Fibrilación auricular rápida: ¿frenar antes de cardiovertir?

[jenar]

Hola amigos:

La frecuencia de pacientes con episodios de Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular rápida (F.A.R.) es bastante elevada en nuestros servicios de urgencias.

En muchas ocasiones, el objetivo es revertir la arritmia en urgencias y excepto en caso de evidente necesidad, optamos por la cardioversión farmacológica.

La pregunta que os formulo es la siguiente:

Ante una cardioversión farmacológica de un episodio de FAR de reciente comienzo, con buena tolerancia hemodinámica y tratándose de un paciente sin sospecha de cardiopatía estructural, ¿es necesario utilizar inicialmente fármacos antiarrítmicos para "frenar" la frecuencia ventricular para posteriormente usar otros que realmente "cardioviertan" la arritmia o, por el contrario, independientemente de la F.C. usais fármacos que pueden revertir sin optar previamente por frenar?...(ejemplo: El tandem Diltiazem + Flecainida).

¿Pensais que los riesgos de asociar dos antiarrítmicos de este tipo son superiores al hipotético riesgo de intentar la "versión" directamente desde FC elevadas?.

Ansioso espero vuestras respuestas.

Un saludo.

 

[Belladonna]

Los protocolos en la zona en la que trabajo recomiendan, en pacientes sanos, sin patologia de base, Flecainida, via oral o i.v., o bien Propafenona.

Por el riesgo de transformar una FA en un Flutter, con el uso de la Flecainida, se recomienda dar primero un Betabloqueante.

Yo tengo experiencia con Flecainida, y va muy bien via oral, y con los Betabloqueantes.

No he manejado nunca Propafenona, ni he asociado Diltiazem con Flecainida.

Las únicas asociaciones que se recomiendan son:

- Betabloqueantes+Digoxina.
- Calcioantagonistas+Digoxina.

 

[maria luisa A. M.]

Por el riesgo de transformar una FA en un Flutter, con el uso de la Flecainida, se recomienda dar primero un Betabloqueante.





No se si viene a cuento o sería mejor abrir una nueva discusión al respecto , pero cito a Bella en esta frase porque ello me ha hecho recordar una duda que no termino de aclarar :

- diferencias en la actuación ante un Flutter A. frente a una Fibrilación A. .

No hace mucho tuve un paciente de unos 48 años en tto con amiodarona por Fibrilacion auricular , acudió a urgencias por no sentirse muy bien , hicimos ecg y era claramente un flutter lo que presentaba , he visto pocos , mejor dicho era el segundo que veia .

Un saludo .

 

[maria luisa A. M.]

[habia repetido , así q borro

 

[Belladonna]

Bueno, aunque sea salirse del tema propuesto por Jenar, hago un inciso con respecto al Flutter.

-Flutter auricular de menos de 48 horas de evolucion:
Cardioversión sincronizada y anticoagulación.

- Flutter auricular de más de 48 horas de evolución:
Control de frecuencia con Betabloqueantes, Calcioantagonistas o Digoxina.

Ingreso en cardiologia o derivación a consultas externas según el estado del paciente.

 

[estraviz]

En mi experiencia, la amiodarona, por su efecto cronotrópico negativo, sirve tanto para frenar como para cardiovertir.
Siempre y cuando el paciente no esté inestable, donde la primera elección es la cardioversión farmacológica

 

[vicente roca]

-Flutter auricular de menos de 48 horas de evolucion:
Cardioversión sincronizada ...

Solo añadir que con muy buena respuesta a baja carga (50 J)

 

[vicente roca]

En mi experiencia, la amiodarona, por su efecto cronotrópico negativo, sirve tanto para frenar como para cardiovertir.
Siempre y cuando el paciente no esté inestable, donde la primera elección es la cardioversión farmacológica

Ojo que la amiodarona realiza cardioversion farmalógica, ojo en fibrilaciones auriculares crónicas no anticoaguladas o de evolución subaguda, por el riesgo de fenómenos trombóticos.

Un link con una revisión en forma de tablas que no está mal
http://www.elmedicointeractivo.com/img/FIGS Y CUA AULA 899.pdf

 

[Belladonna]

En mi experiencia, la amiodarona, por su efecto cronotrópico negativo, sirve tanto para frenar como para cardiovertir.

La cardioversión farmacológica no está indicada en FA crónica.

Sobre el uso de la Amiodarona, hay varios post:

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=13952&highlight=amiodarona

http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=21884&highlight=amiodarona

http://external.doyma.es/pdf/25/25v59n12a13096583pdf001.pdf

 

[Dr. Skawman]

Pues no tengo mucha experiencia en este caso pero revisando la Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular (ACC/AHA/ESC)encontré esto:

...El manejo de los pacientes con FA tiene tres objetivos que no son mutuamente excluyentes: ​

• el control de la frecuencia cardiaca, ​
• la prevención de tromboembolias y ​
• la corrección de las alteraciones del ritmo cardiaco...​

...En la estrategia de control de la frecuencia cardiaca, la frecuencia ventricular se controla sin compromiso de restaurar o mantener el ritmo sinusal. La estrategia de control del ritmo cardiaco pretende restaurar y/o mantener el ritmo sinusal, sin desatender el control de la frecuencia...
...Independientemente de la estrategia inicialmente escogida, se prestará atención al tratamiento antitrombótico para la prevención de tromboembolias...​

1.- Control de la frecuencia cardiaca frente a control del ritmo​

Para los pacientes con FA sintomática de varias semanas de duración, el tratamiento inicial incluirá la anticoagulación y el control de la frecuencia cardiaca, mientras que el objetivo a largo plazo es la restauración del ritmo sinusal. Cuando se considera la cardioversión y la duración de la FA se desconoce o es > 48h, los pacientes que no requieren anticoagulación a largo plazo se podrían beneficiar de este tratamiento a corto plazo. Si el control de la frecuencia no alivia los síntomas, la restauración del ritmo sinusal se convierte en un claro objetivo a largo plazo. La cardioversión inmediata podría ser necesaria cuando la FA cause hipotensión o empeore la IC. ...En algunas circunstancias, cuando la fisiopatología inicial de la FA es reversible, como es el caso de la tirotoxicosis o tras la cirugía cardiaca, el tratamiento a largo plazo puede ser innecesario.

2.- Cardioversión de la fibrilación auricular

La cardioversión para restaurar el ritmo sinusal se puede realizar de forma electiva en pacientes con FA persistente. La necesidad de cardioversión puede ser inmediata cuando la arritmia es el principal factor causal de IC aguda, en presencia de hipotensión o empeoramiento de la angina de pecho en pacientes con cardiopatía isquémica. No obstante, la cardioversión presenta riesgo de tromboembolias si no se inicia profilaxis anticoagulante antes del procedimiento y este riesgo es mayor cuando la arritmia tiene una evolución de más de 48 h.​

La reversión a ritmo sinusal se puede obtener mediante fármacos o mediante choques eléctricos. La cardioversión farmacológica era el método más utilizado antes de que la cardioversión eléctrica directa se convirtiera en el procedimiento estándar. El desarrollo de nuevos fármacos ha aumentado la popularidad de la cardioversión farmacológica, pero sus desventajas incluyen el riesgo de aparición de torsades de pointes y otras arritmias graves inducidas por los fármacos; además, la cardioversión farmacológica es menos efectiva que la eléctrica cuando se utilizan choques bifásicos. La desventaja de la cardioversión eléctrica es que requiere sedación profunda o anestesia, mientras que la farmacológica no. No hay evidencia de que el riesgo de tromboembolia o ACV presente diferencias entre ambas técnicas, por lo que las recomendaciones para la anticoagulación son similares en ambos casos, como se describe en el apartado I.C.2 «Prevención de tromboembolias».​

Luego entonces, concluyo que la recomendación es FRENAR antes de CARDIOVERTIR, siempre y cuando no exista deterioro hemodinámico severo (I.C, Hipotensión, o ángor). Entiendo que esta conducta permitirá el adecuado control antitrimbótico previo a la cardioversión eléctrica o farmacológica, además de establecer un diagnóstico completo, como puede ser, la identificación de enfermedad estructural.

¿entendí bien?

PS: la guía se puede descargar aqui

 

[Belladonna]

Luego entonces, concluyo que la recomendación es FRENAR antes de CARDIOVERTIR, siempre y cuando no exista deterioro hemodinámico severo (I.C, Hipotensión, o ángor). Entiendo que esta conducta permitirá el adecuado control antitrimbótico previo a la cardioversión eléctrica o farmacológica, además de establecer un diagnóstico completo, como puede ser, la identificación de enfermedad estructural.
¿entendí bien?

Exacto.

 

[vicente roca]

Luego entonces, concluyo que la recomendación es FRENAR antes de CARDIOVERTIR, siempre y cuando no exista deterioro hemodinámico severo (I.C, Hipotensión, o ángor). Entiendo que esta conducta permitirá el adecuado control antitrimbótico previo a la cardioversión eléctrica o farmacológica, además de establecer un diagnóstico completo, como puede ser, la identificación de enfermedad estructural.
¿entendí bien?

Perfectamente. La realidad es que la fibrilación auricular es uno de los pocos temas de la cardiología en la que los algoritmos aún son "algo" polémicos (por supuesto, el maestro Jenar lo sabe y saca el tema para que nos tiremos bibliografía los unos a los otros ). Se está consensuando con arreglo al tipo de fibrilación auricular:
crónica (ACXFA) con estrategia de anticoagulación y control de la frecuencia...
aguda (<48 de evolución): con indicación de cardioversión, eléctrica o farmacológica.
recurrente: diversas estrategias. No hay un sólo algoritmo.

Ojo que la amiodarona realiza cardioversion farmalógica, ojo en fibrilaciones auriculares crónicas no anticoaguladas o de evolución subaguda, por el riesgo de fenómenos trombóticos.

A todo esto se añade que un antiarritmico de "propositos generales" ampliamente utilizado en Europa, como es la amiodarona, realiza una cardioversión farmacológica, pudiendo incrementar el riesgo de enfermedad tromboembólica....

 

[jenar]

Los protocolos en la zona en la que trabajo recomiendan, en pacientes sanos, sin patologia de base, Flecainida, via oral o i.v., o bien Propafenona.

Correcto, en la mayoría de los protocolos que manejamos actualmente vienen como primera opción estos dos fármcos (en el caso de pacientes con el perfil que mencioné en el post inicial) y es lo que utilizamos habitualmente (en general, Flecainida por vía oral con una alta eficacia).

La duda es: a un paciente con este perfil, que llega con una F.C. (ventricular) en torno a 140 - 150, y en el que hemos tomado la decisión de cardiovertir farmacológicamente, ¿le administramos directamente la flecainida o usamos antes un primer fármaco para "frenar" la F.C.?.

Un saludo.

 

[jenar]

Luego entonces, concluyo que la recomendación es FRENAR antes de CARDIOVERTIR, siempre y cuando no exista deterioro hemodinámico severo (I.C, Hipotensión, o ángor). Entiendo que esta conducta permitirá el adecuado control antitrombótico previo a la cardioversión eléctrica o farmacológica, además de establecer un diagnóstico completo, como puede ser, la identificación de enfermedad estructural.

Probablemente estemos ante situaciones algo diferentes:

En el caso de F.A. de duración indeterminada o persistente, la estrategia suele incluir control de la frecuencia cardiaca (siempre), anticoagulación y cardioversión programada (generalmente eléctrica) tras un cierto periodo de anticoagulación (en caso de que se opte por intentar mantener al paciente en R.S.).

En el mismo caso anterior, pero con graves repercusiones hemodinámicas, la cardioversión eléctrica inmediata está indicada y el riesgo de accidente tromboembólico habrá que asumirlo en caso de que el paciente no estuviera correctamente anticoagulado (o eso, o se nos puede morir).

Pero el caso que yo planteo es el de una persona, pongamos un ejemplo, joven, que por algunas de las habituales causas , nota presencia de palpitaciones y taquicardia de algunas horas de evolución, sin otra sintomatología que lo acompañe (ni dolor torácico, ni disnea, etc...), estabilísimo hemodinámicamente y de cuya anamnesis no se desprende ninguna sospecha de patología cardiaca previa ni actual y en cuyo ECG no se aprecian bloqueos ni signos de isquemia, etc.. y cuya RX de tórax no muestra cardiomegalia, ni signos de I.C. etc... y presenta un ECG compatible con una F.A con respuesta ventricular en torno a 150...

Tras tomar la decisión de cardiovertir y decidirnos a hacerlo farmacológicamente (la eléctrica es superior en eficacia pero como comenta la AHA, el uso de nuevos fármacos y la necesidad de sedación del paciente la han hecho nuevamente popular), pregunto ¿necesito controlar la frecuencia ventricular mediante un fármaco "x" antes de administrar el fármaco "Y" para cardiovertir o no es necesario y puedo dar directamente el fármaco "Y" a esas frecuencias?. Esa es la duda.

Un saludo y gracias por la paciencia.

 

[vicente roca]

Jenar, ciñendome al caso que presentas:
-le digo que vuelva al día siguiente o antes si experimenta deterioro. ¿porqué? Existe la probabilidad de que sea paroxística y desaparezca sola....
-Si al día siguiente (< 48 h) persiste, para mi, en nuestro medio europeo, es claro candidato a cardioversión eléctrica.
-De preferir la farmacológica, o rechazo del paciente a la cardioversión, sedación, etc, en paciente joven, sin cardiopatía estructura (que se sepa), con respuesta ventricular media-alta pero bien tolerada, no creo necesario frenar la FC y optaría directamente por el antiarrítmico.

 

[maria luisa A. M.]

Perdonarme si me voy de tema , pero es que ya no se si me estoy liando o no , el caso que presenta Jenar (<48h) sería cardioversión eléctrica , y si no quiere pues la farmacológica , no es así?

- pero con Flecainida? ( pero habría riesgo de pasar a Flutter A ? , habría que dar primero un B-bloqueante? )
- no hay que anticoagular . verdad? ( por qué en flutter < de 48 h si ?)

Creo que me estoy liando de verdad .......

 

[Dr. Skawman]

...el caso que presenta Jenar (<48h) sería cardioversión eléctrica , y si no quiere pues la farmacológica , no es así?

Pues por lo que he leido, esto va en relación a la urgencia de conversión del ritmo y de la experiencia del médico... Vaya, que hay norma ni concenso.

- no hay que anticoagular . verdad? ( por qué en flutter < de 48 h si ?)

Las guías AHA/ACC/ECC proponen anticoagular a todo paciente. Aquel paciente (como el de Jenar) que no ocupe anticoagulación de largo plazo, deberá ser beneficiado con anticoagulación de corto plazo.

Por favor, si estoy mal, me avisan...

 

[vicente roca]

Una guia de consenso de la SEMES, sobre el manejo de la FA en urgencias

http://www.semes.org/revista/vol14_5/243-261.pdf

 

[vicente roca]

Algoritmo diagnóstico incluido en el link anterior: según el cual el paciente de Jenar es candidato a la cardioversión farmacológica con flecainida o propafenona.

 

[Dr. Skawman]

Bueno, la figura 1 en la página 247 (5 del documento) aclara la duda en cuanto al tipo de cardioversión...

¿Existen recomendaciones SEMES/SEC posteriores a las puestas por V.R. (son del 2002)?