Medicacion en paciente con TCE severo

[Kasanova]

Hola a todos alguien me podria orientar hacia la medicación indicada en un paciente con TCE severo y posible HIC para sedarlo analgesiarlo y relajarlo.
Creo que el mayor problema viene dado por la analgesia ya que el fantanest primera eleccion en plt grave aumenta la pic

 

[Belladonna]

Hola a todos alguien me podria orientar hacia la medicación indicada en un paciente con TCE severo y posible HIC para sedarlo analgesiarlo y relajarlo.

Este tipo de pacientes es candidato a intubación orotraqueal, con Midazolam ( Dormicum) 0,15 mg/kg, y relajantes musculares, como Cloruro de suxametonio ( Anectine), en bolos de 1-2 mg/kg o Bromuro de vecuronio (Norcuron) en bolos de 0,02-0,03 mg/kg.
El Anectine requiere conservación en frigorifico.
Via venosa con Fisiólogico, en los TCE está contraindicado el Ringer lactato.
Cabeza elevada a unos 30-45 grados si hay sospecha de hemorragia intracraneal.
Y en estos casos, contraindicado como analgésico la Ketamina.

Te dejo un enlace de interés con el tema:

https://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=12643

 

[Kasanova]

No me convence la ketamita como analgesico dado que el problema que a mi mas me preocupa a la hora del TCE severo es la pic y creo q tanto la ketamina como la succinilcolina a menos que se premedique aumentan la pic
MI duda es que medicacion administrar que no aumente la pic

 

[ABUELEITOR]

Coincido plenamente con belladona, excepto que soy mas partidario en la indución para la IOT del etomidato en este caso, (0.3mg/k)

 

[Belladonna]

Coincido plenamente con belladona, excepto que soy mas partidario en la indución para la IOT del etomidato en este caso, (0.3mg/k)

Yo me limito a la medicación que llevan nuestras unidades, no disponemos de otra cosa.

Bueno, y obviamente si hay signos de encajamiento se usa Manitol.

 

[Rafa M]

La recomendación que te hace Belladona a tu pregunta sobre la medicación en la IOT del TCE es absolutamente correcta.
La ketamina no se debe utilizar ya que disminuye el umbral convulsivo y si se debe utizar el Anectine que aunque puede ocasionar alguna fasciculación, no eleva la PIC y si impide el que esta se eleve con las maniobras de manejo de la vía aérea

 

[Kondor]

Este tipo de pacientes es candidato a ... relajantes musculares, como Cloruro de suxametonio ( Anectine)

Estaré anticuado pero el Anectine crei que estaba desechado en sospecha de HIC; yo la verdad esque NUNCA lo he usado en un paciente con HIC o posibilidad de ella.
También es cierto que en mi lugar de trabajo tenemos mas a mano un amplio arsenal farmacologico (no estamos limitados al espacio como en las USVA)
Creo que se recomiendan los no despolarizantes, pero ya digo que quizás esté algo anticuado, y se hayan realizado nuevos ensayos.

 

[Kasanova]

Lo q yo entiendo segun la bibliografia que e revisado que el uso de succinilcolina aumenta la pic dado que puede provocar fasciculaciones, pero para evitar esto utilizan una preanestesia con rocuronio a dosis no paralizante una decima parte, pero lo que no se es si esto realmente se hace en la calle.

 

[daikiri]

El Anectine sube la PIC además de ser despolarizante , pero hasta hace relativamente poco no teníamos ningún otro relajante muscular en el servicio .
Por ejemplo también se describe que el Midazolam sube la PIC (la que menos de todas las benzodiacepinas) y sin embargo lo seguimos usando casi todos en la inducción (tiene además la "ventaja" de producir amnesia del episodio). De todos modos, la agitación del paciente también sube la PIC y la subida de la PIC aumenta la agitación del paciente por lo que en caso de necesidad, utilizar el miorrejante que tengamos a mano (lo siento por los que adoren las técnicas depuradas, en la calle hay que trabajar con lo que tenemos porque no siempre nos dan lo que pedimos.... Propofol, Fentanest, Etomidato, etc...).

 

[ABUELEITOR]

Con esos mimbres tenemos que hacer esos cestos, es lo que se tiene y pudiendo haber más no lo hay

 

[Slash]

Via venosa con Fisiólogico, en los TCE está contraindicado el Ringer lactato.

Recordemos que el Suero Glucosado aumenta el edema cerebral.

UN SALUDO

 

[Ldoc_OGG]

Saludos a todos y cada uno

Ya sé que no es la primera vez que sale la secuencia de inducción rápida ni esta famosa lista de fármacos; pero ya puestos, agradecería una puesta a punto para "el chuletario"; un uptodate si os gusta el término, pero sin excluir otras situaciones diferentes al TCE.

Aporto una lista para, que si queréis, trabajéis con ella:

- Preoxigenar (O2 100%): 60 seg hiperventilando ó 3-5 min con ventilaciones normales (este último es poco útil en la mayoría de los casos extrahospitalarios).

- Midazolam (5mg/5ml; 15mg/3ml; 50mg/10ml): 0,15-0,40 mg/kg iv; Efecto secundario (ES): hipotensor.

- Fentanilo (150mcg/3ml): 1-2 ml iv cada 2-3 min.

- Vecuronio (10mg): 1 mg iv + 9 mg iv ó 80-100 mcg/kg iv.

- Etomidato (20mg/10ml): 0,15-0,3 mg/kg iv bolo lento; especialmente en cardiópatas.

- Propofol (1% 10mg/ml; 2% 20mg/ml): 2-4 mg/kg iv

- Tiopental sódico (vial 0,5g; 1g): 2,5 mg/kg (en la HTIC) a 4 mg/kg (en el status epiléptico) iv.

- Suxametonio (100mg/2ml; 500mg/10ml): 1-1,5 mg/kg magro (máx 150) iv; ES: hiperpotasemia.

- Maniobra de Sellick, salvo en lesión cervical inestable, cuerpo extraño, absceso retrofaríngeo o traumatismos de la vía aerea superior.

Se que no todos estaréis de acuerdo, o pueden faltar comentarios importantes, pero para eso lo expongo.

 

[Héctor Elzier CG]

Recordemos que algunos recomiendan a veces la Hiperventilacion ya que esto causa disminución de la Precion Intracraneal.

Asi mismo, tambien inclyen en ocasiones la Utilización de Manitol como diuretico consiguiendo la disminucion de la Presion Intracraneal.

---Siempre ha existido controversia en el uso de Dexametasona---

Nota: Habra que hacer una TAC de Craneo para valorar Hemorragias e Interconsulta a servicio de Neuro-cirugía para drenar o no hematoma.

 

[Juan Manuel]

en los TCE está contraindicado el Ringer lactato.

¿Porqué?

 

[Belladonna]

¿Porqué?

Empeora el edema cerebral, lo mismo que el suero glucosado, por eso en todos los paciente con TCE, Ictus, ... se utiliza suero fisiológico, a excepción de que exista una hipoglucemia, que habria que usar glucosado, al principio, hasta normalizar cifras de glucemia.

 

[vicente roca]

- Tiopental sódico (vial 0,5g; 1g): 2,5 mg/kg (en la HTIC) a 4 mg/kg (en el status epiléptico) iv.

Si, pero ojo, como fármaco de 5º escalón, tras diacepam (1º), fenitoina-valproato-fenobarbital (2), midazolam (3) y propofol (4º)...en extrahospitalaria no disponemos de este y no llegamos a estos niveles (ya llevaría aproximadamente 45 minutos de asistencia...).

 

[Ldoc_OGG]

Si, pero ojo, como fármaco de 5º escalón

Veo que no os ha gustado la idea de poner al día la chuleta de secuencia Rápida de Sedación de los pacientes en general

El orden de mi lista fue aleatorio, pero estoy de acuerdo contigo en que antes de usar tiopental lo normal es que hayamos usado, y por orden: 1º DIAZEPAM/MIDAZOLAM, 2º DIFENILHIDANTOÍNA/VALPROATO SÓDICO, 3º PROPOFOL/FENOBARBITAL .

En cuanto a la HTIC en el TCE severo también estoy de acuerdo: anti-trendelemburg, sedación+IET, hiperventilación (estudios contradictorios), evitar administración excesiva de sueros (objetivo de TAS >110mmHg o TAM >90 mmHg), evitar sueros glucosados (salvo hipoglucemia), evitar movimientos o técnicas bruscas (riesgo de aumentar la PI), manitol (que en algunos manuales no se recomienda de forma extrahospitalaria), dexametasona (eficaz cuando la causa es el edema vasogénico, no si es citotóxico), valorar inducir el coma (sólo en UCI), valorar cirugía (traslado a hospital con neurocirugía).

 

[Belladonna]

Veo que no os ha gustado la idea de poner al día la chuleta de secuencia Rápida de Sedación de los pacientes en general

La chuleta me parece estupenda, pero el problema es que en las unidades de extrahospitalaria no disponemos de algunos de esos medicamentos, por lo que nos arreglamos con los que tenemos, además creo que tampoco seria demasiado práctico llevar tanta medicación.
Saludos.

 

[kickfree]

añado pdf:

 

[Dr. Skawman]

intubación orotraqueal, con Midazolam ( Dormicum) 0,15 mg/kg, y suxametonio en bolos de 1-2 mg/kg o Bromuro de vecuronio en bolos de 0,02-0,03 mg/kg.

mmm... Mida... "no guta..."

Coincido plenamente con belladona, excepto que soy mas partidario en la indución para la IOT del etomidato en este caso, (0.3mg/k)

Etomidato... bien... si si...

Estaré anticuado pero el Anectine crei que estaba desechado en sospecha de HIC;

no está 100% comprobado en TCE

Lo q yo entiendo segun la bibliografia que e revisado que el uso de succinilcolina aumenta la pic dado que puede provocar fasciculaciones, pero para evitar esto utilizan una preanestesia con rocuronio a dosis no paralizante una decima parte, pero lo que no se es si esto realmente se hace en la calle.

Bien, sí se hace en servicios donde se tiene... Aumenta el costo...

¿porqué?

Pues todo bien... con algunas excepciones. Aunque no se ha demostrado que la succinilcolina eleve la PIC en pacientes con TCE, sí se ha demostrado este incremento en neurocirugia programada por tumores intracraneales. Si bien generalmente empleamos lo que traemos en la mano en nuestra unidad, lo mejor en este caso, según mi criterio y experiencia, sería una secuencia rápida con precurarización e inductor cardioestable:

Vecuronio (10% de la dosis) + Etomidato + Succinilcolina. Obiamente la precurarización eleva el costo, pero supone beneficios sobre la acción de la Succi y la PIC.

El etomidato es cardioestable, por lo que evita hipotensiones severas en contraste con el midazolam, en este tipo de pacientes.

Les dejo unos artículitos al respecto.