Trauma Ginecobstétrico

[edison osrio]

Este caso me sucedió hace dos dias, quisiera saber su forma de atenderlo:

Paciente 24 años, sexo femenino, más o menos 24 semanas de embarazo, quien sufre accidente de transito ocasionado por un automovil que la arrolla.

Cuando llegamos encontramos la paciente en posición supina, más o menos a dos metros del automovil, amapachada, con signo de Battle, anisocoria, otorragia derecha, rinorragia, equimosis en tórax, hipotensa, diaforesis, taquicardica, taquipneica, disminucion de pulsos en miembros inferiores, fetocardia de 175 ltp, saturación de oxigeno de 75% al aire ambiente, cianosis peribucal.

fc:120
fr:26
ta:80/30
glasgow:5

Quisiera saber como manejarian a esta paciente y que le diagnosticarian, si necesitan más información me pueden preguntar, y las estaré respondiendo.

 

[estraviz]

Re: trauma ginecobstetra

- Lo primero asegurarnos de que el escenario es seguro.
- Aislamiento de vía aerea mediante intubación endotraqueal con control de la columna cervical.
- Corregir la hipoxia mediante ventilación mecánica.
- Canalizar una vía periférica en el escenario del 14G para aporte agresivo de liquidos, y otra durante el traslado si es posible.
- Evaluación neurológica somera en el escenario previa a la intubación, aunque todo apunta a una fractura de base de cráneo por los signos que nos comentas.
- Exposición, protección frente a la hipotermia, inmovilización en colchón de vacío en decubito supino (a pesar del embarazo de 24 semanas, es un politrauma).
-Traslado con preaviso prehospitario a centro útil con servicio de ginecologia, neonatologia y cirugía pediátrica.

No se me ocurre nada más, si se me olvida algo....

 

[Víctor]

Re: trauma ginecobstetra

Un apunte:

"Soporte Vital Avanzado en el Trauma de la Mujer Embarazada"​

 

[Neiraf]

Re: trauma ginecobstetra

Asegurar el lugar como bien dice nuestro compañero es lo primero. Control cervical y permeabilizar vía aérea. Por la taquipnea, hipotensión, desaturación y fc es necesario pensar en shock hipovolémico o por neumotorax a tensión, verificar y pinchar si procede, IOT (Glasgow 5), oxigeno hasta conseguir buena saturación y mejora de signos. Monitorizar (fc,presión, pulsioxi,ekg,fc fetal,fr, glucemia) Canalizar 2 vias gruesas e infundir SF 0,9 en bolo de 500ml y observar respuesta, repetir si se mantiene hTA. Control de hemorragia externa (no taponar otorragia derecha). Observar cualquier modificación del nivel de conciencia.
Por las características parece un atropello por encima del centro de gravedad (lesión alta y proyección en sentido del trauma, ¿hay fractura de MMII?), en este caso hay que sospechar lesiones por TCE, (que se evidencian por estar amapachada, signo de battle, otorragia y rinorragia (fx base de craneo) y anisocoria que indica focalidad por posibilidad de herniación cerebral) traumatismo torácico y abdominal, (sospechar fx de pelvis).
Es de vital importancia mejorar la TAM para adecuar la perfusión cerebral, solucionar shock es lo principal.
Realizar evaluación secundaria, prestar atención a todos los pulsos (la disminución de pulsos en MMI puede ser por shock y compresión abdominal por estado materno), indemnidad pélvica. Observar si se evidencia metrorragia o salida de cualquier tipo de liquido vía vaginal. Con esa frecuencia fetal y el estado de la madre está claro que la vida del niño está en peligro (sufrimiento fetal fc>160ppm) por tanto centrarse en la estabilidad de la madre es de vital importancia. Colocaría sonda orogástrica y sonda vesical (para descomprimir abdomen que ya lo tiene bien comprimidillo la pobrecilla) si procediera.
Traslado en tabla espinal sobre colchón de vacío, collarín cervical con dama de elche, con preaviso a centro útil con servicio de cirugía, traumatología, ginecología, pediatría y C. Críticos. Paciente muy grave.
Preguntas: ¿signos de neumotorax a tensión? ¿amplitud de pulsos? ¿taponamiento? ¿fractura en mmii? ¿reactividad pupilar? ¿postura a la llegada?

 

[Belladonna]

Re: trauma ginecobstetra

Paciente muy grave, y con riesgo muy elevado de muerte fetal, por la imadurez del feto y por la hipoperfusión, a raíz del shock de la madre.

- Asegurar escenario.

- Intubación orotaqueal.

- Vía venosa de grueso calibre.

- Monitorización de la madre y, si tenemos los medios, del feto.

- Inmovilización y traslado en colchón de vacio.

Los signos, ojos de mapache y signo de Battle, apuntan a fractura de base del cráneo.

Traslado con preaviso a Hospital útil con unidad neuroquirúrgica y maternal con UCI neonatal.

 

[Dr. Skawman]

Pues creo que ya lo han dicho todo y todo muy bien dicho. Solo tengo dos preguntas...

---Paciente 24 años, sexo femenino, más o menos 24 semanas de embarazo...

• ¿Cómo se calculó el tiempo de gestación?​
• ¿Se apreció inicio de actividad uterina (contracciones), dilatación o borramiento cervicales?​

Lo pregunto porque la prioridad en un embarazo del primer o segundo trimestres debe ser la atención a la madre; en el trauma del tercer trimestre se puede enfocar la prioridad al binomio madre-hijo. Por otra parte, el tamaño del útero también es importante a la hora de valorar/manipular/manejar pacientes embarazadas, debido a la hipotensión secundaria a la compresión aorto-cava (esto lo explica bien el documento que nos ha dejado Victor), y al secuestro sanguíneo que produce el útero durante el tercer trimestre y durante el trabajo de parto.

Salu2 y gracias por este caso tan ilustrativo...​

 

[vicente roca]

Totalmente de acuerdo con las aportaciones y además el caso está centrado en "tierra de nadie": nos encontramos una embarazada en estado crítico con un feto que estimamos clínicamente (p.ej. por la altura del útero) está en el límite entre la viabilidad fetal y la ausencia de esto.
Caso espinoso, si señor.

 

[estraviz]

Totalmente de acuerdo con las aportaciones y además el caso está centrado en "tierra de nadie": nos encontramos una embarazada en estado crítico con un feto que estimamos clínicamente (p.ej. por la altura del útero) está en el límite entre la viabilidad fetal y la ausencia de esto.
Caso espinoso, si señor.

Donde yo trabajo consideramos a un feto de 24 semanas de estación potencialmente viable, aunque no disponemos en nuestra USVA de monitorización fetal ni nada que se le parezca.
Dándole una vuelta de tuerca al caso, ¿se podría plantear una cesarea extramuros en caso de encontrarnos a la paciente en PCR y llevar 10 minutos de SVA sin respuesta?

 

[Dr. Skawman]

¿se podría plantear una cesarea extramuros en caso de encontrarnos a la paciente en PCR y llevar 10 minutos de SVA sin respuesta?

Pues está descrito en un protocolo, llamado de Troiano, pero ahora no lo encientro.... ¿alguien conoce el Protocolo de Troiano para RCP en paciente Obstétrica?

 

[edison osrio]

no tenia actividad uterina.ni dilatacion ni borramiento.
al llegar tenia postura flexion anormal, encuanto a signos de neumotorax atension la paciente presenta hemoptitis,ala auscultacion hipoventilacion en hemitorax derecho en el cual se encuentra crepitacion en T4 T5 T6 en mas de un segmento de cada una de ellas signos de taponamiento, la verdad la paciente la monitorisamos y tenia actividad electrica con pulso, con esto descartaria el taponamiento cardiaco.
en cuanto la amplitud del pulso casi no se sentia ,no tenia evidencias de una fractura no malformacion, no crepitacion,.
como ya les habia dicho la paciente presenta anisocoria

 

[vicente roca]

Por partes,
Skawman busca cesarea perimortem en la red y te aparece....
Yo también considero potencialmente viable las 24 semanas. El problema es que una paciente con TCE grave y que no habla, es probable que tengamos que recurrir a criterios clínicos burdos (altura uterina con respecto al ombligo) y nos sea dificil considerar si está de 22-26 o 30 semanas.
Por cierto: revisar su documentación, probablemente llevará la "cartilla de la embaraza" con ella; allí consta sus antecedentes obstétricos y la fecha de la última regla (FUR).

 

[Neiraf]

En situaciones perimortem la cesárea no solo puede incrementar la probabilidad de supervivencia fetal sino también materna. En casos de embaranzo avanzado sería correcto según literatura realizar cesárea perimortem, aunque hay de todo, ya que en otros textos se dice explicitamente que "un feto es viable hasta que no se demuestre lo contrario a nivel hospitalario". Yo pienso que es cuestión de experiencia el atreverse a hacerlo a nivel extrahospitalario. Aqui os dejo un link que no está nada mal.
http://new.medigraphic.com/cgi-bin/...CACION=1488&NOMBRE=Revista de Sanidad Militar

 

[detabel]

Una cosa que no sé si se ha comentado pero que no he llegado a ver: En caso de trasladar a la paciente, creo que se la debería inclinar sobre su costado izquierdo para evitar el síndrome de la vena cava. Si no me equivoco, se puede lateralizar a la paciente sin peligrar su inmovilización poniendo una sábana debajo del colchón de vacío o del tablero espinal.

Por otro lado, en caso de intentar una cesárea de urgencia ¿no sería recomendable activar una segunda SVA que venga equipada con equipo específico neonatal para que, una vez realizada la cesárea, se encargue de la criatura?

Un saludete y gracias.

 

[Yosisnel Consuegra]

Hola muy interesante el caso ,Como bién dicen muchos por hay Seguridad ,Tenemos que Realizar la valoración general de la embarazada ya descrita, considerando que:

.Los signos de irritación peritoneal suelen ser de poca intensidad, tardíos o ausentes debido al estiramiento gradual del peritoneo y la musculatura abdominal.

.Debe valorar el tono y sensibilidad uterinos, contracciones, presencia de sangrado vaginal y liquido amniótico.
.Debe preguntar en la anamnesis sobre el Rh materno, ante el peligro de hemorragia fetomaterna.

. Garantizar una vía aérea por los parametros mostrados
(ET, Ventilación mecanica), FiO2 100%.

· Canalizar 1 ó 2 vías venosas. Técnicas de grueso calibre e inicie fluidoterapia según necesidades .

·Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2.

.Inmovilización con control de columna crevical.
Creo que sria de gran interes recoldar que:
En embarazos avanzados coloque una cuña bajo el flanco y cadera derechos, si las lesiones lo permiten, o desplace manualmente el útero hacia la izquierda para evitar el síndrome de hipotensión supina.

·Si precisa analgesia utilice mórficos.

. Revaluación del ABCDE.

· Traslade al hospital para valoración obstétrica en USVA, según criterio técnico.

Un saludo a todos........

 

[samuelita]

·Si precisa analgesia utilice mórficos.

Ahora que comentas esto....

Todos los mórficos atraviesan la placenta y pueden producir depresión respiratoria neonatal...Qué analgesia alternativa a los opiáceos utilizaríais en este caso??...no tenemos forma de monitorizar al bebe...tenemos el TCE grave de la mami y el niño de camino.... ...optaríais por los mórficos igual y prepararías Naloxona por si le hace falta al niño al nacer?? U optaríais por otra analgesia??

Un saludo..

 

[Dr. Skawman]

Todos los mórficos atraviesan la placenta y pueden producir depresión respiratoria neonatal...Qué analgesia alternativa a los opiáceos utilizaríais en este caso??...no tenemos forma de monitorizar al bebe...tenemos el TCE grave de la mami y el niño de camino.... ...optaríais por los mórficos igual y prepararías Naloxona por si le hace falta al niño al nacer?? U optaríais por otra analgesia??

Pues para el manejo de la paciente con glasgow de 5 no considero que sea tan necesaria la analgesia... Quizá para intubar podríamos utilizar etomidato o midazolam y listo.

Ahora, si se trata de anestesia para cesárea urgente o premortem hay dos opciones:

• Una ya la comentas; un mórfico de corta acción (fentanilo o alfentanilo) y naloxona para el RN
• La segunda, una anestesia endovenosa con ketamina puede ser suficiente, siendo prácticamente inocua para el producto si es extraido de forma rápida. El posible problema de la keta, es la PIC elevada... pero dado a que tenemos datos de choque hipovolémico, esto puede balancear las presiones y mejorar inclusive la perfusión cerebral.

era esa la pregunta?

 

[RICARDO AMADO PAEZ]

Cordial saludo

En cuanto al caso clinico expuesto:

Pues han dado bastante puntadas al desarrollo del caso
¿Como se dedujo el dato de la edad gestacional?

Aporte:

• Seguir el soporte vital avanzado en trauma G/O

• Importante tomar decisiones:

SVA in situ si estas lejos del centro adecuado al trauma.

SVB si No te demoras a la llegado del 3 nivel y el resto del EME y especialistas.

pero eso si siempre a un centro de alta complejidad.

El tiempo es oro y La cesarea de rescate es de gran ventaja...

¿viable o no viable ?
Lo cierto es que en el intrahospitalario es que se confirma.


¿Alguien ha estado o conoce de cesarea perimortem en el prehospitalario? si la respuesta es positiva ¿como les fue?


¿Como atendieron el caso?

att: Ricardo Amado Paez

 

[jenar]

Hola Edison:

Reiterarte lo del uso de un corrector ortográfico para hacer más comprensible el texto, gracias

Ahora un par de dudas:

no tenia actividad uterina.ni dilatacion ni borramiento.

¿La exploración ginecológica de una embarazada víctima de un trauma grave que debe incluir?. Me refiero a la valoración in situ, no a la hospitalaria.

..., encuanto a signos de neumotorax atension la paciente presenta hemoptitis...

No sé si estoy interpretando mal, pero ¿la hemoptisis es signo de neumotórax a tensión?...

... la verdad la paciente la monitorisamos y tenia actividad electrica con pulso, con esto descartaria el taponamiento cardiaco...

No creo que una actividad electrica con pulso descarte taponamiento cardiaco, realmente no quiere decir nada (excepto que la persona está viva... ), lo contrario si significaría que estás ante una PCR (con DEM) y podrías sospechar como causa el taponamiento cardiaco, nada más.

Un saludo.

 

[Yosisnel Consuegra]

Ahora que comentas esto....

Todos los mórficos atraviesan la placenta y pueden producir depresión respiratoria neonatal...Qué analgesia alternativa a los opiáceos utilizaríais en este caso??...no tenemos forma de monitorizar al bebe...tenemos el TCE grave de la mami y el niño de camino.... ...optaríais por los mórficos igual y prepararías Naloxona por si le hace falta al niño al nacer?? U optaríais por otra analgesia??

Un saludo..

Ok samuelita pues clarito esta tener siempre preparado naloxona como bien comentas
Tratamiento de la depresión respiratoria del recién nacido, también mucha supervisión solo porque como uno de sus Efectos secundarios: taquicardia, hipertensión, náuseas, vómitos, excitación, convulsiones, en casos extremos puede causar insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón y de cierto modo pudiéramos conllevar a la gestante hacia otro estado............

saludos cordiales.

 

[RICARDO AMADO PAEZ]

edison y que paso con la paciente ¿el nudo y descenlace deber ser expectante?

saludos