deberia realizar una cesarea urgente y preparar para la madre una trasfusión sanguinea y mantenerla en una unidad de cuidados intensivos.
     
  19. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Completamente de acuerdo. Si se confirma la impresión diagnóstica, el riesgo es elevado para los dos (diría yó que para la madre es mayor aún)...





    De acuerdo con lo de la cesárea. Respecto a la transfusión, a partir de mi sospecha de HELLP, probablemente estemos ante una anemia hemolítica (habrá que confirmarlo con el frotis...) y creo que solo procede transfundir hematies cuando el hematocrito es menor al 30 % (aquí se está en el límite), pero se podría contemplar... Respecto a las plaquetas, creo recordar que había una cifra en este síndrome por debajo de la cual se transfundían (no sé si 40 o 50 mil), por encima de esta cifra, no se suele hacer...

    Un saludo.
     
    Última modificación: 6 Oct 2007
  20. Héctor Elzier CG

    Héctor Elzier CG e-mergencista experimentado

    Concuerdo con los comentarios anteriores.

    Por laboratorio parece un Sx de HELLP.
    Y por supuesto una Preeclampsia.

    En este caso lo ideal, como han comentado creo yo, seria una cesarea de urgencia.

    En cuanto a las SDG que se mencionan de 31....Lo mas confiable siempre sera una USG Ya que valora Longitud femoral, humeral y diametro biparietal, ademas de otras caracteristicas como la maduración placentaria y liquido amniotico, sin dejar atras la Frecuencia cardiac fetal.

    Dx: Preeclampsia con Sx de HELLP en Embarazo de 31 SDG
    Aunado a la Placenta previa.:shock:
     
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