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Dispositivos supraglóticos en el manejo de la vía aérea

Tema en 'Manejo avanzado de la vía aérea' comenzado por Belladonna, 28 Sep 2015.

  1. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    » Todo sobre máscara laríngea

    Hace unos pocos días Gerardo escribía sobre intubación prehospitalaria y el mensaje actual es claro: la intubación endotraqueal por proveedores no médicos se asocia a una alta probabilidad de falla (15%), comparados con la intubación por médicos (< 1% de falla). La verdad es que la mayoría de esos estudios se han realizado con médicos especialistas, por lo que creo que esa conclusión también es válida para médicos generales sin experiencia en intubación.

    Cuando al intubación era la única opción resultaba complejo cuestionarla, pero todos estos estudios han surgido porque hoy contamos con otra opción: los dispositivos supraglóticos. En el paro cardiorrespiratorio son iguales o mejores que la intubación, según las recomendaciones 2010. Otra utilidad es como un “plan B o C” al preparar una intubación en secuencia rápida, independientemente de que seamos considerados expertos en la maniobra o no. También debemos considerarla como una opción de emergencia si no podemos ventilar con la máscara facial

    Dentro de los dispositivos supraglóticos, el más conocido es la máscara laríngea (ML). Vamos a resumir algunos aspectos importantes de su utilización.

    Generalidades
    La ML “clásica” es reutilizable y está hecha de silicona. La versión desechable (“Unique”) está fabricada en policloruro de vinilo (PVC). Ambas son libres de látex y están disponibles en 6 tamaños. Básicamente se trata de una máscara elíptica adosada a un tubo. La máscara tiene un manguito inflable conectado a un balón a través del cual se infla y monitoriza la presión del manguito. La porción proximal del tubo tiene un conector universal de 15 mm. Tiene dos barras en la salida del tubo para evitar la que epiglotis obstruya el lumen.

    Originalmente se utilizó en vez de la máscara facial para pacientes anestesiados y ventilando espontáneamente, pero su uso se ha expandido a las emergencias. Se puede utilizar para ventilación a presión positiva si el sello es adecuado. Para evaluar el sello se puede aumentar la presión positiva en el dispositivo hasta escuchar la fuga de aire en la boca o auscultando lateral al cartílago tiroides. En la práctica, si no hay fuga audible durante la ventilación a presión positiva (y se comprueba la ventilación mediante inspección, auscultación, saturometría y/o capnografía) la máscara está funcionando bien.

    Antes de insertarla el fabricante recomienda desinflar el manguito hasta que el borde quede delgado y sin arrugas, con la punta doblada hacia el lado convexo del manguito. Esto permite que la ML se deslice posterior a la epiglotis sin ocluir la glotis. La superficie faríngea (convexa) se debe lubricar generosamente, aunque personalmente creo que muchas veces la boca se encuentra suficientemente lubricada para insertarla sin problemas.

    El mango se sostiene entre los dedos índice y pulgar, con la punta del índice en la unión entre el manguito y el tubo. Se debe posicionar al paciente en posición de olfateo. La mano no dominante debe posicionarse bajo el occipucio (extendiendo la cabeza), mientras la mano dominante inserta la ML en la boca. La ML se desliza como un bolo de comida que se está tragando, llegando hasta el esófago proximal; se avanza hasta sentir una resistencia. El manguito no se debería inflar hasta más de 60 cmH2O, sobretodo monitorizando la presión si se utiliza óxido nitroso (durante la anestesia). En la práctica, basta con seguir las instrucciones de inflado máximo que recomienda el fabricante para cada máscara (impreso en ella misma).

    Si no se utiliza bloqueador neuromuscular se debe tener cuidado con los movimientos del paciente que puedan desplazar la ML. También debemos tener en cuenta que la presión en el cartílago cricoides (maniobra de Sellick) dificulta el posicionamiento correcto de la ML y no debe realizarse mientras se instala el dispositivo.

    Algunas causas de posicionamientos incorrecto de la ML son:
    Empuje caudal de la lengua o epiglotis.
    Crecimiento de amígdalas linguales (puede ser necesario lateralizar la máscara para pasar esa obstrucción).
    Máscara muy pequeña (obstrucción de la vía aérea por la porción proximal del manguito si éste está muy profundo).
    Máscara doblada sobre si misma (si se insertó con fuerza excesiva).
    Giro de la máscara (especialmente si es muy grande).
    Los factores que influyen en la falla al instalar la ML son:

    Operados con poca experiencia.
    Técnica inapropiada.
    Paciente muy despierto (al estimular la contracción de la musculatura faríngea y dificultar la inserción de la máscara; además si el paciente está muy despierto se puede gatillar un espasmo laríngeo, frente a lo cual la ML no permite ventilar al paciente y hay que realizar otras maniobras).
    Ventajas de la máscara laríngea

    Los meta-análisis han mostrado que la ML produce menos cambios hemodinámicos y en la presión intraocular que la intubación. La ML además se instala más rápidamente que la intubación, sin requerir de bloqueo neuromuscular ni laringoscopio.

    Al compararla con la ventilación con máscara es más fácil de aprender, asegura mejor la vía aérea, libera las manos para poder realizar otra función. Algunos reportes mencionan su instalación como maniobra de rescate en pacientes en decúbito prono. También es útil en pacientes obesos o embarazadas.

    Complicaciones
    La aspiración de contenido gástrico es la complicación más seria de la ML. Se estima que su frecuencia es 0,02%, pero es difícil de estimar porque los reportes de aspiración son muy raros. Esa frecuencia es similar a la reportada en pacientes anestesiados en general (0,01-0,06%). El riesgo de regurgitación gástrica aumenta con una posición incorrecta de la máscara o presión inspiratoria excesiva. Sin embargo, la posible regurgitación de contenido gástrico no debe impedir su uso en pacientes en quienes la ventilación con máscara y/o la intubación han fallado.

    Se han reportado compresiones nerviosas en algunos casos, pero no se han reportado otras complicaciones serias.

    Conclusiones finales
    Los dispositivos supraglóticos son una excelente opción para el manejo de la vía aérea.
    La máscara laríngea se debe instalar teniendo cuidado de seleccionar el tamaño adecuado, que el paciente no esté reactivo, que la presión de inflado sea adecuada y la técnica de inserción sea adecuada.
    La máscara laríngea tiene pocas complicaciones.

    Fuente
    Anesth Analg. 2012 Feb;114(2):349-68.
    Evolution of the extraglottic airway: a review of its history, applications, and practical tips for success. - PubMed - NCBI
     

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