R.N. (Recien Nacido) con cianosis corporal total

[carmen-latigo]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Hola me llamo carmen,hace poco termine mis estudios de paramedico y sino estoy mal las respiraciones en un neonato son mas de 100 por minuto. me corrijen si no estoy bien.

 

[Belladonna]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

y sino estoy mal las respiraciones en un neonato son mas de 100 por minuto.

Creo que te refieres al ritmo cardiaco y no a frecuencia respiratoria.

En pediatria la frecuencia cardiaca depende de la edad, así que los parametros normales, aproximadamente serian:

- Lactantes: 130 latidos/minuto.
- Niños hasta los 10 años: 100 latidos/min.

En niños, una bradicardia de 60 latidos/min. puede ser un signo de PCR inminente.

La frecuencia respiratoria, también, depende de la edad:

- RN: 40 respiraciones /min.
- En el primer año de vida: 30 respiraciones/ min.
- A los 10 años: 20 respiraciones/min.
- En la adolescencia: 12 respiraciones/min.

Y una vez aclarados estos conceptos, volvamos al tema.

Un saludo.

 

[carmen-latigo]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Es cierto amigo sorry, es la falta de practica.

 

[vicente roca]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Recién nacido con cardiopatía congénita cianógena. Estamos ante cualquier enfemedad con shunt derecha-izquierda o cardiopatías estructurales o incluso arritmias. No tiene porqué tratarse de un ductus persistente; hay otras muchas posibilidades: ventrículo único, transposición de grandes vasos, etc etc
En prehospitalaria, como nos propone NitoCB: traslado a centr con UCI neonatal.
Por cierto, me gustaría en un caso semejante disponer de datos sobre el control de la gestación, si es o no un nacido a término, antecedentes gestacionales y familiares, etc.

Dejo unas cuestiones,
¿Por cierto, vale de algo el Apgar a los 25-30 minutos del nacimiento?
Por otro lado, el oxígeno en periodos cortos (por ejemplo durante un traslado), en neonatos a término ¿cual es la contraindicación?
Se ha escrito no a las gafas nasales. OK ¿me podeis decir cual es la alternativa? Se me ocurre la campana de Hood y poco más, dado que no hay mascarillas tipo venturi para neonatos...

 

[NitoCba]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Bien, se está poniendo lindo, Don Vicente, el APGAR es especifico para R.N. y vale como índice en éste caso porque nadie se lo hizo antes, je , está bien que en una sala de parto se hace al minuto y a los cinco minutos, la AHA dice en el manual PALS, que se debe hacer cada 5 minutos o durante un total de 20 minutos. El fin del Apgar, o por lo menos la finalidad que le dió su creadora Virginia Apgar, médica anestesista de New Jersey, fue un medio para tener una valoración de vida y neurológica pronóstica del R.N., no da mucha utilidad para determinar la necesidad de reanimación, en este caso si se quiere usar un test es el de la hiperoxia, como se puso en post anteriores, para determinar el origen de la cianosis. Con respecto a la oxigenación nosotros usamos la campana o en la incubadora la entrada para O2, pero cuando se necesita al 100% usamos campana, en el periódo corto de traslado, la otra si pasa un periódo largo se le suele proteger los ojos con gasa con vaselina para evitar daño. Ahora bien la pregunta es ¿Hace falta O2 al 100 %?

Estoy contigo, jefa!! Añado que en este caso, el oxígeno sí que debe ponerse a altas concentraciones (cercanas al 100%), pues hay veces que el ductus se puede cerrar de forma espontánea al aumentar la concentración de oxígeno en la sangre, pero es una de las poquísimas ocasiones en que se recomienda la utilización del oxígeno al 100% en neonatos.

Un saludo!!!!!!

JoseCT, ¿al final se debe poner o no O2 al 100%, puede o no puede inducir el cierre de un ductus?

 

[Belladonna]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

No tiene por qué tratarse de un ductus persistente; hay otras muchas posibilidades: ventrículo único, transposición de grandes vasos, etc etc...........

............Se ha escrito no a las gafas nasales. OK ¿me podeis decir cual es la alternativa? Se me ocurre la campana de Hood y poco más, dado que no hay mascarillas tipo venturi para neonatos...

Vicente, claro que un RN cianótico puede tener cualquier cardiopatia, pero creo que el caso que nos ocupa, es un Ductus persistente por lo apuntado por Nito en el primer post y te remito a él, donde nos dice: "qué prueba nos daria la evidencia de la cianosis y qué tratamiento aplicariamos de modo inmediato".

En los neonatos, no están indicadas la gafas nasales, no te sé explicar muy bien por qué, no he encontrado bibliografía, pero me lo dejaron muy claro en la UCI neonatal donde hacemos nuestros traslados, creo que es por la imposibilidad de medir adecuadamente la FiO2.

La incubadora, ya lleva una salida de O2, que lo suministra sin necesidad de mascarillas ni gafas, así es que en caso de necesitar O2 se hace así o mediante intubación o ventilación no invasiva, muy usada ultimamente en neonatos.

 

[vicente roca]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Vicente, claro que un RN cianótico puede tener cualquier cardiopatia...

Me alegra ver que estamos de acuerdo.

En los neonatos, no están indicadas la gafas nasales, no te sé explicar muy bien por qué...

Pues esperaré a que me lo sepas explicar o mejor a que aportes bibliografía.

La incubadora, ya lleva una salida de O2, que lo suministra sin necesidad de mascarillas ni gafas, así es que en caso de necesitar O2 se hace así o mediante intubación o ventilación no invasiva, muy usada ultimamente en neonatos.

Luego entonces, a un aviso de parto en curso como el del caso clínico que nos ocupa ¿vais con la incubadora? y por otro lado, la incubadora de transporte de la que disponeis (drager transport 5400) ¿lleva adjunto el sistema de CPAP?

 

[NitoCba]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Don Vicente, Don Vicente, no lleve agüa a su pozo la frase exacta de Belladona fue:

Vicente, claro que un RN cianótico puede tener cualquier cardiopatia, pero creo que el caso que nos ocupa, es un Ductus persistente por lo apuntado por Nito en el primer post y te remito a él, donde nos dice: "qué prueba nos daria la evidencia de la cianosis y qué tratamiento aplicariamos de modo inmediato"..

Ud. había dicho:

Recién nacido con cardiopatía congénita cianógena. Estamos ante cualquier enfemedad con shunt derecha-izquierda o cardiopatías estructurales o incluso arritmias. No tiene porqué tratarse de un ductus persistente; hay otras muchas posibilidades: ventrículo único, transposición de grandes vasos, etc etc...

pero en este caso, como señaló Belladonna que puse en el primer post se hace la prueba de hiperoxia para distinguir:

Test de la hiperoxia
Consiste en la administración de oxígeno a concentraciones elevadas (cercanas al 100%). Debe existir una ventilación eficaz (ya sea espontánea o asistida) para que el test sea valorable. Se determina la PaO2 en una muestra arterial preductal antes y después de la administración de oxígeno (también puede usarse la pulsioximetría o la PaO2 transcutánea, aunque sus resultados pueden ser de más difícil valoración). El "test hiperoxia"no comporta un diagnóstico específico, pero permite una cierta aproximación al mecanismo causal de la cianosis:
— Una PaO2 superior a 100 mmHg pero inferior a 200 puede observarse en enfermedades pulmonares o en situaciones de insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar.
— El test de la hiperoxia puede poner de manifiesto diferencias de oxigenación entre el territorio pre y posductal, las cuales nos serán de gran ayuda diagnóstica. La variación (incremento) de la PaO2 y/o de la Sat. Hb entre la mano derecha y una de las extremidades inferiores nos permite establecer un patrón de cortocircuito a través del ductus y nos puede orientar hacia el diagnóstico de hipertensión pulmonar persistente (HPPRN). Ta m b i é n una coartación de aorta grave con ductus amplio y shunt derecha-izquierda presentará una saturación mayor en la mano derecha que en el pie, aunque en esta situación se observará una diferencia importante en las cifras tensionales. Por otra parte, un paciente con D-transposición y ductus amplio presentará una mayor saturación en el pie que en la mano derecha, pues la sangre oxigenada procedente de las pulmonares pasa al ventrículo izquierdo, arteria pulmonar y, a través del ductus, a la aorta escendente.​

Ahora bien, con respecto a las gafas nasales o narinas (creo que son lo mismo, aca le decimos así) es la primera vez que leo algo así Belladonna, estoy buscando pero aca en las UTI neonatales las veo seguido... no se, seguire buscando...​

 

[vicente roca]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Unos apuntes interesantes,

 

[vicente roca]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Este me ha parecido especialmente bueno, sobre todo porque es una publicación fruto de un panel de expertos...
Lo siento, en inglés, luego traduzco algo

 

[Belladonna]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

y por otro lado, la incubadora de transporte de la que disponeis (drager transport 5400) ¿lleva adjunto el sistema de CPAP?

Pues, sí que lo lleva, ¿no lo recuerdas?

 

[JoseCT]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Hola a todos!!

Dr. Roca, yo apoyo la idea de que el paciente presenta un ductus arteriosus persistente basándome no sólo en la cianosis, sino también en que presenta un soplo sistólico, que no estaría presente en caso de ventrículo único, ostium secundum, transposición de grandes vasos, comunicación intrapulmonar...

Como dije en mi post anterior, en este caso SÍ está indicado el oxígeno al 100%, porque el proceso fisiológico de cierre del ductus arteriosus en el momento del nacimiento está mediado por un lado por el cambio de presiones en el circuito sanguíneo pulmonar (y también para el cierre del ostium atrial) y por otro, por el aumento de la concentración de oxígeno en la sangre que llega al corazón izquierdo.

En cuanto a la utilización de oxígeno en altas concentraciones durante periodos cortos de tiempo, como los traslados, que yo sepa, no hay nada publicado (o no lo he encontrado) pero los expertos en la materia, como el Dr. Morcillo (uno de los máximos exponentes en ventilación asistida neonatal) no recomienda su uso, pues se ha demostrado que aumenta el riesgo de distrés respiratorio. Ahora bien, repito: este caso es una excepción a esta regla.

Respecto al uso de las gafas nasales, están contraindicadas porque no se puede monitorizar la FiO2, se introduce un "chorro" de oxígeno directamente en las fosas nasales y se puede dañar la mucosa nasal y además se daña el epitelio respiratorio traqueobronquial, propiciando la aparición de Displasia Broncopulmonar.

Como alternativa a las gafas nasales, disponemos de las campanas, las incubadoras, la CPAP... que como bien te recuerda Belladonna, nuestra incubadora la lleva incorporada.

No quisiera entrar en polémicas, pero cuando preguntas si cuando vamos a un parto llevamos la incubadora, por supuesto sabes que no, pues imposibilita el uso de la camilla para trasladar a la madre (que también se puede complicar y normalmente, lo hacen con mayor frecuencia que los fetos), y el neonato puede perfectamente ser trasladado en brazos de su madre, que, además de ser psicológicamente muy beneficioso para la madre, ya sabes todos los beneficios fisiológicos para la terminación del parto y prevención de complicaciones que conlleva esta práctica (disminución de hemorragias, inicio precoz de la lactación, formación del globo de seguridad...).

Respecto a la bibliografía que pides, te recomiendo que hagas una búsqueda de las publicaciones del Dr. Francisco Morcillo, y verás lo interesantes que son.

Un saludo

 

[jenar]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

En los neonatos, no están indicadas la gafas nasales, no te sé explicar muy bien por qué, no he encontrado bibliografía, pero me lo dejaron muy claro en la UCI neonatal donde hacemos nuestros traslados, creo que es por la imposibilidad de medir adecuadamente la FiO2.

La verdad es que el problema de asegurar una FiO2 determinada mediante la administración de oxígeno por gafas nasales es común a estos renacuajos y a los adultos. Esta proporción depende en gran medida del patrón respiratorio y entre otras cosas de la frecuencia respiratoria y de otros factores, al punto de que cuanto mayor es la ventilación/ minuto menor es la FiO2 aportada por las "gafas" (o "cánulas", como las llaman en otras latitudes). Por eso, en pacientes que hiperventilan puede ser menos eficaz este dispositivo que las mascarillas faciales. Por otra parte, esta está muy condicionada por la respiración oral, que tambien disminuye la FiO2 final (cuanto más se respira "por la boca" menos concentración de oxígeno recibe el paciente)

Respecto al uso de las gafas nasales, están contraindicadas porque no se puede monitorizar la FiO2, se introduce un "chorro" de oxígeno directamente en las fosas nasales y se puede dañar la mucosa nasal y además se daña el epitelio respiratorio traqueobronquial, propiciando la aparición de Displasia Broncopulmonar.

Creo que además hay una cuestión anatómica y fisiológica que conduce a no recomendar el uso de gafas nasales en neonatos: en estos, la respiración es casi exclusivamente "nasal", las gafas nasales son de un diámetro lo suficientemente importante para obstruir las fosas nasales, por lo que podemos, en cierta medida, entorpecer una correcta ventilación. Por eso se usan dispositivos y sistemas como los mencionados en los post previos para ventilar neonatos.

Un saludo.

 

[NitoCba]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Bueno aca pongo los medios para suministrar O2 y sus ventaja y desventajas,

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN

1. Carpa: el más usado. El flujo debe ser suficiente para permitir el lavado de CO2. Suele ser suficiente un flujo de 3 a 5 litros.
2. Mascarilla: puede usarse durante el transporte o en situaciones de urgencia.
   1. Ventajas: un medio sencillo de administrar O2
   2. Inconvenientes:
      1. Mal tolerado en lactantes
      2. El niño puede quitársela fácilmente
3. Catéter nasal: no usado habitualmente
   1. Ventajas. Útil en niños con enfermedad pulmonar crónica, ya que permite los libres movimientos del niño y la alimentación por vía oral mientras se administra el oxígeno
   2. Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada a la tráquea. El flujo requerido debe ser regulado en función de la sat. O2
4. Tubo en "T". En niños con traqueotomía o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el niño
5. Ventilación mecánica. En niños que reciben P.P.I. o C.P.A.P., la concentración de O2 inspirado es suministrada por el respirador directamente en la vía aérea del paciente

Extraido de https://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo94/capitulo94.htm

 

[vicente roca]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Pues, sí que lo lleva, ¿no lo recuerdas?

No. Lo que recuerdo es que lleva CPAP para la ventilación del neonato INTUBADO, pero no para ventilación no invasiva, que era lo que tu proponías. Corrígeme si me equivoco.

Hola a todos!!

... presenta un soplo sistólico, que no estaría presente en caso de ventrículo único, ostium secundum, transposición de grandes vasos, comunicación intrapulmonar...

JoseCT, en la transposición de grandes vasos o en el Fallot también hay cianosis + soplo sistólico. Además te recuerdo que el soplo más frecuente es el funcional o fisiológico, que no traduce ninguna patología subyacente.

Volviendo al caso. Vamos a un parto y llegamos con el finalizado, en ambiente rural y a los 25-30 minutos de producirse y nos encontramos una cianosis + soplo. Los neonatos regulan muy mal su temperatura y los padres no son personal sanitario, podría estar hipoglucémico o hipotérmico y el soplo ser simplemente funcional... o, como en el caso que nos ocupa tener una cardiopatía congénita cianótica...¿a que distancia de una UCI neonatal? y sin incubadora porque hemos ido a atender un parto y no un neonato... Pues yo hago unas pruebas mínimas (glucemia), abrigo, monitorizo, acerco una conexión de oxígeno al neonato para ofrecerle una atmosfera enriquecida en oxígeno y lo traslado lo antes posible a un centro con UCI neonatal.

 

[vicente roca]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Para que todos sepamos de que hablamos, cuelgo unos fotos de una campaña de Hood, las mascaras de la nasalCPAP (ventilación no invasiva con presión contínua positiva), etc etc

 

[vicente roca]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Y como asunto colateral (no me gustan los flecos), una guía sobre la draeger transport incubator 5400 y las características de su ventilador, con IPPV y CPAP.

 

[Belladonna]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

No. Lo que recuerdo es que lleva CPAP para la ventilación del neonato INTUBADO, pero no para ventilación no invasiva, que era lo que tu proponías. Corrígeme si me equivoco

Volviendo al caso. Vamos a un parto y llegamos con el finalizado, en ambiente rural y a los 25-30 minutos de producirse y nos encontramos una cianosis + soplo. Los neonatos regulan muy mal su temperatura y los padres no son personal sanitario, podría estar hipoglucémico o hipotérmico y el soplo ser simplemente funcional...

Vicente, se puede poner CPAP como ventilación no invasiva, da la casualidad que en junio, estuvimos en un curso,con personal de la UCI neonatal del HVA, donde se nos explicó todo, y muy bien por cierto, con la incubadora delante.

Con respecto a lo demás, creo que no te has dado cuenta, Nito, ya hablaba de la glucemia del niño, normal, y de la temperatura, normal, y que se le habia abrigado convenientemente.

Lee, por favor, todos los post, ya ha dicho Nito, que el diagnóstico del caso es un Ductus persistente, por lo que creo que todo lo que discutamos está de más y no lleva a ningún sitio.

Un saludo y Nito, gracias por el caso, muy interesante, como todos.

 

[JoseCT]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Creo que además hay una cuestión anatómica y fisiológica que conduce a no recomendar el uso de gafas nasales en neonatos: en estos, la respiración es casi exclusivamente "nasal", las gafas nasales son de un diámetro lo suficientemente importante para obstruir las fosas nasales, por lo que podemos, en cierta medida, entorpecer una correcta ventilación. Por eso se usan dispositivos y sistemas como los mencionados en los post previos para ventilar neonatos.

Un saludo.

Gracias Jenar por el apunte, que me lo dejé en el tintero cuando me puse a hablar de que aporta el oxígeno al 100% en los niños, sin especificar el por qué, pero es precisamente por esa razón, porque prácticamente todo el flujo respiratorio del neonato con gafas nasales se hace a través de ellas.

En respuesta a Vicente, cierto que el Fallot y la transposición de vasos conllevan un soplo, pero además se acompañan de otros signos y síntomas que no están presentes en nuestro caso, lo que los descartaría. Por otro lado, llevas razón con que el soplo funcional es el más frecuente, pero en el caso de un niño con cianosis por shunt arteriovenoso (como ya se ha diagnosticado anteriormente), es obvio que el soplo no es funcional, sino patológico, y es producto del paso turbulento de la sangre a través del shunt, que se encuentra después del ventrículo.

Por otro lado, hace 3 semanas participé en el traslado de un neonato en nuestra Drägger, con CPAP no invasiva (nunca la he visto utilizar con ningún paciente intubado, y por el momento, tengo entendido que una vez que se intuba se procede a ventilación mecánica, más que nada, por el bloqueo neuromuscular a que sometes al paciente para que "soporte" el tubo, con lo que queda abolido el reflejo inspiratorio).

En el caso original, la pregunta era "¿qué prueba rápida haríamos para saber qué tratamiento es el más correcto?". La respuesta que se dio fue dar oxigenoterapia a alta FiO2 y observar la pulsioximetría. Dimos el diagnóstico y el tratamiento oportuno, pero queda claro que el traslado urgente y en las condiciones en que debe ser trasladado un neonato se dan por hechos.

Muchas gracias Nito por el caso, ha sido muy interesante.

Un saludo

 

[NitoCba]

Re: R.N. (Recien Nacido) cianosis corporal total

Para dar el redondeo final, vamos ir sintetizando:

1. La prueba diagnóstica es el de la hiperoxia, y la realizamos teniendo en cuenta que la distancia del domicilio hasta el centro de UCI más cercano superan los 35 minutos, por lo tanto si perdemos 5 minutos y encontramos el origen diferencial de la cianosis, nos va a servir para dar un tratamiento adecuado hasta llegar al centro ...
2. De lo anterior se desprende que es una CCC Cariopatia Congenita Cianosante, que existe un "shunt" de derecha a izquierda que evita el pulmón y por lo tanto la oxigenación de la sangre no se efectua adecuadamente, y como se digo en los post anteriores, correspondiente a un ducto ...
3. el tratamiento como bien señalo Belladonna, es Prostaglandina E1 y O2 de apoyo...
4. las incubadoras de transporte que tenemos aca, no conozco otas salvo por fotos, son medias viejas pero tienen dos tomas externas de 02, una para una saturación del ambiente interior menor de 40% y otra para una saturación mayor de 40%, estas se conectan por tubuladuras insertas dentro de las paredes de la incubadora hacia la parte interna de la misma y de acuerdo en que parte desembocan, van dando la saturación indicada.

Bueno, nos leeremos en el próximo caso, que sería el 17,