Politraumatizado tras explosión de gas

[Cañailla]

Hola¡¡
Soy nueva en este foro y realmente no sé si es el sitio donde puedo exponer este tema.
Es un caso clínico que tuve en un examen y me gustaría que me echarais una mano.
Ahí va:
Ha habido una explosión de gas en un edificio vecino. Estás solo, pero tienes todo lo que necesitas tener para un SVA (lo cual pensé yo..imposible cargar con todo..pero bueno) y tras una situación segura, gracias a los bomberos, llegas a la primera planta y te encuentras a 2 personas:
-La primera: consciente, aunque le cuesta contarte lo ocurrido (claros síntomas de intoxicacion por CO) con los brazos con quemaduras por adentrarse a sacar a su vecino.
-La segunda: paciente inconsciente en decúbito supino con claros signo de neumotórax a tensión (por desviación traqueal, asimetria del tórax) con Scalp en cabeza y empalamiento y MID con abundante hemorragia.

Esto es todo, recordad que estais solos, gracias por vuestra ayuda.
Un saludito¡¡

 

[DAVID GONZALEZ GONZALEZ]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Hola, para emperar el tema puedo darte mi opinion. Dada la situacion que comentas, te encuentras ante 2 victimas y un solo sanitario por tanto supera los medios de los que dispones y trandras que atender a uno y luego a otro. Activamos 112 . Asegurando la zona, abriendo ventanas y agachandonos atenderemos a victimas bien en la zona si es segura o sacandolas de ahi.
Primero atenderia a la victima consciente intoxicada por CO y con quemaduras de 18 % de su cuerpo ¿ suponemos que 2º ó 3º grado ? , dado que prefiero salvar una vida ,a que al final por ponerme a atender a la otra victima, mueran los dos y no salve a nadie. Administraremos O2 al 100% via mascara facial ( sin bolsa de recirculacion ), quitamos pertenencias de ambos brazos ( anillos, ... ) y tratamos las respectivas quemaduras. Esperamos a que llegue la ayuda , mientras tanto atendemos a la segunda victima. Seguiremos los pasos ABCDE , para lo cual hay que dejar claro el lado afectado del Neumotorax tension y donde es el empalamiento.
- Inconsciente respira, con pulso
- Guedel
- Drenamos Neumotorax 2º espacio intercostal linea media clavicular
- Aislamos via aerea , oxigenoterapia 100 %
- Cohibimos hemorragias severas
- Canalizamos via venosa periferica : Analgesia, Sueroterapia
Se me quedan cosas atras, pero bueno para empezar esto es lo que yo haria , un saludo

 

[Moe 420]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Buenas:
En general estoy de acuerdo con el procedimiento que has descrito, pero en este caso y siendo un solo sanitario yo me iría primero a por el inconsciente. Pincharía el neumotórax y cohibiría la hemorragia (aunque fuera de manera provisional) Creo que si la otra persona está consciente y habla, tiene margen para aguantar hasta estabilizar al otro. De cualquier forma habría que controlar su estado mientras intervenimos sobre el paciente del neumotórax.

 

[DAVID GONZALEZ GONZALEZ]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Hola. Bueno dije de tratar primero al consciente porque el CO creo que tiene una afinidad 250 veces superior al oxigeno por tanto si no lo tratas acabara parandose. Ese es mi motivo. Un saludo

 

[Moe 420]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Buenas: Tienes razón en esto último, pero pienso que una persona que te habla puede aguantar varios minutos, en cambio alguien inconsciente con un neumotórax probablemente no. Por eso soy partidario de aplicar "maniobras salvadoras" primero.
También dice que la persona "habla con dificultad" Habría que preguntarle a Cañailla si puede especificar más ¿Por déficit neurológico/hipoxia o por obstrucción de las vías aéreas? Si fuera por lo segundo, se podría pensar que está desarrollando un edema de vías respiratorias por la inhalación de humos y convendría intubar cuanto antes. La cosa se complicaría bastante.

A ver si opina alguien más y da alguna alternativa. y a parte otra cosa ¿Sería recomendable poner Cyanokit? ¿Se utiliza como rutina en incendios?

Saludos a todos....

 

[DAVID GONZALEZ GONZALEZ]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Usaría oxigenoterapia con repertorio corrijo. En cuanto Cyanokit es para intoxicacion por cianuro. Si retrasas asistencia del consciente quizás luego pases a tener 2 inconscientes, date cuenta que se supone que solo hay una bala de oxigeno. Esto es lo que yo opino que no quiere decir que sea lo correcto, para eso estamos aquí. Saludos

 

[Belladonna]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

En cuanto Cyanokit es para intoxicacion por cianuro.

Echa una ojeada a este documento: Docuhumo:
http://www.semes.org/revista/vol22_5/12.pdf
un documento de consenso sobre las bases del manejo clínico de la intoxicación por humo en incendios
http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=12560

 

[Cañailla]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Hola¡¡ Siento no contestar antes, pero he estado unos días ausente.
Gracias por las respuestas, me han servido de mucho.
Me preguntabais el motivo de que la persona "habla con dificultad", perdon por no expresarme bien...jejee...y creo recordar que era por déficit neurologico (no me indicaba nada de edema de glotis).
Este punto me creo grandes dudas, es decir, ¿a quien atiendo primero?
He leido en algunos sitios, tal y como dice David, que ante una intoxicacion por CO con claros sintomas de déficit neurologico la parada puede llegar rapidito; así que podría ponerse un ventimask al 100% y luego continuar con el inconsciente, no?(y cuando estabilice a este,una vez que llegue la ayuda, atender quemaduras...)

 

[Cañailla]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Por cierto, otra dudita, primero dreno neumotorax y despues intubo? Esto en el caso de que estuviera inconciente pero respirara pero...maginarse que está inconsciente y no respira...en q momento comenzaría con la RCP? Me lio mucho con el orden de actuación...
Gracias nuevamente¡¡¡

 

[samuelita]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Por cierto, otra dudita, primero dreno neumotorax y despues intubo? Esto en el caso de que estuviera inconciente pero respirara

Primero la A= Airway, aislarías la vía aérea, luego la B=Breathing, valoras ventilación y drenas el neumotórax.

pero...maginarse que está inconsciente y no respira...en q momento comenzaría con la RCP? Me lio mucho con el orden de actuación...
Gracias nuevamente¡¡¡

En el momento que ves que está inconsciente y no respira, no hay signos de vida, comienzas con RCP, básica o avanzada dependiendo de los recursos de los que dispongas.
El ABCD es igual, solo que con más, menos o ningún instrumental.

Un saludo.

 

[Cañailla]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

OK, si está en PCR a causa del neumotorax....por mucho que empiece con RCP, no hay ventilacion, no??ya q el neumotorax tiene corazon y pulmones colapsados...no debería pincharlo y depues continuar con RCP?.Me aparece el sentido común y no se si me equivoco...

 

[samuelita]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

OK, si está en PCR a causa del neumotorax....no debería pincharlo y depues continuar con RCP?

Si, debes pincharlo, es una de las T´s que hay que contemplar como causa de PCR e intentar solucionar.

 

[jenar]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Por cierto, otra dudita, primero dreno neumotorax y despues intubo? Esto en el caso de que estuviera inconciente pero respirara pero...maginarse que está inconsciente y no respira...en q momento comenzaría con la RCP? Me lio mucho con el orden de actuación...
Gracias nuevamente¡¡¡

Bueno, esa duda surge sistemáticamente en todos los cursos de Politrauma a los que asistas. La mayoría de los protocolos y recomendaciones dejan claro (como bien dice Samuelita) que primero hay que resolver la "A", antes de meterse de lleno con la "B". Pero, ¿puede ser el neumotórax una excepción, cuando hablamos aislamiento de la vía aérea en el manejo de la "A"?. Lo digo porque la presencia de dicha lesión, sometida a presión positiva pude generar mayor compromiso ventilatorio. Luego entonces, si detecto, pongamos durante la "A" (vale, no es el momento, pero SI detecto..), un neumotórax a tensión, ¿debo proceder a drenarlo inmediatamente o me acojo a los criterios clínicos de intubación que la "A" me marca, intubo y luego dreno el neumotórax?. .

¿Que opinais?.

Un saludo.

 

[Cañailla]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Bueno...y una cosa que se nos ha pasao tambien un poco por alto....el paciente tambien tiene un empalamiento con abundante sangrado...es una de las causas importantes a revertir (hipovolemia) así que ....hasta que punto se atrasaría la RCP??

 

[Palas Atenea]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Antes que intubar o que realizar maniobras de RCP ( en caso en el que se encuentre en situación de PCR), hay que drenar el neumotórax a tensión, ya que el instaurar ventilación a presión positiva va a empeorar todavía más la hemodinámica del paciente. Un paciente con neumotórax a tensión puede entrar en situación de parada cardiorrespiratoria en caso de que se instaure ventilación a presión positiva. Si el paciente tuviera un neumotórax ( que no fuera a tensión) podría llegar a ser a tensión tras la instauración de ventilación a presión positiva.
Moraleja: " Antes de ventilar el neumotórax se ha de drenar"
En cuanto a si el paciente está en situación de parada cardiorespiratoria, deciros que si seguimos con los protocolos AHA, tenemos que comprimir antes de ventilar, si seguimos con el protocolo ERC, se sigue con el A B, y C, pero teniendo en cuenta una cosa la "A", corresponde a la vía aérea, pero simplemente se refiere a su apertura, no al aislamiento total que se realiza con la intubación orotraqueal . El aislamiento de la vía a-aérea correspondería a una A pero de un ABCD realizado de forma secundaria.

 

[Cañailla]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Ok, gracias Atenea.
Entonces, resumiendo un poco lo que hemos hablado, a ver que tal esto.
Permeabilidad de la vía aérea: canula de guedel +mascarilla de O2 al 100%. (Con control cervical , por supuesto, ya q es un trauma). Tras lo cual drenaríamos neumotorax a tensión.(Continuamos con la C, no? antes de empezar con RCP?) Vendaje compresivo sobre hemorragia sin retirar empalamiento además de vía periférica con administración de RL, ¿a chorro?. Ahora podríamos comenzar la Rcp?? o se ha demorado demasiado...(un poco liada...)

 

[Moe 420]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Buenas: En este caso se supone que estamos solos, por lo que va a ser difícil hacerlo todo a tiempo y en orden. Os comento lo que haría yo, a ver que os parece:

1. Apertura de vía aérea con Guedell y control cervical con collarín
2. Pinchazo al neumotórax
3. Contener hemorragia. Un par de paquetes de gasas y vendaje compresivo
4. Empezar a dar masaje y ventilar con balón. Lo de intubar lo dejaría para cuando lleguen los "refuerzos"

En este caso creo que se debería "sacrificar" el canalizar la vía IV y la intubación para no demorar todavía más el inicio del masaje que en principio es lo que interesa. Y cuando llegue algún apoyo (que a estas alturas debería estar al caer) nos ocuparemos de estos detalles

Que paseis buen dia!

 

[Cañailla]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Hola a todos
Vuelvo con el caso clinico que os comenté, ya que al ir estudiando me van surgiendo dudas y que mejor sitio que comentarlas que este estupendo foro de excelentes profesionales.
A ver:
Llego al lugar (creciorándome tras hablar con bomberos, de que es segura la zona) y realizo triage... me dirijo en primer lugar al paciente inconsciente, abro vía aérea : NO RESPIRA (negro) lo dejo y atiendo al otro paciente. Si SI RESPIRA (cánula de guedel para permeabilidad de la vía aérea y vendaje compresivo de hemorragia de la pierna izquierda y del scalp de la cabeza) (1ºpregunta: ya que son las 2 únicas técnicas que se puedan realizar en el triage, ¿voy bien hasta ahora?)
Tras esto valoro 2º Paciente: "amarillo" por su estado: obnubilado, no puede andar pero respira, aunque con claros síntomas de intoxicación CO. Coloco mascarilla con bolsa de resvorio a 15 lpm. (2ª pregunta: (le colocaría la mascarilla o simplemente valorar triagey volver con el primer paciente??)
Vuelvo al 1º paciente: comienzo ABC (tal y como se explico anteriormente...)

Para mí, que no estoy acostumbrada a estos temas me surgen muchisimas dudas, qízas le dé 20.000 vueltas a algo que es más simple de lo que creo...así que perdonen mi ignorancia...

 

[emrcia]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Hola a todos
Vuelvo con el caso clinico que os comenté, ya que al ir estudiando me van surgiendo dudas y que mejor sitio que comentarlas que este estupendo foro de excelentes profesionales.
A ver:
Llego al lugar (creciorándome tras hablar con bomberos, de que es segura la zona) y realizo triage... me dirijo en primer lugar al paciente inconsciente, abro vía aérea : NO RESPIRA (negro) lo dejo y atiendo al otro paciente. Si SI RESPIRA (cánula de guedel para permeabilidad de la vía aérea y vendaje compresivo de hemorragia de la pierna izquierda y del scalp de la cabeza) (1ºpregunta: ya que son las 2 únicas técnicas que se puedan realizar en el triage, ¿voy bien hasta ahora?)
Tras esto valoro 2º Paciente: "amarillo" por su estado: obnubilado, no puede andar pero respira, aunque con claros síntomas de intoxicación CO. Coloco mascarilla con bolsa de resvorio a 15 lpm. (2ª pregunta: (le colocaría la mascarilla o simplemente valorar triagey volver con el primer paciente??)
Vuelvo al 1º paciente: comienzo ABC (tal y como se explico anteriormente...)

Para mí, que no estoy acostumbrada a estos temas me surgen muchisimas dudas, qízas le dé 20.000 vueltas a algo que es más simple de lo que creo...así que perdonen mi ignorancia...

Es un caso con varios heridos, pero como dijimos por algún sitio, estos son tan pocos que el triage es relativo y las actuaciones son casi simultáneas. Casi que en una situación así es mejor hacer directamente la valoración primaria del trauma en lugar de aplicar un método convencional de triaje.

Al hacer el triaje inicial utilizando un método funcional como el START sólo me interesa averiguar lo justo para marcar al paciente como rojo, amarillo, verde o negro. Y sólo hago gestos como abrir vías aéreas y cohibir hemorragias.

Si lo que hago es una valoración primaria del trauma busco signos y síntomas que me califiquen al herido como crítico y los corrijo sobre la marcha, a medida que los voy encontrando.

Siguiendo la metodología que has comenzado a aplicar (aplicar un método de triagje, digamos START) contesto tus preguntas:

1: Sí. La apertura de la vía aérea puede ser incluso con posición lateral de seguridad si no hay muchos heridos (no es el caso). La hemorragia puedes cohibirla comprimiendo (usando a un testigo, por ejemplo) o con el vendaje, es preferible la compresión manual.
2: Si no contesta de forma coherente también es rojo según el START. (teniendo 2 heridos esto no ayuda mucho). Estrictamente hablando no corresponde a la fase de triaje la colocación de la mascarilla.

Tras el triage comienza la asistencia como ya se ha comentado antes el modo "académico" es ABC, y eso te asegura que no se te escapen cosas. Sigue ese en los exámenes. El modo real es que si la hemorragia es exanguinante debe atenderse incluso antes que A. Pero en este caso tenemos además una B (neumotórax a tensión) que también debe adelantarse, pues es una lesión rápidamente mortal. En la realidad, en una situación como la que planteáis las actuaciones son prácticamente simultáneas.

Espero haberte aclarado algo.

 

[Cañailla]

Respuesta: Politraumatizado tras explosión de gas

Entendido¡¡¡ mucho mas claro...gracias