Este sitio usa cookies, propias y de terceros.
Si se continúa con nosotros entendemos que se acepta el uso de cookies.

Fibrilación auricular rápida: ¿frenar antes de cardiovertir?

Tema en 'Fármacos de emergencias' comenzado por jenar, 5 Abr 2008.

  1. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Hola amigos:

    La frecuencia de pacientes con episodios de Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular rápida (F.A.R.) es bastante elevada en nuestros servicios de urgencias.

    En muchas ocasiones, el objetivo es revertir la arritmia en urgencias y excepto en caso de evidente necesidad, optamos por la cardioversión farmacológica.

    La pregunta que os formulo es la siguiente:

    Ante una cardioversión farmacológica de un episodio de FAR de reciente comienzo, con buena tolerancia hemodinámica y tratándose de un paciente sin sospecha de cardiopatía estructural, ¿es necesario utilizar inicialmente fármacos antiarrítmicos para "frenar" la frecuencia ventricular para posteriormente usar otros que realmente "cardioviertan" la arritmia o, por el contrario, independientemente de la F.C. usais fármacos que pueden revertir sin optar previamente por frenar?...(ejemplo: El tandem Diltiazem + Flecainida).

    ¿Pensais que los riesgos de asociar dos antiarrítmicos de este tipo son superiores al hipotético riesgo de intentar la "versión" directamente desde FC elevadas?.

    Ansioso espero vuestras respuestas. :lol:

    Un saludo.
     
    Etiquetas:
  2. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Los protocolos en la zona en la que trabajo recomiendan, en pacientes sanos, sin patologia de base, Flecainida, via oral o i.v., o bien Propafenona.

    Por el riesgo de transformar una FA en un Flutter, con el uso de la Flecainida, se recomienda dar primero un Betabloqueante.

    Yo tengo experiencia con Flecainida, y va muy bien via oral, y con los Betabloqueantes.

    No he manejado nunca Propafenona, ni he asociado Diltiazem con Flecainida.

    Las únicas asociaciones que se recomiendan son:

    - Betabloqueantes+Digoxina.
    - Calcioantagonistas+Digoxina.
     
  3. maria luisa A. M.

    maria luisa A. M. e-mergencista experimentado

     
  4. maria luisa A. M.

    maria luisa A. M. e-mergencista experimentado

    [habia repetido , así q borro
     
  5. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

    Bueno, aunque sea salirse del tema propuesto por Jenar, hago un inciso con respecto al Flutter.

    -Flutter auricular de menos de 48 horas de evolucion:
    Cardioversión sincronizada y anticoagulación.

    - Flutter auricular de más de 48 horas de evolución:
    Control de frecuencia con Betabloqueantes, Calcioantagonistas o Digoxina.

    Ingreso en cardiologia o derivación a consultas externas según el estado del paciente.
     
  6. estraviz

    estraviz e-mergencista experimentado

    En mi experiencia, la amiodarona, por su efecto cronotrópico negativo, sirve tanto para frenar como para cardiovertir.
    Siempre y cuando el paciente no esté inestable, donde la primera elección es la cardioversión farmacológica
     
  7. vicente roca

    vicente roca e-mergencista experimentado

    Solo añadir que con muy buena respuesta a baja carga (50 J)
     
  8. vicente roca

    vicente roca e-mergencista experimentado

    Ojo que la amiodarona realiza cardioversion farmalógica, ojo en fibrilaciones auriculares crónicas no anticoaguladas o de evolución subaguda, por el riesgo de fenómenos trombóticos.

    Un link con una revisión en forma de tablas que no está mal
    http://www.elmedicointeractivo.com/img/FIGS Y CUA AULA 899.pdf
     
  9. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo

  10. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Pues no tengo mucha experiencia en este caso pero revisando la Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular (ACC/AHA/ESC)encontré esto:

    Luego entonces, concluyo que la recomendación es FRENAR antes de CARDIOVERTIR, siempre y cuando no exista deterioro hemodinámico severo (I.C, Hipotensión, o ángor). Entiendo que esta conducta permitirá el adecuado control antitrimbótico previo a la cardioversión eléctrica o farmacológica, además de establecer un diagnóstico completo, como puede ser, la identificación de enfermedad estructural.

    ¿entendí bien?

    PS: la guía se puede descargar aqui
     
  11. Belladonna

    Belladonna Super Moderator Miembro del Equipo


    Exacto.
     
  12. vicente roca

    vicente roca e-mergencista experimentado

    Perfectamente. La realidad es que la fibrilación auricular es uno de los pocos temas de la cardiología en la que los algoritmos aún son "algo" polémicos (por supuesto, el maestro Jenar lo sabe y saca el tema para que nos tiremos bibliografía los unos a los otros;) ). Se está consensuando con arreglo al tipo de fibrilación auricular:
    crónica (ACXFA) con estrategia de anticoagulación y control de la frecuencia...
    aguda (<48 de evolución): con indicación de cardioversión, eléctrica o farmacológica.
    recurrente: diversas estrategias. No hay un sólo algoritmo.


    A todo esto se añade que un antiarritmico de "propositos generales" ampliamente utilizado en Europa, como es la amiodarona, realiza una cardioversión farmacológica, pudiendo incrementar el riesgo de enfermedad tromboembólica....
     
  13. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Correcto, en la mayoría de los protocolos que manejamos actualmente vienen como primera opción estos dos fármcos (en el caso de pacientes con el perfil que mencioné en el post inicial) y es lo que utilizamos habitualmente (en general, Flecainida por vía oral con una alta eficacia).

    La duda es: a un paciente con este perfil, que llega con una F.C. (ventricular) en torno a 140 - 150, y en el que hemos tomado la decisión de cardiovertir farmacológicamente, ¿le administramos directamente la flecainida o usamos antes un primer fármaco para "frenar" la F.C.?.

    Un saludo.
     
  14. jenar

    jenar Super Moderator Miembro del Equipo

    Probablemente estemos ante situaciones algo diferentes:

    En el caso de F.A. de duración indeterminada o persistente, la estrategia suele incluir control de la frecuencia cardiaca (siempre), anticoagulación y cardioversión programada (generalmente eléctrica) tras un cierto periodo de anticoagulación (en caso de que se opte por intentar mantener al paciente en R.S.).

    En el mismo caso anterior, pero con graves repercusiones hemodinámicas, la cardioversión eléctrica inmediata está indicada y el riesgo de accidente tromboembólico habrá que asumirlo en caso de que el paciente no estuviera correctamente anticoagulado (o eso, o se nos puede morir).

    Pero el caso que yo planteo es el de una persona, pongamos un ejemplo, joven, que por algunas de las habituales causas :roll: , nota presencia de palpitaciones y taquicardia de algunas horas de evolución, sin otra sintomatología que lo acompañe (ni dolor torácico, ni disnea, etc...), estabilísimo hemodinámicamente y de cuya anamnesis no se desprende ninguna sospecha de patología cardiaca previa ni actual y en cuyo ECG no se aprecian bloqueos ni signos de isquemia, etc.. y cuya RX de tórax no muestra cardiomegalia, ni signos de I.C. etc... y presenta un ECG compatible con una F.A con respuesta ventricular en torno a 150...

    Tras tomar la decisión de cardiovertir y decidirnos a hacerlo farmacológicamente (la eléctrica es superior en eficacia pero como comenta la AHA, el uso de nuevos fármacos y la necesidad de sedación del paciente la han hecho nuevamente popular), pregunto ¿necesito controlar la frecuencia ventricular mediante un fármaco "x" antes de administrar el fármaco "Y" para cardiovertir o no es necesario y puedo dar directamente el fármaco "Y" a esas frecuencias?. Esa es la duda.

    Un saludo y gracias por la paciencia.
     
  15. vicente roca

    vicente roca e-mergencista experimentado

    Jenar, ciñendome al caso que presentas:
    -le digo que vuelva al día siguiente o antes si experimenta deterioro. ¿porqué? Existe la probabilidad de que sea paroxística y desaparezca sola....
    -Si al día siguiente (< 48 h) persiste, para mi, en nuestro medio europeo, es claro candidato a cardioversión eléctrica.
    -De preferir la farmacológica, o rechazo del paciente a la cardioversión, sedación, etc, en paciente joven, sin cardiopatía estructura (que se sepa), con respuesta ventricular media-alta pero bien tolerada, no creo necesario frenar la FC y optaría directamente por el antiarrítmico.
     
  16. maria luisa A. M.

    maria luisa A. M. e-mergencista experimentado

    Perdonarme si me voy de tema , pero es que ya no se si me estoy liando o no , el caso que presenta Jenar (<48h) sería cardioversión eléctrica , y si no quiere pues la farmacológica , no es así?

    - pero con Flecainida? ( pero habría riesgo de pasar a Flutter A ? , habría que dar primero un B-bloqueante? )
    - no hay que anticoagular . verdad? ( por qué en flutter < de 48 h si ?)

    Creo que me estoy liando de verdad .......:shock:
     
  17. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Pues por lo que he leido, esto va en relación a la urgencia de conversión del ritmo y de la experiencia del médico... Vaya, que hay norma ni concenso.

    Las guías AHA/ACC/ECC proponen anticoagular a todo paciente. Aquel paciente (como el de Jenar) que no ocupe anticoagulación de largo plazo, deberá ser beneficiado con anticoagulación de corto plazo.

    Por favor, si estoy mal, me avisan...
     
  18. vicente roca

    vicente roca e-mergencista experimentado

  19. vicente roca

    vicente roca e-mergencista experimentado

    Algoritmo diagnóstico incluido en el link anterior: según el cual el paciente de Jenar es candidato a la cardioversión farmacológica con flecainida o propafenona.
     

    Archivos adjuntos:

  20. Dr. Skawman

    Dr. Skawman rcp-mexico.com Miembro del Equipo

    Bueno, la figura 1 en la página 247 (5 del documento) aclara la duda en cuanto al tipo de cardioversión...

    ¿Existen recomendaciones SEMES/SEC posteriores a las puestas por V.R. (son del 2002)?
     

Comparte esta página

Cargando...